Pre e post menopausa: un enigma da rivisitare

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Luciano Bosco
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1 Pre e post menopausa: un enigma da rivisitare

2 L estrogeno dipendenza è considerato elemento centrale del processo fisiopatologico dell endometriosi e della persistenza delle lesioni Evidenza della riduzione dei sintomi e della risposta delle lesioni endometriosiche con farmaci che riducono il «clima estrogenico» processo patologico «curato» dalla menopausa

Non chiaro come l endometriosi possa influenzare la menopausa Aumento volume liquido peritoneale che contiene fattori proinfiammatori attivati, fattori chemotattici, angiogenetici e proossidativi :

3 Non chiaro come l endometriosi possa influenzare la menopausa Aumento volume liquido peritoneale che contiene fattori proinfiammatori attivati, fattori chemotattici, angiogenetici e proossidativi : microambiente ostile alla funzionalità ovarica Shift vs patologia infiammatoria con risposta immune TH2 con produzione citochine tipiche di questo pattern Impianti endometriosici >> endometriomi: + alto potenziale di angiogenesi, invasione matrice extracellulare e alta capacità di rimodellare tessuti Pazienti con endometriosi peritoneale e assenza di coinvolgimento ovarico rappresenta un sottogruppo di pazienti a maggior rischio di menopausa precoce, non correlato alla chirurgia ovarica

4 Nelle pazienti operate per endometriomi unilaterali, l ovaio intatto compensa la ridotta funzione di quello affetto

3 ± 4,3 aa vs 51,2± 3,8 aa Se trattata per endometriomi bilaterali 42,1 ± 5,1 aa

5 Nelle donne sottoposte a chirurgia per endometriosi l età alla menopausa è significativamente più bassa di quella nella popolazione di riferimento 45.3 ± 4,3 aa vs 51,2± 3,8 aa Se trattata per endometriomi bilaterali 42,1 ± 5,1 aa POF se > 40 aa 2,5% (Busacca 2006) Anche nelle non operate più giovane età alla menopausa 45,1 aa

6 Ovariectomia impatto negativo sulla qualità di vita rispetto all utilizzo GnRH-a spt in score psicologici Ovariectomia vs isterectomia con conservazione ovaie, nel secondo vi è RR 6,1 di ricorrenza dei sintomi e 8,1 RR di reintervento

7 Prevalenza 2-5% 1000 paz in 20 aa, 37 casi (3.7%) 350 paz, 17 casi ( 4,8%) 801 paz, 2,2% (7,3 anni dalla menopausa) paz, 1074 casi ( 2,55 %) 9 casi otre 80 aa

8 72 pazienti operate (13aa) aa, menopausa 50 aa 14 (16.7%) anamnesi pos per endometriosi Media BMI 25, ( 26.4% >25) e 15,3% >30 Sintomi alla presentazione assenti nel 40% paz Indicazione alla chirurgia: cisti ovarica 43% iperplasia/k endometrio 20.8 % k ovaio 13,9% Se dolore sede endometriosi: ovaio 68.4%, peritoneo 21% Localizzazione soprattutto a livello ovarico, ma descritte varie sedi: peritoneo, leg uterosacrale, parametri, appendice, setto rettovaginale, retto

9 Tessuto adiposo e cute costituiscono la maggior fonte di estrogeni in postmenopausa Estradiolo stimola produzione di cicloox 2, aumento PgE2, aumento attività aromatasi, loop che favorisce produzione locale estrogeni IPERSTROGENISMO eso ( ev HRT) o endogeno

11 Non c è differenza significativa espressione recettori E, P, CD 10 responsività a estrogeni eso-endogeni, potenziale riattivazione.

17 Sintomi vasomotori, cefalea Riduzione massa ossea e rischio di fratture Atrofia urogenitale Riduzione libido, anche per riduzione testosterone paz ovariectomizzate Mal accettati soprattutto in pazienti giovani

Coorte di 12115 donne in post menopausa durante un periodo

18 Coorte di donne in post menopausa durante un periodo di 20 aa. 824 morirono per patologia CV, rischio maggiore nelle donne con menopausa precoce Metanalisi letteratura : rischio maggiore nelle donne con menopausa precoce iatrogena

19 2-5% endometriosi post menopausale Lesioni de novo o Progressione di malattia?

20 Molti case report di endometriosi postmenopausale descritti in letteratura si manifestano in pazienti con storia di endometriosi premenopausale 53aa postmp, pregressa liab per endo Massa retroperitoneale, compressione ureterale, no hrt 57 aa liab 35 aa endo, no hrt Inibitori aromatasi

22 21 paz operate aa ± ister con malattia residua : combinata sequenziale vs tibolone : 4 vs 1 dolore dopo 12 mesi

progestinico, metabolizzazione epatica nei metaboliti

23 TIBOLONE Tibolone metabolizzato a livello endometriale dalla delta 4 isomerasi/deidrogenasi in metabolita che è potente progestinico, metabolizzazione epatica nei metaboliti estrogenici 3alfa e 3beta OH tibolone ( + osso e - sintomi vasomotori )

24 172 paz, aa bilat, HRT seq contin vs no tp, differenze gruppo trattato solo se coinvolgimento peritoneale > 3 cm

26 Iperestrogenismo e trasformazione maligna endometriosi Estrogeno di produzione endogena F che si comporta a livello tessuto endometriale come estrogeno non bilanciato

27 0,9%

Non vi è evidenza in clinical trial che il progesterone riduca il rischio di recidiva o di trasformazione maligna, l aggiunta di

30 HRT Combinata Continuativa o tibolone se malattia residua o estesa e nelle pazienti obese ANCHE NELLE ISTERECTOMIZZATE E da preferire la minima dose efficace (stessi principi alla base della add back therapy) «estrogen threshold hypothesis» Barbieri Non vi è evidenza in clinical trial che il progesterone riduca il rischio di recidiva o di trasformazione maligna, l aggiunta di progesterone all HRT aumenta rischio d k mammella rispetto ad estrogeno da solo Da valutare nella decisione il rischio individuale di k mammella

31 95 donne LIAB per endometriosi e successivamente HRT. 70 immediatamente, 7% recidiva sintomi 35 dopo 6 settimane 20% recidiva sintomi 57 mesi follow up

32 Follow up HRT Follow up regolare necessario per valutare effetti su sintomatologia climaterica e modificare i regimi di HRT Se recidiva sintomatologia da ascrivere ad endometriosi la HRT va sospesa e va investigato il dolore Endometriosi postmenopausale va trattata chirurgicamente o farmacologicamente, gli inibitori delle aromatasi rappresentano opzione terapeutica

33 Letrozolo Exemestan Anastrozolo

35 grazie

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