PARLIAMO ANCORA DI VACCINI

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1 PARLIAMO ANCORA DI VACCINI IL VACCINO PER LA VARICELLA: IL PARERE DELL IGIENISTA Torino 25 novembre 2006 Carla M. Zotti. Dipartimento di Sanità Pubblica. Università di Torino

2 Il vaccino Virus vivo attenuato dal ceppo Oka in cellule umane diploidi Sviluppato dal 1974 Elevatissimi livelli di sieroconversione Pochi effetti collaterali Efficacia sperimentale del 93% Estensivamente utilizzato in Giappone, Corea, USA Efficacia sul campo in USA: 71%-86%

3 MODALITA DI SOMMINISTRAZIONE schedula: 1 dose < 12 anni somministrazione a mesi sottocute possibile nella stessa seduta di MRP (in sito diverso e con siringa diversa) se la somministrazione non è contemporanea, interporre almeno 6 settimane

4 MODALITA DI SOMMINISTRAZIONE vaccinazione >12 anni e adulti recettivi (<10% della popolazione): 2 dosi a distanza di 4-8 settimane non necessari test sierologici per la selezione; è sufficiente il ricordo anamnestico (predittivita del ricordo anamnestico= 95-97%)

5 Il vaccino è efficace??

6 Efficacia Numerosi trials clinici controllati: -efficacia nel prevenire la malattia 70-90% -efficacia nel prevenire le forme medie e gravi > % (Pediatrics, 2000, 105 (1): N Engl J Med 2001; 344, 13: )

7 Efficacia Nelle comunità (child care centers): -efficacia nel prevenire la malattia: 86% -efficacia nel prevenire le forme gravi: 100% Nei bambini ad alto rischio - nei leucemici 90% sieroconversione - ottimi risultati in bambini con insufficienza renale (JAMA 1997 ; 278 : )

8 Efficacia Vaccinazione Post-esposizione In comunità, ospedale, famiglia Se usato entro 3 gg (max 5 gg) dall esposizione: 95% nel prevenire la malattia 100% nel prevenire forme moderate o gravi Vaccinazione nelle epidemie Efficace nel prevenire e controllare le epidemie (durata 3-6 mesi) in comunità scolastiche ed istituzioni, in ambiente sanitario e militare. (ACIP 1999)

9 Il vaccino può essere co-somministrato??

10 Somministrazione simultanea con altri vaccini la somministrazione simultanea di antivaricella con MPR o DTP, Hib, OPV, IPV, HepB NON modifica l efficacia del vaccino la somministrazione a < 30 gg da MPR diminuisce l efficacia dell antivaricella da DTP, Hib, OPV, IPV, HepB non modifica l efficacia ( MMWR 2001, 50 (47) : )

11 Il vaccino è sicuro??

12 EFFETTI INDESIDERATI LOCALI (~ 20%) : dolorabilità, rossore, tumefazione locale GENERALI: rash (3-4%) generalmente maculare, non vescicolare (generalmente 4-5 lesioni), febbre non attribuibile con certezza a vaccino (entro 40 giorni)

13 Reazioni avverse a breve termine (MMWR 1996, RR-11 dati relativi a Varivax) Trial clinici sui bambini: vaccinare i già immuni non aumenta reazioni avverse -reazione locale (bambini 20%, adulti 25-35%) -rash varicelliforme bambini 3-5% (2-5 lesioni) adulti 5,5% 1 dose 0,9% 2 dose febbre > 38,9 C bambini: 15% dei sogg. (dopo 1-42gg) febbre > 37,8 C adulti 10,2 % 1 dose 9,5% 2 dose

14 Reazioni avverse a breve medio termine 6574 segnalazioni su circa 10 milioni di dosi casi rash vescicolare (2% grave) 251 Herpes Zoster 158 sindromi immuno-mediate 371 sindromi neurologiche 30 casi di anafilassi (tutti sopravvissuti ) 285 (4%) eventi avversi gravi (2.9/ dosi) per lo più senza prova di correlazione

15 Il vaccino può essere trasmesso ai contatti??

16 TRASMISSIONE VIRUS VACCINALE AI CONTATTI infrequente (3 casi su 15 milioni di dosi con malattia lieve) possibile sieroconversione dei contatti suscettibili non documentata in assenza di rash nel vaccinato

17 Esposizione al vaccino antivaricella in gravidanza 1 trasmissione alla madre dal figlio vaccinato aborto volontario di feto non infetto (J Pediatr 1997) 87 donne vaccinate inavvertitamente nessun nato con infezione congenita (JAMA 2000) 58 donne vaccinate durante il 1 o 2 trimestre nessun caso di infezione congenita; tasso di malformazioni non diverso dal gruppo di controllo (Obstetr Gynecol 2001) CDC e Varivax Pregnancy Registry : 362 casi di vaccinazione nel periodo periconcezionale senza difetti compatibili con varicella congenita

18 Quanto dura la protezione da vaccino?

19 Durata della protezione del vaccino antivaricella > 10 anni dimostrata in USA > 20 anni dimostrata in Giappone però. Con coperture vaccinali basse e persistente circolazione del virus (quindi booster naturali) (Pediatrics, 2000, 105 (1): N Engl J Med 2001; 344, 13: )

20 Breakthrough Casi in vaccinati che presentano varicella dopo mesi o anni dalla vaccinazione. Circa 10-20% dei casi, con una perdita di immunità del 0.3-3% per anno. La doppia dose di vaccino può risolvere il problema? Si tratta di riattivazioni del ceppo vaccinale o di reinfezioni da virus naturale? A 20 anni dalla vaccinazione persiste immunità, senza aumento di breakthrough (CID 2002; JID 1998)

21 Quale strategia di vaccinazione? nuovi nati adolescenti adulti a rischio

22 Varicella: incidenza età-specifica incidenza/ < > 20 Classi di età

23 Sieroprevalenza ed età Sierologia positiva in età < 15 anni: Canada 89% Inghilterra 80% Francia 92% Scozia 79% Sierologia positiva -Italia (fonte ISS) 12 mesi 10% 2-4 anni 26% 5-9 anni 62% anni 82%

24 Prevalenza degli anticorpi anti-vzv in diverse classi di età della popolazione italiana % mesi 7-11 mesi >40 Classi di et Gabutti 2001

25 Percentuale di casi di varicella notificati in diverse classi di età ( ) (dati ISTAT) 80 % / / / /96 anni Gabutti 2001

26 Distribuzione per età dei casi di varicella in epoca pre-vaccinale CLASSI ETA' % n.casi annuali >24 5% % % % totale 100%

27 Scenario 3: vaccinazione al 2 anno con coperture 20% 30% 80% w=0, w=0,03 numero di nuovi casi anni dalla vaccinazione anni dalla vaccinazione Riduzione totale del 82% Riduzione totale del 59% CLASSI ETA' W=0,003 W=0,03 > totale

28 Scenario 5: vaccinazione al 2 anno con copertura 80% e al 12 anno con copertura 50% numero di nuovi casi w=0, w=0, anni dalla vaccinazione anni dalla vaccinazione Riduzione totale del 94% Riduzione totale del 69% CLASSI ETA' W=0,003 W=0,03 > totale

29 Scenario 6: vaccinazione al 12 anno con coperture 30% 50% 80% numero di nuovi casi w=0, w=0, anni dalla vaccinazione anni dalla vaccinazione Riduzione totale del 26% Riduzione totale del 20% CLASSI ETA' W=0,003 W=0,03 > totale

30 Piano Nazionale Vaccini 2005 VACCINAZIONE DI ADOLESCENTI SANI E SUSCETTIBILI Questo tipo di strategia non modifica in modo apprezzabile la circolazione dell agente etiologico, ma può contribuire a evitare l innalzamento dell età di malattia (quando si intraprenda la vaccinazione dei nuovi nati) e a ridurre frequenza e gravità delle complicanze da varicella (maggiori che in età pediatrica)

31 Piano Nazionale Vaccini 2005 VACCINAZIONE DEI SOGGETTI A RISCHIO (1) Persone suscettibili che vivono con persone immunodepresse (AIDS, neoplasie che possono alterare meccanismi immunitari, deficit immunitari,trattamento immunosoppressivo di lunga durata)

32 Piano Nazionale Vaccini 2005 VACCINAZIONE DEI SOGGETTI A RISCHIO (2) Persone senza precedenti di varicella con patologie ad elevato rischio: LLA in remissione, insufficienza renale cronica, trapiantati renali, soggetti HIV senza segni di immunodeficienza e con proporzione di CD4>=25%

33 Piano Nazionale Vaccini 2005 VACCINAZIONE DEI SOGGETTI A RISCHIO (3) Donne in età fertile senza precedenti di varicella andrebbero ricercate attivamente in parallelo alla ricerca effettuata nei confronti delle suscettibili per Rosolia; la vaccinazione va praticata procrastinando l inizio della gravidanza di tre mesi

34 Piano Nazionale Vaccini 2005 VACCINAZIONE DEI SOGGETTI A RISCHIO (4) Persone suscettibili che lavorano in ambiente sanitario, prioritariamente se a contatto con bambini e con immunodepressi. (5) Lavoratori suscettibili che operano (in ordine di priorità) in asili nido, scuole materne e comunità di prima infanzia; scuole primarie, scuole secondarie

35 PPPV 2006: strategia e implementazione Offerta gratuita per soggetti a rischio (1 o 2 dosi); Offerta gratuita ai suscettibili di età >=12 anni; in particolare offerta attiva gratuita a donne suscettibili, anche contemporaneamente alla campagna di eliminazione della rosolia congenita; A partire dalla fine della campagna del PNEMRc (dal 2007) offerta attiva gratuita di una dose nel corso del 12 anno di vita ai suscettibili. Disponibile in co-pagamento in tutte le altre situazioni.

36 La frequenza di herpes zoster potrebbe aumentare in assenza di booster naturali?

37 Herpes Zoster POST VACCINALE Raro, più frequente nei bambini, espressione clinica lieve, senza complicanze; rischio 4-5 volte < rispetto a zoster da virus selvaggio (2.6/ vs 18/100000) Esordio medio dopo gg, spesso concomitante con virus vaccinale e selvaggio

38 Andamento del GMT degli anticorpi anti-vzv in diverse classi di età della popolazione italiana mui/ml mesi 7-11 mesi > 40 Classi di età Gabutti 2001

39 Zoster: modelli matematici Incidenza di zoster e giorni di ricovero in popolazione con vaccinazione del 90% dei nuovi nati, con vaccini a differente efficacia ( %) Si assume che i vaccinati non abbiano zoster Brisson 2003.J Med Virol (Edmunds 2001; Brisson 2002)

40 ...zoster sta aumentando dove si vaccina? Le osservazioni USA sul periodo evidenziano un decremento di varicella da 2.63/1000 ap nel 1995 a 0.92/1000 ap nel 2002 (tassi aggiustati per età). L incidenza di Herpes zoster presenta un andamento stabile nelle diverse fasce di età, senza incremento (tassi aggiustati per età 4.05/1000 ap nel /1000 ap nel 2002) (Jumaan 2005)

41 Vaccino per zoster Preparato liofilizzato, vivo, attenuato del ceppo Oka/Merck, da ricostituire e somministrare per via sottocutanea Ogni dose contiene un minimo di PFU unità formanti placca ( plaque forming units PFU). La potenza minima è almeno 14 volte la potenza minima di VARIVAX - ~ 1350 PFU

42 Soggetti arruolati: (vaccinati , placebo ) Età media nei 2 gruppi: 69 aa Follow-up: Sett Apr 2004 Obiettivi: Efficacia e Sicurezza Vaccino Oka/Merck VZV vaccine zoster vaccine Potenza media 24,600 PFU

43 Efficacia HZ VEhz Tot: 51,3% VEhz <70aa: 63,9% VEhz >70aa: 37,6% Durata media HZ vacc. vs placebo: 21gg vs 24gg, p=0,03 Gravità HZ vacc. vs placebo: 141,2 vs 180,5, p=0,008

44 GRAZIE PER L ATTENZIONE