LE VACCINAZIONI PER LA VITA:

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1 Corso FAD Modulo 1 15 crediti ECM LE VACCINAZIONI PER LA VITA: accompagnare le vaccinazioni del bimbo

2 Il cittadino medio non può decidere da solo se vaccinarsi o no. (Fausto Francia) 1 CAPITOLO: PERCHÉ VACCINARE?

3 Indice argomenti: 1. La storia delle vaccinazioni 2. I principali vaccini per l infanzia: 2.1 Il vaccino esavalente: anti difterite, tetano, pertosse, epatite B, Haemophilus influenzae b, polio 2.2 Il vaccino MPR 2.3 I vaccini MPR e varicella 2.4 I vaccini anti Rotavirus, Pneumococco, Meningococco B

4 IL VACCINO MPR (Morbillo, Parotite, Rosolia)

5 2.3 il Vaccino MPR (Morbillo, Parotite, Rosolia) In Italia la strategia di prevenzione di morbillo, rosolia e parotite epidemica è basata sull uso di vaccini trivalenti e quadrivalenti (con varicella). La somministrazione, per via sottocutanea, è raccomandata in 2 dosi: la prima tra il 13 ed il 15 mese di età ed il richiamo, da effettuarsi ad almeno 4 settimane di distanza, tra i 5 ed i 6 anni di vita. Il piano nazionale prevede il recupero di tutti i soggetti suscettibili tra gli 11 e i 18 anni. L efficacia e la sicurezza dei vaccini combinati è ritenuta sovrapponibile, se non migliore, rispetto ai vaccini monovalenti. Una recente revisione sistematica pubblicata da Demicheli et al. nel 2012 stabilisce che una dose di MPR presenta un efficacia: del 95% nella prevenzione del morbillo tra il 69% e l 81% nella prevenzione della parotite, superiore (88%) in caso di somministrazione in due dosi rispetto ad una singola dose. Tutti gli studi confermano la non sussistenza di relazione con l autismo, l asma o la febbre da fieno, la leucemia, il diabete, il morbo di Crohn, le malattie demielinizzanti, i disturbi della marcia e le infezioni batteriche o virali.

6 Il Vaccino MPR (Morbillo, Parotite, Rosolia) L Italia e l Europa condividono la strategia dell OMS recepita con l approvazione del Piano Nazionale per l eliminazione del morbillo e della rosolia congenita (PNEMoRc) rilanciato nel 2011 con il PNEMoRc Offerta attiva e gratuita di 2 somministrazioni dell MPR al fine del raggiungimento e mantenimento di coperture vaccinali per 1 dose di MPR > 95% entro i 2 anni di età e nei bambini di 5-6 anni di età e negli adolescenti anni e riduzione della percentuale di donne in età fertile suscettibili alla rosolia a meno del 5%. Il Piano prevede inoltre la vaccinazione MPR per gli operatori sanitari ritenuta indispensabile sia per evitare danni all operatore stesso che per ridurre la possibile trasmissione di agenti infettivi ai pazienti. La vaccinazione deve essere somministrata in 2 dosi distanziate di almeno 4 settimane e può essere effettuata anche in caso di suscettibilità ad una soltanto delle 3 malattie prevenibili con il vaccino MPR.

7 Il morbillo Prima della diffusione della vaccinazione il morbillo causava, nel mondo, circa 2.6 milioni di decessi all anno. Oggi, nonostante la disponibilità di un vaccino sicuro ed efficace, il morbillo è ancora responsabile della morte di circa persone ogni anno, soprattutto bambini al di sotto dei 5 anni. In Italia il morbillo è in uno stadio di controllo limitato: si ha lo spostamento in avanti dell età di incidenza della malattia essendo le coperture vaccinali subottimali. In Italia come in altri paesi occidentali il morbillo non è più una malattia pediatrica, l età media dei casi è di 18 anni. Gli anticorpi contro il morbillo si sviluppano in circa il 95% dei bambini vaccinati a 13 mesi di età e nel 98% dei bambini vaccinati a 15 mesi di età. La protezione conferita da una singola dose è duratura nella maggior parte dei vaccinati. Con coperture vaccinali maggiori del si assiste alla scomparsa del morbillo nella popolazione. Il vaccino protegge anche dalla PESS.

8 Il morbillo Il morbillo è una delle malattie più contagiose e rimane una delle principali cause di morte nei bambini in tutto il mondo soprattutto a causa delle sue complicanze. I casi di encefalite da morbillo sono 1 su 1000 casi. Al contrario, il rischio di gravi complicanze da vaccino è estremamente raro, meno di un caso di encefalite per milione di soggetti vaccinati. Negli ultimi anni si è verificato un aumento dei casi in Europa e negli Stati Uniti; nel 2010 in Europa si sono registrati 21 decessi, di cui la maggior parte in soggetti non vaccinati. Attualmente negli USA è in atto una epidemia di morbillo, nel 2014 infatti si sono registrati oltre 600 casi a cui se ne aggiungono oltre 80 segnalati nel Non esistono terapie per il morbillo, pertanto la vaccinazione è l unico modo per prevenirlo. Considerata l elevata contagiosità, per evitare l insorgere di epidemie occorrerebbe vaccinare più del 95% dei bambini.

9 Vaccinazione antimorbillo La vaccinazione contro il morbillo consta di due dosi, di cui la prima al mese, in preparazioni combinate con i vaccini contro la parotite, la rosolia (MPR) o contro parotite, rosolia e varicella (MPRV), la seconda dose e prevista a 5-6 anni. MPR o MPRV possono essere associati, a seconda delle esigenze, con esavalente,pneumococco 13 valente, DTP, DTPa/IPV. E possibile effettuare la somministrazione simultanea di due vaccini in sedi anatomiche diverse. Nelle età successive, la vaccinazione è offerta a tutti i suscettibili. L uso del vaccino tetravalente MPRV e indicato fino all età di 12 anni, successivamente si usano formulazioni separate. Nei contatti dei casi e in occasione di focolai epidemici, la vaccinazione viene offerta attivamente a tutti i conviventi/contatti suscettibili e anamnesticamente negativi possibilmente entro 72 ore dall esposizione.

10 La rosolia L Italia si trova al terzo posto in Europa per numero di casi segnalati. La malattia colpisce soprattutto i bambini ed i giovani tra 0 e 24 anni. Da segnalare che in Italia ancora un terzo delle donne sono a rischio. Le donne in gravidanza che si infettano nel primo trimestre, vanno incontro ad aborto o possono avere un bambino con rosolia congenita nell 85% dei casi. Un bambino con sindrome da rosolia congenita può eliminare il virus per via urinaria per circa un anno e quindi essere fonte di infezione per altre donne non immuni. Tra i bambini nati vivi vi è una frequenza di malformazioni nel 50% dei casi se l infezione si è avuta nel primo mese di gravidanza, con conseguenze gravi quali anencefalia, sordità, cecità, cardiopatie. In assenza di vaccinazione il rischio di malformazioni è stimato in 430 casi su nati vivi in periodo epidemico ed inferiore a 0.5 casi su in periodo endemico. Già dagli anni 90 la rosolia si sta spostando gradualmente verso le età più avanzate come conseguenza della vaccinazione. Il vaccinato non diffonde il virus nell ambiente circostante.

11 La rosolia Il vaccino contro la rosolia, somministrato dopo esposizione, non interrompe la malattia, come avviene per il morbillo, ma in corso di epidemia, può essere indicato per interrompere la diffusione. La sieroconversione nei vaccinati è quasi del 100%, gli anticorpi persistono con andamento simile alla malattia naturale. La rosolia rappresenta un pericolo soprattutto se contratta in gravidanza, infatti può causare nel nascituro, oltre all aborto, difetti della vista, sordità, malformazioni e ritardo mentale. Per prevenire tutto ciò l unica strategia efficace è la vaccinazione di almeno il 95% dei bambini, maschi e femmine, in modo che venga eliminata la circolazione del virus. Facendo un confronto fra le complicanze della vaccinazione e quelle della malattia naturale emerge che queste ultime sono molto più frequenti. E quindi è estremamente vantaggioso vaccinare rispetto a contrarre la malattia naturale. Quasi tutti i soggetti che non hanno risposto alla prima dose di vaccino trivalente a mesi rispondono alla seconda dose a 4-6 anni. E importante effettuare sempre un catch up a anni per verificare lo stato vaccinale e vaccinare tutti i bambini che non abbiano ricevuto due dosi di vaccino.

12 Vaccinazione antirosolia La vaccinazione contro la rosolia consta di due dosi di cui la prima al mese, in preparazioni combinate con i vaccini contro morbillo e parotite, (MPR) o contro morbillo, parotite e varicella (MPRV), la seconda dose e prevista a 5-6 anni. MPR o MPRV possono essere associati, a seconda delle esigenze, con esavalente, pneumococco 13 valente, DTP, DTPa/IPV (per la co-somministrazione vedi anche indicazioni specifiche nel capitolo dedicato alla varicella). E indicato l uso del vaccino tetravalente MPRV fino all età di 12 anni, successivamente si usano formulazioni separate.

13 Vaccinazione antirosolia Come precedentemente indicato, l esecuzione del Rubeo-test deve diventare routinaria per tutte le donne in età fertile, specialmente nel corso di visite in previsione della gravidanza, con conseguente vaccinazione delle donne suscettibili (non immuni). Nelle puerpere suscettibili, immediatamente dopo il parto, è necessario proporre attivamente la vaccinazione prima della dimissione dal reparto maternità. La vaccinazione dovrebbe essere proposta attivamente anche dopo una interruzione di gravidanza alle suscettibili. La diffusione della vaccinazione contro la rosolia e soprattutto l azione di recupero delle donne in età feconda, che erano sfuggite alla vaccinazione, e una priorità di sanità pubblica. Non è utile la vaccinazione post-esposizione dei contatti di un caso di rosolia.

14 Piano nazionale di eliminazione del morbillo e della rosolia congenita , obiettivi: Raggiungere una copertura vaccinale >95% per la prima dose di MPR, entro i 24 mesi di vita, a livello nazionale, regionale e in tutte le ASL e >90% in tutti i distretti Raggiungere una copertura vaccinale > 95% per la seconda dose di MPR entro il compimento del 12 anno a livello nazionale, regionale e in tutte le ASL e >90% in tutti i distretti Mettere in atto iniziative vaccinali supplementari rivolte alle popolazioni suscettibili sopra i 2 anni inclusi gli adolescenti, i giovani adulti ed i soggetti a rischio (operatori sanitari e scolastici, militari, gruppi difficili da raggiungere quali i nomadi) Ridurre la percentuale di donne in età fertile suscettibili alla rosolia a meno del 5% Ridurre e mantenere l'incidenza della rosolia congenita entro valori inferiori ad 1 caso ogni nati vivi entro il 2015 Migliorare la sorveglianza epidemiologica del morbillo, della rosolia, della rosolia in gravidanza e della rosolia congenita e degli eventi avversi a vaccino Migliorare l indagine epidemiologica dei casi di morbillo, inclusa la gestione dei focolai epidemici Garantire la diffusione del nuovo Piano e migliorare la disponibilità di informazioni scientifiche

15 Piano nazionale di eliminazione del morbillo e della rosolia congenita Strategie vaccinali da attuare per eliminare il morbillo, la rosolia e la parotite: Raggiungere e mantenere nel tempo coperture vaccinali entro i 2 anni per una dose di MPR >=95% Vaccinare sia i bambini oltre i due anni di età che gli adolescenti ancora suscettibili, effettuando una attività straordinaria di recupero Somministrare la seconda dose di MPR a 5 anni

16 La parotite Dal 1996 la malattia è in diminuzione sebbene con marcate variazioni nel corso degli anni e con differenze geografiche significative. L incidenza maggiore si ha nei mesi di aprile e maggio. Il virus diffonde attraverso le comunità infantili e da queste secondariamente ai familiari adulti. Con l utilizzo dei vaccini con il ceppo Jeril Lynn, sieroconversione dal 90 al 98%, il numero di casi è diminuito. Il vaccino può essere somministrato senza tener conto dell eventuale superamento della malattia naturale. Dei tre ceppi di virus che costituiscono il vaccino MPR, quello contro la parotite è quello dotato di minore efficacia.

17 Vaccinazione antiparotite La vaccinazione contro la parotite viene eseguita con due dosi, in preparazioni combinate con i vaccini contro il morbillo, la rosolia (MPR) o morbillo, rosolia e varicella (MPRV), di cui la prima al mese e la seconda a 5/6 anni. La seconda dose è particolarmente utile perché una piccola percentuale di soggetti non si immunizza dopo la prima dose. L efficacia a lungo termine potrebbe essere inferiore al 90%. E indicato l uso del vaccino tetravalente MPRV fino all età di 12 anni, successivamente si usano formulazioni separate. Non è utile la vaccinazione post-esposizione dei contatti di un caso di parotite epidemica. Il vaccino non elimina il virus nell ambiente.

18 Il vaccino anti MPR: indicazioni pratiche d uso Il vaccino, ottenuto con virus vivi ma resi inoffensivi (attenuati) di morbillo, parotite, rosolia (MPR), viene somministrato, singolarmente o contemporaneamente ad altre vaccinazioni. In età pediatrica sono raccomandate 2 dosi di vaccino MPR secondo il seguente calendario vaccinale: la prima dose tra il 13 e il 15 mese di età la seconda dose a 5-6 anni di età (può anche essere somministrata prima, almeno 3 mesi dopo la prima dose) La vaccinazione ha un efficacia del 98 99% per proteggere dal morbillo, del 100% per la rosolia, del 95% per la parotite.

19 Il vaccino anti MPR: indicazioni pratiche d uso Possibili reazioni indesiderate Nella maggior parte dei casi si tratta di reazioni lievi come: gonfiore, arrossamento e dolore nella sede della puntura, febbre, lieve esantema (puntini rossi sul corpo), gonfiore al viso o dietro il collo. Queste reazioni si verificano dopo 6-14 giorni dalla somministrazione del vaccino e sono meno frequenti dopo la seconda dose. In rari casi si possono avere convulsioni febbrili, dolori alle articolazioni, riduzione del numero delle piastrine. Il rischio di reazioni gravi (come imponenti reazioni allergiche), è estremamente basso e nella maggior parte dei casi si verifica nei primi minuti dall inoculazione del vaccino; pertanto dopo la vaccinazione si raccomanda di attendere minuti prima di allontanarsi dalla struttura. L ambulatorio vaccinale è comunque dotato di farmaci e di strumenti adeguati ed il personale sanitario è addestrato per il trattamento di questo tipo di reazioni.

20 Il vaccino anti MPR: indicazioni pratiche d uso In presenza delle seguenti particolari condizioni di salute il personale sanitario deve valutare valuterà l opportunità di rimandare la vaccinazione o di eseguirla in ambiente ospedaliero: reazione allergica grave ad una precedente dose di vaccino MPR o ad altri componenti del vaccino immunodeficienza terapia immunosoppressiva a lungo termine (> 2 settimane), trattamento di un tumore con farmaci o radioterapia somministrazione recente ( 11 mesi) di immunoglobuline ad esclusione di quelle post esposizione per morbillo trapianto di cellule staminali o organi gravidanza malattie gravi o moderate in atto (con o senza febbre), storia di abbassamento delle piastrine nel sangue dopo una prima dose di vaccino MPR o rosolia (specialmente entro le prime 6 settimane) storia di artrite dopo una prima dose di vaccino MPR o rosolia tubercolosi