05/11/2010 ENDOMETRIOSI. Scaricato da 1

Transcript

1 ENDOMETRIOSI Prof. Nicola Colacurci Presenza e proliferazione di tessuto endometriale (epitelio e stroma) in sedi ectopiche sensibile alle variazioni cicliche ormonali e quindi in grado di subire identiche modificazioni della mucosa uterina Scaricato da 1

2 ENDOMETRIOSI INTERNA O ADENOMIOSI ENDOMETRIOSI ESTERNA pelvica ovaie-tube-peritoneo-ligamenti setto retto-vaginale-portio extrapelvica sigma-colon-vescica-fegato-cicatrici I N INCIDENZA DATI DEL I.E.A. (INTERNATIONAL ENDOMETRIOSIS ASSOCIATION) 2004: 10-18% DELLE DONNE 30-40% DELLE PAZIENTI INFERTILI 5-12 MILIONI DI DONNE IN USA E CANADA DATI DEL G.I.S.E. PRESENZA DI ENDOMETRIOSI IN 3684 PAZIENTI SOTTOPOSTE A LAPAROSCOPIA/LAPAROTOMIA CON INDICAZIONE DI: 30% STERILITA 30% STERILITA 35% CISTI OVARICA 45% DOLORE PELVICO 12% FIBROMA UTERINO Scaricato da 2

3 SONDAGGI ENDOMETRIOSIS ASSOCIATION 38% 1 episodio dolore pelvico 66% prima dei 20 anni 58% ha creduto che i sintomi fossero normali e non correlabili all endometriosi 21% dei medici consultati non ha riconosciuto la malattia endometriosica ETIOPATOGENESI TMETASTATICA T. transtubarica linfatica ematogena iatrogena T. METAPLASTICA metaplasia epitelio celomatico T. EMBRIOGENETICA difetti sistema mulleriano T. IMMUNOLOGICA Scaricato da 3

4 ETIOPATOGENESI: TEORIA UNIFICATA Mestruazione retrograda Reflusso tubarico Impianto peritoneale Disseminazione peritoneale CONDIZIONI PERMITTENTI Alterazione del microambiente peritoneale Alterazione sistema immunitario cellulo-mediato Alterazioni dell endometrio ENDOMETRIOSI E IMMUNOLOGIA Abnorme risposta immune a livello peritoneale Anomala proliferazione del sistema immune cellulo-mediato con sintesi di fattori di crescita in collegamento con il sistema endocrino e paracrino Abnorme espressione di geni codificanti funzioni enzimatiche Alterata risposta dei macrofagi con liberazione di interleuchine Presenza di alti livelli di IgA e IgG nel tessuto endometriosico Notevole espressione di glicoproteine di membrana come caderine integrine selectine e immunoglobuline a livello di giunzione intercellulare Loro riduzione i temporanea durante il reflusso retrogado di cellule endometriali ed espressione di fattori angiogenici (TGFalfa, TGF-beta, TNF-alfa, EGF) Neovascolarizzazione peritoneale Impianto Scaricato da 4

5 ETIOPATOGENESI: CONDIZIONI PERMITTENTI ALTERAZIONE DEL MICROAMBIENTE PERITONEALE ETIOPATOGENESI: CONDIZIONI PERMITTENTI ALTERAZIONE SISTEMA IMMUNITARIO CELLULO-MEDIATO Sistema cellulo-mediato l Efficiente Deficiente Rimozione NK CTL PBM Macrofagi Proliferazione Invasione Scaricato da 5

6 ETIOPATOGENESI: CONDIZIONI PERMITTENTI ALTERAZIONE DELL ENDOMETRIO Microambiente peritoneale Endometrio eutopico Difetto primario localizzato nell endometrio Diffusione in cavità peritoneale di frammenti di endometrio capaci di impianto e crescita QUADRO CLINICO DOLORE Dismenorrea Dispareunia { Dolore pelvico cronico STERILITA Scaricato da 6

7 PATOGENESI DEL DOLORE Processi infiammatori cronici Desquamazione sanguinamento in cavità chiusa Attività metabolica lesioni sintesi beta-endorfine cell mononucl mediatori chimici (PGF 2 ) Peritonite chimica prostanoidi nel LP attività analgesica Fresh atypical active lesions Dolore funzionale Red atypical lesions DISMENORREA PATOGENESI DEL DOLORE Tessuto fibroso perilesionale Aderenze cicatrici pressione intratissutale Old typical stellate lesions Distensione corticale Stiramento/compressione terminazioni nervose viscerali Fibrosis and perit. contraction DOLORE ORGANICO DISPAREUNIA / DOLORE CRONICO Scaricato da 7

8 PATOGENESI DELL INFERTILITÀ Alterazione proteine endometriali Anomalie geniche Alterazione impianto Sindrome aderenziale Distruzione parenchima ovarico Fattore meccanico (III-IV) IV) Patologia ostruttiva tubarica Fattore genetico Estensione e localizzazione Funzione tubarica Equilibrio immunitario Fattore disfunzional e (I-II) II) Peristalsi cervico-fundica Trasporto spermatico Ambiente peritoneale Ovulaz. Qualità ovocitaria ENDOMETRIOSI E STERILITA : FORME LIEVI Alterazioni del fattore peritoneale alterazioni nella captazione ovocitaria anomalie della interazione tra fimbrie e cumulo ooforo alterazioni funzioni tubariche Interferenza con l impianto IgG - IgA - Linfociti nell endometrio (alterazioni recettivita endometriale) alfa e beta integrine sintesi di proteine ( Ligand for L-section ) che rivestono il trofoblasto verso la blastocisti Anomalie endocrine ed ovulatorie Insufficienza luteinica Luf sindrome anomalie della crescita follicolare anomalie della pulsatilita dell LH Scaricato da 8

9 SI E 05/11/2010 ENDOMETRIOSI E STERILITA : FORME MODERATE-GRAVI DISTORSIONE DELLA ANATOMIA PELVICA ED ALTERAZIONI DEI RAPPORTI ANATOMICI CON FORMAZIONE DI ADERENZE SEGNI CLINICI MASSA ANNESSIALE DURO ELASTICA POCO MOBILE O FISSA NODULARITA DEI FORNICI, UTEROSACRALE, SETTO RETTO-VAGINALE RVF FISSA Scaricato da 9

10 DIAGNOSI CLINICA: SOSPETTO DIAGNOSTICO ECO TRANSVAGINALE: SENSIBILITA 80% - SPECIFICITA 95% ECO TRANSRETTALE: IMPEGNO UTEROSACRALI: SENSIBILITA 84% - SPECIFICITA 95% IMPEGNO PARETE RETTALE: SENSIBILITA 53% - SPECIFICITA 82% MARKERS EMATOCHIMICI: CA-125 LAPAROSCOPIA: CONFERMA ISTOLOGICA-STADIAZIONE RMN: MALATTIA INFILTRANTE*-SETTI-LEGAMENTI CLINICA DOLORE PELVICO CRONICO 32% ALGIE PELVICHE INTERMESTRUALI 30% DISMENORREA SECONDARIA 80% DISPAREUNIA PROFONDA ALGIE LOMBOSACRALI SINTOMI DA COINVOLIGIMENTO D ORGANO DIGERENTE: TENESMO-RETTORRAGIE URINARIO: CISTALGIA, CISTITI, UROLITIASI Scaricato da 10

11 F. 05/11/2010 ECOGRAFIA L USO DELLA ECO TV E DI GRANDE AUSILIO NELLA DIAGNOSI DELLAE LESIONI OVARICHE (PER LE PIU PICCOLE) I LIMITI DELLA METODICA SONO LE LESIONI MINIME PERITONEALI I PICCOLI IMPIANTI LE ADERENZE LE LOCALIZZAZIONI SUI LIGAMENTI E/O SETTI LE FORME VISCERALI DIAGNOSI DIFFERENZIALE CISTI LUTEINICHE C.LUTEO EMORRAGICO CISTI SETTATE E/O CISTI SETTATE E/O GETTONI Scaricato da 11

12 Cisti classica cisti settate Scaricato da 12

13 Setti esili e contenuto iposonico con scattering False Papille gettone Scaricato da 13

14 T O L. 05/11/2010 LAPAROSCOPIA LA LAPAROSCOPIA RAPPRESENTA IL GOLD STANDARD PER LA DIAGNOSI, LOCALIZZAZIONE, STADIAZIONE DELL ENDOMETRIOSI THE ROYAL GOLLEGE OF OBSTETRICS AND GYNAECOLOGY - JUL CLASSICHE: ENDOMETRIOSI LESIONI MACROSCOPICHE OVAIO(50%): CISTI CIOCCOLATO -ENDOMETRIOMI FIBROSI BIANCASTRA ESITI ADERENZIALI NODULI BLUASTRI DA RICERCARE (LESIONI ATIPICHE): DIFETTI PERITONEALI LESIONI VESCICOLARI VEGETAZIONI POLIPOIDI ROSSASTRE PETECCHIE PERITONEALI PAPULE CHIARE E/O ROSSE Scaricato da 14

15 CONFERMA LAPAROSCOPICA LAPAROSCOPIA Impianti peritoneali Aderenze peritoneali Scaricato da 15

16 L E S I O N I LESIONI PERITONEALI LAPAROSCOPIA Scaricato da 16

17 C H E 05/11/2010 Scaricato da 17

18 LESIONI UTEROSACRALI ENDOMETRIOSI INTESTINALE SEDE APPENDICOLARE Scaricato da 18

19 LOCALIZZAZIONE PELVICA ED ADDOMINALE DELL ENDOMETRIOSI CLASSIFICAZIONE DELL ENDOMETRIOSI Stage I Stage II Stadio III American Fertility Society Stadio IV Scaricato da 19

20 DIAGNOSI DIFFERENZIALE Cause ginecologiche Uterine annessiali Cause non ginecologiche Gastro-intestinali Ui Urinariei Scheletriche neurologiche DIAGNOSI DIFFERENZIALE Cause ginecologiche endometriosi Malattia infiammatoria pelvica Sindrome aderenziale Prolasso genitale Varicocele Radioterapia Fibromatosi uterina Sindrome di Allen- Master Policistosi ovarica Scaricato da 20

21 DIAGNOSI DIFFERENZIALE Cause non ginecologiche Apparato t digerente Appendicopatia Diverticolite Morbo di Chrohn Ernia Apparato urinario Cistite, cistopielite Calcolosi, ostruz. Ureterale Ptosi renale Sistema nervoso Lesioni radicolari Lesioni periferiche Apparato scheletrico Spondiloartrosi discopatia TERAPIA ENDOMETRIOSI MEDICA ATTUALE ANALOGHI PROGESTINICI PILLOLA EP DANAZOLO PROSPETTIVE INIBITORI AROMATASI SERM AGENTI IMMUNOMODULANTI AGENTI ANTI-INFIAMMATORI CHIRURGICA LAPAROSCOPIA LAPAROTOMIA COMBINATA Scaricato da 21

22 TECNICHE CHIRURGICHE Radicale Conservativa Laparoscopica Laparotomica Vaporizzazione laser Cauterizzazione bipolare Elettrocoagulazione monopolare Monopolare Escissione { Lama fredda Laser Rimozione della cisti endometriosica Ablazione degli impianti endometriosici peritoneali Adesiolisi Ripristino del quadro anatomico e d o m e t r REPERTO LAPAROSCOPICO s t i Scaricato da 22

23 MODALITA INTERVENTO enucleazione cauterizzazione capsula VISIONE LAPAROSCOPICA DELLA CISTI ENDOMETRIOSICA Rimozione della capsula della cisti Scaricato da 23

24 Scaricato da 24