Università degli Studi di Pavia Facoltà di Medicina e Chirurgia Laurea in Infermieristica

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1 Università degli Studi di Pavia Facoltà di Medicina e Chirurgia Laurea in Infermieristica Candidato Michele Contini Relatore Prof.ssa Maria Antonietta Bressan Anno Accademico

2 A Stefania, grande amore e compagna di vita che con tanta pazienza mi è stata vicina in questi tre anni Sei tu la parte migliore di me stesso, il limpido specchio dei miei occhi, il profondo del cuore, il nutrimento, la fortuna, l oggetto di ogni mia speranza, il solo cielo della mia terra, il paradiso cui aspiro. 1 1 William Shakespeare - 2 -

3 Sii il cambiamento che vuoi vedere nel mondo 2 "...Indubbiamente cattivo è colui che, abusando del proprio ruolo di potere e prestigio, commette ingiustizie e violenza a danno dei suoi simili; infinitamente più cattivo è colui che, pur sapendo dell'ingiustizia subita da un suo simile, tacendo, acconsente a che l'ingiustizia venga commessa." 3 2 Mahatma Gandhi 3 Einstein, in A.Einstein/S.Freud Perché la guerra Ed. Boringhieri,

4 Indice Introduzione Cenni storici Pag. 5 La nascita del triage in Italia e l esperienza di alcuni paesi esteri Pag. 9 Aspetti normativi Pag. 17 Obiettivi del Triage Pag. 21 Modelli organizzativi Pag. 25 L infermiere di Triage: caratteristiche e criteri per la Formazione specifica Pag. 33 Classificazione delle priorità in emergenza Pag. 38 Il processo decisionale Pag. 41 Orientamenti e protocolli Pag. 46 Scheda di Triage Pag. 50 Valutazione dell attività Pag. 54 Definizione di qualità Pag. 58 Il protocollo di ricerca Obiettivo Pag. 60 Metodologia Pag. 62 Gli Indicatori specifici Pag. 63 L applicazione pratica al PS di Pavia Pag. 80 Risultati e discussione Pag. 82 Conclusioni Pag. 104 Bibliografia Pag. 107 Allegati Pag

5 Introduzione Cenni storici Il concetto di Triage ha origini dalla Medicina Militare del XVII secolo. In quel periodo si occupava dei problemi di salute un Chirurgo di Reggimento alle dirette dipendenze del Colonnello e nacque una forma di rudimentale Triage: un ufficiale, conosciuto come Baggage Master, era posto fuori della tenda del Chirurgo ed il suo compito era quello di valutare i feriti e consentire l ingresso solo a quelli che potessero beneficiare dell intervento del Chirurgo. Successivamente nel XIX secolo un giovane Medico francese, Dominique Jean Larrey ( ), introdusse dei criteri di priorità riguardo alle ferite e agli interventi sanitari necessari, scegliendo però di soccorrere per primi gli ufficiali e poi i soldati con lesioni meno gravi e perciò più rapidamente recuperabili per le battaglie successive e utilizzando criteri di priorità antitetici agli attuali. Atterrito inoltre per i ritardi dei soccorsi verificatisi nella battaglia di Speycr, Dominique Jean Larrey allestì inoltre un affusto di cannone trascinato da due cavalli trasformandolo in un mezzo leggero di trasporto dei Feriti al Chirurgo e creando così la prima ambulanza e guadagnandosi il titolo di Barone. In epoca più recente ritroviamo il Triage nella Guerra di Corea e Vietnam con caratteristiche più evolute e perfezionate sia riguardo al metodo di applicazione sia alla sua organizzazione. I medici militari statunitensi ebbero modo di affinare le tecniche e l organizzazione del soccorso ai soldati feriti, comprendendo - 5 -

6 l importanza del fattore tempo ai fini del successo della cura. Parlarono per la prima volta della golden hour, la preziosissima prima ora dall evento entro la quale il paziente bisognoso deve giungere all osservazione dei curanti. Forti di questa esperienza i chirurghi militari reduci iniziarono a criticare l organizzazione dei soccorsi nella società civile in tempo di pace, giungendo a proporre un sistema di filtro extra ed intra-ospedaliero dei pazienti, al fine di ottimizzare gli interventi rendendoli veloci ed efficaci. Nacque così, intorno ai primi anni Sessanta negli Stati Uniti d America, il primo sistema di Triage ospedaliero non militare, proposto e caldeggiato dai medici militari in base all inevitabile assimilazione del pronto soccorso ad un campo di battaglia; infatti un importante quota della popolazione non avendo una copertura assicurativa sanitaria si rivolgeva al PS 4 poiché era l unica struttura tenuta per legge federale a prestare gratuitamente la prima assistenza. Naturalmente il criterio base, su cui ancora oggi è fondato il sistema di Triage, fu l esatto contrario di quello napoleonico: l urgenza del trattamento deriva dalla gravità delle condizioni cliniche. Nell ultimo decennio si sono moltiplicati i documenti teorici riguardo il Triage, elaborati sia da paesi europei quali Gran Bretagna, Francia e Italia, sia dagli Stati Uniti. Il Triage è stato definito come l arte di decidere le priorità di trattamento e d evacuazione di più feriti dopo una rapida valutazione iniziale; il suo scopo è di salvare il maggior numero di pazienti in relazione ai mezzi a disposizione e alle circostanze dell evento 5. Oggi il termine Triage è utilizzato in campo sanitario per definire un Percorso decisionale dinamico, basato sull attuazione di un processo 4 Pronto Soccorso. 5 American College of Surgeon Committe on trauma

7 metodologico scientifico, capace di stabilire il grado di presunta gravità clinica presente in un soggetto, identificabile mediante l utilizzo di un sistema di codifica indicante la priorità assistenziale 6. Nel caso del PS i pazienti vengono quindi selezionati e classificati in base all urgenza delle loro condizioni cliniche, non in base all ordine di arrivo. Per quanto riguarda nello specifico il nostro paese la svolta si ebbe con il D.P.R. 128/69 che per la prima volta delineò le fondamentali caratteristiche dei servizi di Pronto Soccorso ed introdusse il concetto di organizzazione dipartimentale. La parola Triage, vale a dire tripartizione, con una parola ripresa dal lessico francese, fu scelta curiosamente mutuandola dalla pratica della scelta delle bacche di caffè, che veniva fatta con la separazione delle stesse in diversi gruppi in base alle diverse fasce di maturazione. Oggi il termine Triage descrive un esame delle patologie, con l intento di determinare la priorità di trattamento (e/o di trasporto) in una situazione intra o extra ospedaliera. Ovviamente il suo utilizzo è preminente nelle grandi catastrofi, ma viene normalmente utilizzata anche nei Pronto Soccorso degli Ospedali. La funzione del Triage costituisce uno strumento operativo cruciale nella gestione di un Dipartimento di Emergenza, che anche se non sempre è in grado di conseguire un risparmio sulla quantità totale dei tempi di attesa, sicuramente può e deve operare una ridistribuzione della priorità d accesso a favore di chi presenta una patologia più grave. Si tratta dunque di un processo dinamico di classificazione rapida dei pazienti sulla base dell urgenza del trattamento che serve: si basa sulla natura e la severità della malattia e dei sintomi, sulla possibilità evolutiva a breve e medio termine, sui segni vitali e su un breve esame fisico. 6 Gruppo Formazione Triage, San Marino

8 L infermiere di Triage esperto scopre spesso piccoli segni che possono portare alla soluzione di un problema importante: proprio questo fa capire che non tutti possono fare Triage ma vi deve essere alla base una seria preparazione ad hoc. L Infermiere di Triage gioca un ruolo vitale nelle operazioni della Emergency Room : l appropriatezza delle varie attribuzioni di codici di priorità diventa uno dei metodi valutativi dell operato dell infermiere di PS. Egli deve essere: - capace di fare un esame corretto del paziente; - capace di lavorare sotto stress; - capace di prendere decisioni rapide e corrette; - in possesso di buone capacità di comunicazione; - capace di valutare e pianificare tutte le possibili evenienze; - in possesso di buone capacità di intervento in emergenza; - esperto. Il Triage non è una singola procedura, ma un processo decisionale basato su una metodologia scientifica e proprio come tale va appreso con dei corsi di formazione ad hoc; esso richiede preparazione ed esperienza, oltre che delle consolidate routine e speciali attitudini; in particolare ci si deve abituare ad un esame sistematico (anche se talora semplificato) dalla testa ai piedi ed evitare la tentazione di triagiare prima le persone più fastidiose, litigiose o quelle più vicine a noi fisicamente

9 La nascita del triage in Italia e l esperienza di alcuni paesi esteri. 7 Il Triage in Italia nasce alla fine degli anni 80 in maniera pionieristica ed in assenza di riferimenti normativi specifici, guardando ad esperienze già consolidate negli USA ed in Gran Bretagna. La necessità di attivare in PS la funzione di triage, selezionando gli utenti che vi affluiscono per attribuire priorità di accesso a quelli in condizioni cliniche a maggior rischio evolutivo origina essenzialmente dalla constatazione di una situazione di sempre maggiore affollamento di queste strutture. Questa situazione di sovraffollamento continua a persistere e rischia seriamente di compromettere l efficienza e l efficacia dell intero sistema dell emergenza; nel 2001 in Italia ci sono stati circa 4 accessi in PS ogni 10 abitanti; di questi il 21,4% è stato seguito da ricovero. Anche nel nostro Paese, come negli USA, la maggior parte dei pazienti non necessita di prestazioni urgenti. Secondo alcuni autori le principali cause di sovraffollamento dei PS italiani sono riferibili a: - la concezione dell ospedale, come luogo dotato di diagnostica strumentale; - la crescente mancanza di fiducia nei confronti del medico di famiglia; - i tempi di attesa troppo lunghi per ottenere prestazioni specialistiche ambulatoriali ed esami diagnostici; 7 Il Triage infermieristico in Pronto Soccorso: la situazione nelle strutture di PS e DEA in Piemonte. Cecilia Deiana, Daniele Marchisio, Carlo Valenzano, Germana Zollesi. Maggio

10 - l incremento della parte di popolazione non inserita nel Servizio Sanitario Nazionale; - l evoluzione organizzativa del PS, da zona di transito e smistamento a vera e propria Unità di Diagnosi e Cura; - la soppressione degli ospedali di piccole dimensioni con la conseguente riduzione del numero dei PS sul territorio. Considerata la tendenza dei cittadini a ricorrere sempre più spesso alle prestazioni di PS anche per problematiche minori ed a basso contenuto di urgenza, l attenzione maggiore è rivolta alla necessità di salvaguardare la capacità della struttura di svolgere il suo compito istituzionale: dare risposta nel più breve tempo possibile alle emergenze. Il Triage è così risultato lo strumento più idoneo per perseguire questo obiettivo, in quanto consente di ridistribuire i tempi di attesa a favore di chi è in condizione di maggiore urgenza e da questa attesa può subire un danno. Agli inizi degli anni 90 gli ospedali di alcune città (Reggio Emilia, Bologna, Modena, Udine) proposero per primi l attività di triage, che a poco a poco iniziò a diffondersi in numerose realtà italiane sensibili al problema della gestione dell attesa in PS. Una rivoluzione legislativa molto importante si ebbe nel maggio 1996 con la pubblicazione delle Linee Guida sul sistema di emergenza-urgenza sanitaria in applicazione del Decreto del Ministero della Sanità 8, in cui è prevista, per la prima volta in Italia, la funzione di triage. Questo ed altri provvedimenti di legge, analizzati nel prossimo capitolo, hanno favorito il processo di diffusione ed evoluzione del triage infermieristico in PS che da allora ad oggi sempre più entra a far parte delle normali attività dei PS italiani. 8 Pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale 17/05/

11 La realtà statunitense Il modello di triage degli Stati Uniti è stato sicuramente fra i più significativi ed ha ispirato lo sviluppo dei sistemi di triage in molte nazioni fra cui l Italia. A differenza di quanto ci si possa attendere, negli USA non si è diffuso e costituito un unico e standardizzato modello di triage ma le differenti esperienze hanno contribuito a realizzare una situazione alquanto eterogenea sia nei metodi che nei sistemi di valutazione e codifica. Una ricerca eseguita dall E.N.A. (Emergency Nurses Association) nel 2001 ha evidenziato come, tra tutti i PS degli Stati Uniti con triage attivo, il 65% di essi ha istituito un sistema di triage Globale, il 24% Spot-check, il 4% direttore del traffico e nel 7% veniva riferito un sistema misto a 2 livelli di priorità. Nei PS con triage attivo, nell 89% dei casi è un infermiere ad attuare il triage, mentre negli altri le scelte sono diverse (paramedici, medici, altri operatori); nel 12% dei Dipartimenti di Emergenza non è utilizzato alcun sistema di classificazione delle urgenze. Nella stessa ricerca si afferma che nei 2/3 dei PS americani è utilizzato un sistema a soli tre livelli di priorità (Emergenza, Urgenza, non Urgenza); alcune indicazioni governative riportano come efficace il modello a quattro livelli di priorità (Emergenza, Urgenza, semi-urgenza e non- Urgenza). Nel 2002 l E.N.A. ha approvato la costituzione di un gruppo di lavoro per la definizione di un sistema di triage basato su cinque livelli di priorità. Da questo gruppo di lavoro ci si aspetta un risultato che esiti nello sviluppo e nella definizione di un modello unico per tutto il paese

12 L esperienza inglese Il Triage nel Regno Unito ha avuto inizio 20 anni fa mutuando dagli USA alcuni sistemi di selezione e valutazione dei pazienti per dare priorità d'accesso agli utenti in PS. Tuttavia il sistema non era diffusamente applicato e la sua pratica non era uniforme; le decisioni prese in Triage variavano da un'unità operativa all'altra e da un infermiere all'altro. La Carta dei diritti del paziente, pubblicata nel 1992, fra altri indicava un obiettivo particolarmente rilevante per il PS: Tutti i pazienti saranno accolti e valutati entro cinque minuti dall'arrivo. Per mettere in pratica questa direttiva governativa, la valutazione del triage fu ridotta a una valutazione rapida a prima vista e l'infermiere di triage fu etichettato come "infermiere hello". Questo standard aveva poco a che fare con la qualità del servizio ma spinse molti dipartimenti di emergenza a introdurre una qualche forma di valutazione rapida. Negli ultimi dieci anni i dipartimenti di emergenza hanno subito un incremento del numero degli utenti e della loro gravità. Per gestire questo variato ed imprevedibile carico di lavoro fu proposto un sistema formale per la gestione dell accettazione del paziente. Un gruppo di infermieri e medici specializzati in emergenza hanno sviluppato un modello chiamandolo dalla città dove prese origine, Manchester Triage System (MTS), che fu pubblicato nel 1997 e che diventò poi il sistema di triage adottato in tutto il Regno Unito. Il sistema finalizzato ad assicurare delle decisioni standardizzate e basate sulle priorità dei pazienti attraverso un numero definito di sintomi/problemi che si possono presentare all infermiere di Triage, si compone di diagrammi di flusso con

13 elementi decisionali generali e specifici. Il Manchester Triage System, oltre a elaborare il modello di triage globale per le realtà europee, offre uno standard di valutazione e di assegnazione delle priorità cliniche. Grazie a questo sistema i PS inglesi possono mettere a confronto l attività dei singoli operatori tra loro ed in rapporto agli standard previsti. In Inghilterra le indicazioni normative più recenti sono arrivate fino alla determinazione dei tempi massimi per l intero processo di permanenza in PS, determinando forti ricadute sulle modalità organizzative e di gestione dei percorsi dei Dipartimenti di Emergenza. Il modello canadese In Canada il Triage è una parte essenziale nella valutazione del paziente in casi di emergenza. Lo sviluppo storico del triage e della scala di priorità canadese CTAS 9 fu generata dalla necessità di migliorare e standardizzare il triage a livello nazionale. Prima di questo lavoro le scale di triage in uso non erano affidabili ed era sentito il bisogno di aumentare l attendibilità delle scale di valutazione. Il vecchio sistema di triage non si focalizzava sul paziente ma aveva variazioni nelle definizioni e nelle applicazioni che venivano interpretate in diversi modi dagli operatori. Nel 1995 il Gruppo Nazionale di Triage Canadese, formato da medici ed infermieri, partendo dalle scale di triage australiane (NTS), attraverso un lavoro di adattamento al contesto canadese e l aggiunta di una scala di valutazione del dolore, ha sviluppato il Canadian Triage Acuity System (CTAS). Ottenuta la validazione delle maggiori 9 Canadian Triage Acuity Scale

14 associazioni scientifiche dell emergenza del Canada (le due associazioni dei medici di PS anglofona e francofona e la Società Nazionale degli Infermieri di Emergenza) il C.A.T. fu pubblicato nel 1999, e divenne il modello di riferimento nazionale. Sempre lo stesso gruppo di lavoro nel 2001 ha presentato delle linee-guida specifiche per l età pediatrica. Il CTAS prevede una scala a cinque livelli di priorità definiti come segue: - livello 1 rianimazione; - livello 2 emergenza; - livello 3 urgenza; - livello 4 urgenza minore; - livello 5 non urgenza; Per ogni livello è definito il limite di tempo massimo entro il quale il paziente deve essere visitato. La valutazione infermieristica primaria è il momento in cui il paziente riceve una prima valutazione e viene inviato in una area di trattamento. I tempi previsti per l inizio del trattamento sono: livello 1 accesso immediato, livello 2 accesso immediato dopo il livello 1, livello 3 entro 30 minuti, livello 4 entro 60 minuti e livello 5 entro 120 minuti. Il CTAS è stato oggetto di numerose verifiche, sono disponibili degli studi che riguardano l'attendibilità delle scale, con degli eccellenti tassi di accordo fra medici e infermieri che usano CTAS. Il CTAS ha ricevuto un'estesa approvazione in tutto il Canada, è stato adottato nei dipartimenti d'emergenza di ogni provincia ed è ormai un elemento obbligatorio, previsto nei requisiti minimi dei dipartimenti di emergenza canadesi. Attualmente si sta diffondendo il suo utilizzo anche tra gli operatori non infermieri delle ambulanze, è infatti allo studio l ipotesi di adottare un unico modello di triage sia nel soccorso territoriale che

15 nelle realtà ospedaliere. Il CTAS è un processo dinamico che viene rivalutato ogni anno dal Gruppo Nazionale di Triage Canadese. L esperienza australiana L ATS (Australian Triage Scale) approvata nel 1995 per essere utilizzata in tutta l Australia e la Nuova Zelanda è caratterizzata principalmente dalla stima dell urgenza clinica e prevede un sistema di codici su cinque livelli. L ATS richiede che infermieri diplomati specificamente addestrati pratichino il triage di tutti i pazienti al loro arrivo in PS, determinando categorie di triage in modo da completare la frase: Questo paziente deve aspettare per la valutazione e il trattamento medico non più di. minuti. Per ogni categoria di triage viene indicato infatti un massimo di tempo che può trascorrere prima del trattamento; per ciascun codice è indicato anche il criterio di performance accettabile. La valutazione richiede da due a cinque minuti; gli infermieri rilevano i segni vitali e altri dati ritenuti significativi a seconda del sintomo principale del paziente. Vengono anche fornite precise indicazioni sulle condizioni sintomatologiche più frequenti ed il relativo codice consigliato. Una valutazione accurata del sistema dimostra un alto grado di affidabilità. L esperienza tedesca Il triage infermieristico in PS è ancora quasi inesistente nei paesi di lingua tedesca (Germania, Austria, Svizzera). Le motivazioni di questa situazione risiedono nel fatto che il sovraffollamento dei PS

16 non è un problema particolarmente sentito. In queste realtà infatti i medici mutualisti coprono un ampia fascia di prestazioni a livello ambulatoriale, lavorando con orari lunghi ed in studi associati; esiste una vasta rete di specialisti sul territorio i quali inviano i pazienti con richiesta di ricovero in ospedale solo quando ne valutano la necessità, inoltre il servizio di guardia medica è ben funzionante. Tutta questa serie di fattori fa sì che gli accessi alle strutture di PS siano limitati ai soli casi urgenti e che gli accessi impropri siano numericamente molto esigui. Nonostante tutti questi aspetti positivi che consentono ancora di evitare un aumento dei pazienti così significativo come in Italia, negli ultimi anni si sta diffondendo nei PS in Germania e Austria un malcontento da parte sia dei pazienti sia del personale ospedaliero riguardante numerosi aspetti organizzativi e gestionali. Per questo motivo in alcune realtà si comincia a sentire la necessità di un sistema di triage infermieristico

17 Aspetti normativi Il Triage rappresenta una procedura fondamentale nell organizzazione delle Aree Critiche e nello specifico attuale nell operatività dei Dipartimenti di Emergenza e Accettazione (DEA) e nell Emergenza territoriale. La sua utilizzazione coinvolge personale infermieristico in compartecipazione col personale medico, in una collaborazione integrata con le risorse esterne ed interne al DEA. L istituzione della funzione di Triage si inserisce in un contesto legislativo in continua evoluzione di cui una tappa fondamentale è rappresentata dalla legge sul Riordino della disciplina in materia sanitaria D.L. 502 del 1992 e successive modifiche ed integrazioni che, oltre a porre le basi per una riorganizzazione globale della rete ospedaliera, con notevoli ricadute sulla pianificazione della articolazione territoriale dei sistemi di servizi per l emergenza-urgenza, introduce il concetto di aziendalizzazione, di organizzazione dipartimentale e di promozione dell attività sanitaria informata a criteri di efficienza ed efficacia. Col DPR 27/3/ 92 Atto di indirizzo e coordinamento delle regioni per la determinazione dei livelli di assistenza sanitaria di emergenza e successiva approvazione nella Conferenza Stato- Regioni pubblicata con Decreto del Ministero della Sanità su G.U. del 17/5/96, vengono individuati, oltre agli obiettivi del DEA, le Funzioni di Triage. Tale passo recita: All interno dei DEA deve essere prevista la funzione di Triage, come primo momento di accoglienza e valutazione dei pazienti in base a criteri definiti che

18 consentano di stabilire le priorità di intervento. Tale funzione è svolta da personale infermieristico adeguatamente formato che opera secondo protocolli prestabiliti dal dirigente del servizio 10. L importanza della funzione di Triage viene ulteriormente affermata dalla Legge della Regione Piemonte 12/12/97 n. 61 Norme per la programmazione sanitaria e per il Piano Sanitario Regionale per il triennio , dove si legge: In tutti i pronto soccorso ed i DEA viene realizzata l organizzazione di un primo filtro infermieristico che seleziona gli accessi agli ambulatori utilizzando come priorità un codice di gravità ( ) gli accessi agli ambulatori del pronto soccorso non dovranno più avvenire per ordine di arrivo ma per gravità del caso 11. Già da questi atti legislativi emergono due concetti che poi diverranno in maniera più estensiva due capisaldi dei principi guida per la definizione dei livelli essenziali di assistenza individuati dal Piano Sanitario Nazionale quali: - il principio della Salvaguardia, in base al quale lo stato di salute della persona va tutelato prima che possa essere pregiudicato; - il principio dell Efficacia e dell Appropriatezza degli interventi, in base al quale le risorse devono essere indirizzate verso le prestazioni la cui efficacia è riconosciuta in base alle evidenze scientifiche e verso i soggetti che maggiormente possono trarne benefici. Così la funzione di Triage assume una notevole valenza organizzativa e legale nell ambito di un processo decisionale che 10 Decreto del Presidente della Repubblica del 27 marzo 1992, punto 3: Modalità di risposta all emergenza/urgenza 11 Allegato B - Aree di intervento sanitario (punto 2 Sistema di emergenza-urgenza)

19 sancisce la piena autonomia del ruolo del Triagista, così come prevede la ridefinizione della professione infermieristica, introdotta con la definitiva approvazione del D.L da parte delle commissioni parlamentari, che segna un passo decisivo verso una trasformazione dell assistenza infermieristica intesa non più come componente ausiliaria nel processo clinico, ma che assurge a dignità di ruolo di assistenza sanitaria integrata in una logica di approccio multi professionale al problema sanitario. Infatti, dopo l abolizione del D.P.R. 14/3/74 n. 225 (c.d. mansionario ) con la legge n. 42 del 2/2/99 (in G.U. n. 50 del 2/3/99), e l introduzione del profilo professionale (D.M. N. 739, del 1994) il ruolo dell infermiere trova una collocazione all interno di un sistema quali - quantitativamente proporzionato al suo curriculum formativo. l infermiere: a. partecipa all identificazione dei bisogni di assistenza infermieristica alla persona e della collettività; b. identifica i bisogni di assistenza infermieristica della persona e della collettività e formula i relativi obiettivi; c. pianifica, gestisce e valuta l intervento assistenziale infermieristico 12. Nell ambito del Triage di PS il nuovo assetto giuridico dell infermiere, lo legittima a porre in essere gli atti operativi essenziali nella funzione di Triage quali: 1. raccolta dei dati anamnestici, con particolare riguardo ai problemi riferiti dall assistito; 12 art. 1 del D.M. 739/94, terzo comma

20 2. effettuazione di un rapido accertamento delle condizioni del paziente; 3. formulazione di un conciso giudizio clinico; 4. assegnazione di un codice di gravità. In conformità con la tendenza attuale a conferire all infermiere un maggior numero di obblighi di registrazione, si è stabilito che anche l attività di Triage debba essere adeguatamente documentata da chi la svolge. La scheda infermieristica di Triage è considerata atto pubblico e come tale è soggetta alle norme del codice penale sulla falsità documentale. Sono indispensabili la segnalazione dell ora d inizio e fine del Triage; deve rispondere ai fondamentali requisiti di chiarezza, veridicità e completezza. È bene prevedere la conservazione delle schede di Triage per il periodo massimo previsto per una causa civile di risarcimento danni

21 Obiettivi del Triage Gli obiettivi sono definiti dal singolo PS in base al numero di utenti, di locali disponibili per gli interventi, al tipo di servizi sanitari e ai limiti spaziali, temporali, legali e amministrativi. I principali obiettivi del Triage sono: 1. Rapida valutazione di tutte le persone che si presentano al PS; 2. Immediata assistenza al malato che giunge in emergenza; 3. Individuazione delle priorità assistenziali in base allo stato di salute del paziente e dell area più appropriata di trattamento; 4. Indirizzare alla visita medica i pazienti secondo un codice di priorità; 5. Riduzione del rischio di peggioramento dello stato clinico attraverso un assistenza rapida e una sorveglianza appropriata; 6. Smistamento dei pazienti non urgenti; 7. Riduzione dei tempi di attesa 8. Miglioramento della qualità delle prestazioni professionali del personale in Pronto Soccorso diminuendo le frustrazioni e le inquietudini del personale; 9. Valutazione periodicamente le condizioni dei pazienti in attesa; 10. Riduzione dell ansia e il miglioramento della soddisfazione dei pazienti e delle famiglie con informazioni comprensibili e pertinenti; 11. Compilazione di una scheda con la registrazione dei risultati del Triage per la valutazione della qualità dell assistenza

22 La funzione del Triage diventa chiara se si analizza brevemente il fenomeno degli accessi al PS. Il processo di ridefinizione del S.S.N. in un sistema tripolare prevedeva che il cittadino dovesse compiere un percorso che, in un ordine scalare di consultazioni, coinvolgesse dapprima il medico di famiglia poi i poli ambulatori extra-ospedalieri, quindi gli ospedali. Il sistema, sulla carta, avrebbe dovuto favorire il decentramento dell attività sanitaria, sostenendo una distribuzione capillare dei servizi e convogliando nelle strutture ospedaliere patologie impegnative o con i caratteri dell urgenza. La teoria ha dovuto scontrarsi con una realtà ben diversa: un censimento degli afflussi al PS. nel 1985 si assestava su cifre intorno ai 16 milioni di accessi. Nel 1997 il numero di accessi è salito a circa 40 milioni, con un incremento annuo pari a circa il 5-6%. Questo abnorme afflusso verso l ospedale è certamente espressione di una grave sofferenza di un sistema sanitario inadeguato rispetto ai grandi processi di trasformazione della cultura medica, da un lato, e in relazione alle gravi carenze organizzative dall altro. Da ciò la considerazione che, per quanto grandi possano essere le risorse di un sistema di emergenza, queste rimangono sempre costanti nel tempo a differenza della richiesta, che varia nella tipologia e nel numero istante per istante, non potendosi così ipotizzare un sistema di emergenza che sia in grado di rispondere nel tempo a tutte le contemporanee e variegate tipologie di criticità, non sempre elevate, che ad esso si rivolgono. Così il Triage in PS configura quell insieme di procedure codificate che permettono la valutazione delle priorità assistenziali delle persone che ivi si presentano, stabilendo un ordine di accesso alla visita medica, ragionato e ponderato alla gravità dei sintomi, assicurando la tempestività della prestazione medica ai pazienti che ne hanno

23 bisogno rispetto ad altri con problematiche di più basso profilo, oltre che far sentire all utenza che, sin dal primo impatto col PS, sono state avviate le procedure di assistenza, con evidenti ripercussioni di smorzamento delle situazioni conflittuali spesso generate dall attesa dietro una porta chiusa. Il processo decisionale è volto a identificare i problemi, a raccogliere ed analizzare le informazioni ottenute; durante il Triage, l infermiere non fa diagnosi, né terapia, né ricovera o dimette pazienti, ma formula un giudizio di gravità clinica basato sulle seguenti variabili: 1. Sintomo principale riferito dal malato; 2. Raccolta anamnestica di base; 3. Principali caratteristiche delle condizioni attuali; 4. Valutazione obiettiva dei parametri vitali (A, B, C, D, E); 5. Valutazione del colorito cutaneo; 6. Valutazione della temperatura; 7. Valutazione della sudorazione; 8. Valutazione del livello di coscienza. Gli operatori che effettuano il Triage devono lavorare con linee guida definite e protocolli molto sintetici e chiari, quasi algoritmici, definiti da personale medico ed infermieristico. Al medico responsabile del protocollo compete la responsabilità del contenuto dello stesso, mentre l infermiere triagista risponde della corretta applicazione degli step operativi e della qualità degli interventi attuati. Proprio per la particolarità del lavoro da svolgere e per la riservatezza delle informazioni trattate, occorre che si disponga di un locale destinato a tale attività, separato da altre sezioni del DEA e che permetta una costante sorveglianza dei pazienti in attesa

24 Altro momento importante nella attività del Triage si individua nella necessità di porre in essere un processo di analisi valutativa delle prestazioni tramite un audit con feedback con cadenza periodica (almeno semestrale) dei casi e dei protocolli operativi, in modo da implementare l adozione sistematica di un modello volto alla monitorizzazione continua di verifica e revisione della qualità dell assistenza prestata (secondo criterio MCQ). Questo processo ha la funzione di restringere la frequenza di casi di sovrastima e sottostima, non dimenticando che l efficacia dei risultati è anche correlata a: 1. Situazione strutturale; 2. Flusso dei pazienti; 3. Supporti tecnologici; 4. Risorse umane, che devono essere proporzionate al carico lavorativo

25 Modelli Organizzativi I modelli organizzativi applicati al Triage sono molto diversi e dipendono da numerose variabili. In primo luogo le dimensioni degli ospedali ed il loro bacino d utenza: si ritiene generalmente che una funzione stabile di Triage, 24 ore su 24, sia indispensabile se gli accessi al PS superano i 25000/anno, mentre sotto questa soglia l attività possa essere svolta su chiamata, almeno nelle ore notturne. Analogamente incidono la complessità strutturale e funzionale (PS o DEA di I -II livello, eventuale suddivisione per specialità) l esistenza o meno di un organico medico dedicato, chiamato a svolgere una prima valutazione clinica di tutti i pazienti, le particolarità logistiche e organizzative, ad esempio la collocazione degli ambulatori specialistici dentro o fuori il PS. Non meno importante è il peso delle risorse umane disponibili: si pensi, in particolare, al numero di infermieri che possono essere addetti al Triage nell arco delle 24 ore, alla possibilità di utilizzare personale amministrativo per il disbrigo delle attività di registrazione dei pazienti o di un infermiere di sala per garantire il post Triage. Conta, infine, la sensibilità culturale degli operatori e delle direzioni ospedaliere a questo tema e alle sue implicazioni organizzative e gestionali: la scelta di investire nella formazione vuol dire, infatti, fare non solo miglior Triage, ma anche più Triage. Schematizzando, si possono individuare le seguenti principali espressioni organizzative di Triage: Triage non infermieristico o direttore del traffico

26 Triage di centrale operativa 118 Triage di bancone Triage difasico Triage clinico o globale Triage informatizzato o a dispatch Spot check Triage Triage out Questi sistemi differiscono per vari aspetti: nelle categorie di triage, nell organico, nella documentazione richiesta, nella valutazione e rivalutazione del paziente e nell inizio del trattamento e delle indagini diagnostiche. Direttore del traffico o sistema non infermieristico: è il sistema più semplice. Il triage è attuato generalmente da un non professionista come un impiegato, un soccorritore o un ausiliario. La valutazione che si ha è minima, generalmente si basa sul livello del dolore in modo da permettere alla persona che svolge questo ruolo di dividere il paziente in due categorie: emergenza o non-urgenza. La documentazione è minima e non è possibile la rivalutazione del paziente. Ovviamente questo tipo di sistema può essere valido se usato in un piccolo PS con un basso afflusso e se le decisioni vengono prese in base a delle linee guida scritte e ad una valutazione soggettiva. Il Triage di centrale operativa 118: ha ovviamente caratteristiche sue proprie, legate alla peculiarità del teatro operativo e della funzione (raccolta delle prime informazioni, valutazione indiretta del paziente, invio del mezzo di soccorso), che implica un sistema di codifica molto

27 diverso. La richiesta di soccorso giunge direttamente dal utente o indirettamente da istituzioni competenti (Polizia, Vigili del fuoco, Carabinieri) al centralino telefonico, ove il personale preposto filtra ed elabora le richiesta d intervento, attivando il mezzo di soccorso più idoneo. Il triage di Centrale operativa si basa sul metodo del dispatch, in particolare sull intervista telefonica di chi richiede l intervento del Sistema di Emergenza Territoriale (paziente, parente, astante, soccorritore, autorità). Proprio il carattere mediato della raccolta dati, l impossibilità di verificare visualmente lo stato dell infermo, l inevitabile incompletezza delle informazioni cliniche fa si che acquisiscano una particolare importanza alcuni criteri indiretti, che consentano di valutare orientativamente la potenziale gravità della situazione e scegliere priorità e modalità d intervento. Alla valutazione della CO seguirà poi il triage sul campo, effettuato dal personale che interviene col mezzo di soccorso. Triage di bancone:è il modello di gran lunga più usato; la maggior parte dei PS non dispone infatti di ambiti e spazi fisici e, soprattutto, di personale infermieristico sufficiente a sostenere un vero triage clinico. Elementi essenziali per la sua realizzazione sono: - una struttura fisica posta all ingresso del PS. - uno o più infermieri addestrati - l assegnazione dei codici colore e la distribuzione dei pazienti nelle diverse aree di competenza. - la registrazione dell attività su supporto informatico. Il bancone deve essere una vera postazione di testa del PS, ben identificabile, collocata in modo da filtrare immediatamente gli accessi, crocevia sia per pazienti deambulanti che per i barrellati, cui

28 possono fare agevolmente riferimento anche gli utenti orientati o indirizzati ad una prestazione specialistica. Un adeguata informazione visiva e segnaletica, già all ingresso in Ospedale, è a tale proposito indispensabile per evitare dispersioni o, peggio, perdita di tempo prezioso per pazienti critici. Alla porta del PS si effettua l accoglienza con identificazione e registrazione dei dati essenziali dell utente, costituiti dai parametri vitali e dagli elementi clinici desumibili immediatamente dall ispezione del paziente e da un giudizio sommario sullo stato di sofferenza; successivamente si procederà alla rilevazione di brevi notizie anamnestiche, sintomi ed ulteriori segni clinici necessari per inquadrare la patologia e formulare un più preciso giudizio di gravità clinica, necessario a sorreggere la scelta definitiva di attribuzione del codice colore e area di competenza. Questa tipologia di triage ha come limite principale la raccolta dei dati clinico strumentali; in assenza di un apposita struttura e di una più ampia dotazione diagnostica è preclusa la ricerca di segni dirimenti, quali la mancata ventilazione di un emitorace, la presenza di una massa pulsante addominale o, talvolta, di un ischemia al piede. I rilievi diagnostici si riducono per lo più alle caratteristiche del polso,alla pressione arteriosa, alla frequenza respiratoria, temperatura cutanea. In ogni caso è impossibile l effettuazione di semplici indagini di screening come un ECG, un destrostick o un multistick urine, il cui risultato sarebbe invece intuitivamente dirimente per la decisione. Triage difasico: in alcuni grandi ospedali, proprio per l afflusso molto elevato e la forte complessità e articolazione specialistica del DEA, il triage viene effettuato in due tempi e con diverse postazioni. Nella prima, all ingresso principale e comune, avviene l identificazione e

29 registrazione dell utente, si effettua un iniziale valutazione che assegna una prima codifica provvisoria, distinguendo in particolare le urgenze maggiori da quelle comunque differibili o non urgenze, e si decide l invio ad un area o PS specialistico. A questo secondo livello ha luogo un ulteriore e più approfondito triage, di tipo clinico, a cura del personale infermieristico dedicato, con assegnazione definitiva del codice colore, completamento delle procedure di accoglienza e di primo inquadramento diagnostico orientato, ed eventuale ulteriore smistamento verso percorsi ambulatoriali facilitati interni o esterni all area dell urgenza emergenza. Triage clinico o globale: è adottato negli ospedali di maggiori dimensioni e/o più avanzati e consiste nel completamento delle procedure di base prima descritte con una più sicura valutazione clinica dell utente, sempre ad opera dell infermiere. Richiede ovviamente una struttura idonea, in particolare una sala visita dedicata, dove l utente, terminata la registrazione, possa essere trattenuto per ulteriori rapidi accertamenti, e almeno due addetti. La raccolta anamnestica può essere così più compiuta e perciò attendibile. Può essere effettuata una pur sommaria visita, mirata sulla ricerca di specifici segni clinici suggeriti dall anamnesi e dalla condizione dell infermo. Più agevole e completa sarà la raccolta dei parametri vitali e si renderà possibile anche l esecuzione di esami supplementari di base tipici dell urgenza, in grado di dirimere definitivamente l incertezza della gravità/priorità e di impostare tempestivamente l ulteriore iter diagnostico terapeutico. I vantaggi del triage globale, che rappresenta a tutti gli effetti una forma di arricchimento e completamento della funzione, sono evidenti: più circostanziata e

30 sicura valutazione dell utente alla porta, migliore e aderente la codifica, ridotti i pericoli di errore sia per over sia di under triage. Restano, per finire, i già citati limiti strutturali, di spazi, agibilità, risorse umane, tempo, che rendono il triage globale tuttora inapplicabile nella maggior parte dei PS italiani. Il triage informatizzato: si basa sul principio del dispatch, cioè dell intervista guidata, da tempo praticato dalle CO europee ed oggi dalle CO 118 italiane, cui ho accennato. La sua adozione richiede un programma dedicato, che viene acquisito in blocco con il programma generale di gestione dell attività di PS. Il protocollo operativo individua preliminarmente alcuni problemi clinici che si presentano con maggiore frequenza, indi alcuni segni e sintomi o fattori di rischio ad essi correlati e procede quindi con soluzioni diverse, diversi gradini e conclusioni a seconda della presenza o assenza dei target citati. Ne deriva una serie di algoritmi guidati, tipo albero decisionale o flowchart, preimpostati dal computer, che vengono via via percorsi dall infermiere e conducono alla definizione ultimativa del grado di priorità o codice colore. I vantaggi sono evidenti: - notevole facilitazione, rapidità ed efficacia della procedura; - uniformità delle codifiche, evitando l aspetto di marcate discrepanze percentuali nell attribuzione di diversi codici tra differenti operatori, legate probabilmente ad inesperienza ed insicurezza; - aiuto al personale meno esperto, poiché vengono accompagnati e coadiuvati dal programma nella definizione del codice; - migliore registrazione e possibilità di utilizzazione statica dei dati

31 A fronte stanno la rigidità forse eccessiva degli algoritmi, il possibile contrasto tra le conclusioni dell algoritmo e l impressione clinica dell operatore, che rischiano di venire bypassate con un ricorso improprio alla variabile soggettiva dello stato di sofferenza, e soprattutto il costo del programma dedicato. Spot-check triage o triage a controllo casuale: è un sistema a rapida occhiata nel quale un infermiere ottiene informazioni sui pazienti rispetto all intensità del dolore e pochi altri dati soggettivi e oggettivi relativi al problema principale. È un sistema che non fa uso di protocolli o linee guida e non prevede rivalutazione del paziente se non su sua precisa richiesta. Triage out: già nella prima metà degli anni novanta alcuni studi statunitensi hanno valutato la possibilità di allontanare dal DEA pazienti non in emergenza-urgenza e le conseguenze, sia cliniche sia economiche, di tale procedura. Allontanamento (triage out) vuol dire che l utente giudicato non affetto da patologie con carattere di effettiva urgenza viene escluso dall accesso al PS e indirizzato verso altre forme di assistenza. Le ricerche, hanno fornito risultati incerti e contradditori, sia sulla sicurezza per l utente, sia per quanto concerne vantaggi in termini di costo/beneficio. Le conclusioni sono perciò che il triage out non sia al momento raccomandabile; Tale pratica sarebbe comunque improponibile in Italia per motivi istituzionali e legislativi, medico legali e deontologici. Concludendo, oltre le descrizioni dei differenti modelli organizzativi, il confronto tra forme e soluzioni tecniche adottate nel triage non può

32 essere condotto in modo astratto. Non esiste, in altre parole, un modello in assoluto superiore ad un altro, potendosi piuttosto parlare di maggiore estensione, completezza o semplificazione della funzione, e tanto meno esiste un modello astrattamente valido per qualsiasi situazione operativa. Il triage va pensato, costruito e adattato alle singole e specifiche realtà, tenendo conto delle numerose variabili rappresentate dalla struttura, dagli spazi, dalla logistica di ogni PS, dalle attrezzature, risorse umane, competenze disponibili, dallo sviluppo della rete con il sistema di emergenza territoriale, dai supporti informatici in uso, e purtroppo dei costi sostenibili. Al di là del modello adottato, la formazione e l aggiornamento continuo del personale, l abitudine a verificare periodicamente e sottoporre controlli di qualità il triage, come tutta l attività del servizio, possono fare la differenza

33 L Infermiere di Triage: caratteristiche e criteri per la formazione specifica. Qualunque sia la strategia procedurale in corso di Triage appare evidente che la formazione specifica del personale è requisito indispensabile per attuare un Triage efficace. Le indicazioni normative sottolineano l esigenza di sostenere il cambiamento organizzativo, derivante dall inserimento delle metodiche di Triage per l accettazione dell utente in DEA, con un adeguata ed indispensabile azione formativa attivata dalle Aziende Sanitarie Regionali. Pur non specificando nel dettaglio il tipo di formazione da garantire, i riferimenti normativi individuano i compiti dell infermiere di Triage, efficace punto di partenza per la costruzione di un percorso formativo orientato all acquisizione di competenze professionali. Il processo di formazione deve prevedere: 1. Laurea in infermieristica o titolo equipollente; 2. Esperienza minima di almeno sei mesi in Pronto Soccorso; 3. Formazione continua attraverso la rotazione periodica nelle varie aree di PS. 4. Capacità decisionale; 5. Training in Basic Life Support; 6. Capacità di utilizzare il processo di assistenza nel Triage; 7. Conoscenza delle tecniche relazionali; 8. Nozioni di informatica

34 Tale formazione si acquisisce attraverso: 1. Partecipazione a corsi di formazione; 2. Visite documentative e partecipazione a convegni sul Triage; 3. Iniziative di formazione continua a supporto della fase di addestramento (gruppo di lavoro interno). La formazione del personale è un continum di acquisizioni, di esperienze, di cultura, di strategie decisionali, di ragionamenti specifici, di riconoscimenti di modelli, di intuizioni, di schemi mentali condivisi fra i vari operatori addetti. La formazione deve portare alla capacità di stabilire delle priorità in rapporto alle esigenze e alle possibilità del momento delle strutture di cui si dispone. Presso il servizio di Pronto Soccorso dell I.R.C.C.S., Fondazione Policlinico San Matteo di Pavia la formazione del Triage è articolata attraverso: 1. Corso base di formazione per IT 13 : parte tecnica 2. Corso base di formazione per IT: parte relazionale di comunicazione comportamento e relazione con il pubblico. 3. Corso Avanzato di formazione per IT: parte tecnica. 4. Corso Avanzato di formazione per IT: parte relazionale (roleplaying di pazienti difficili ) 5. Corso di formazione permanente per IT a cadenza semestrale, con verifica e revisione dell attività di Triage svolta. Nei requisiti specifici per l accreditamento delle Strutture di Emergenza e Urgenza emanati dall agenzia sanitaria regionale dell 13 Infermiere triagista

35 Emilia Romagna, alla voce Clinical competence e formazione del Personale infermieristico di Pronto Soccorso viene evidenziato che la formazione continua e il mantenimento della competenza clinica assumono particolare rilevanza per il personale sanitario delle strutture di emergenza - urgenza al fine di assicurare standards operativi omogenei e sufficienti. L attuale mancanza di un corso di specializzazione universitario specifico e di un percorso formativo dedicato per gli infermieri dell emergenza, rappresenta una grave carenza per la conseguente mancanza di precisi riferimenti di settore. Pertanto, la definizione degli obiettivi e degli indicatori del percorso formativo così come la definizione di specifiche aree di utilizzo del personale in addestramento rappresentano un momento fondamentale nell assetto organizzativo e strutturale dell area dell emergenzaurgenza. L infermiere che opera presso la struttura di Emergenza- Urgenza deve acquisire entro 3 anni dall assunzione la seguente formazione specifica : Corso di BLSD 14 ; Corso di PBLS 15 ; Corso di Triage; Corso di Elettrocardiografia di base ed aritmie; Corso sulla mobilizzazione/immobilizzazione dei traumi; Corso di informatica di base (nelle realtà informatizzate); Corso di PTC 16 e PHTLS 17 (per il 25% degli infermieri in servizio/anno) 14 Basic Life Support Defibrillation 15 Pediatric Basic life Support 16 Prehospital Trauma Care 17 Prehospital Trauma Life Support

36 Tutto il personale di supporto che opera presso le Strutture di Pronto Soccorso e Medicina d Urgenza ed emergenza territoriale, deve essere progressivamente formato con un Corso di BLSD ed un Corso per la corretta movimentazione dei carichi 18. Inoltre la formazione permanente deve comprendere un programma di attività educative finalizzate all aggiornamento continuo degli standard professionali ed al mantenimento della competenza clinica. Il Responsabile dell U.O. deve prevedere un piano annuale di formazione/aggiornamento per adeguare i comportamenti dei professionisti nei principali settori dell emergenza-urgenza. Tale piano dovrà tenere conto della necessità di acquisire i crediti formativi previsti, secondo le norme ECM. Mantenimento della competenza clinica: la competenza dei professionisti deve essere documentata in un registro che contenga l elenco delle attività di formazione svolte all interno dell U.O. e che indichi il tipo di attività, il periodo e il luogo di espletamento. Per ogni medico ed ogni infermiere deve essere pertanto predisposta una scheda personale verificata in maniera documentata dal Responsabile dell unità operativa, a conclusione di ogni anno di attività, con valutazione dei seguenti indicatori: - Numero di crediti formativi/anno - Numero di aggiornamenti clinici annuali/triennali - Numero e tipologia delle procedure pratiche da acquisire - Numero e tipologia delle esperienze formative - Modalità di partecipazione ai programma di qualità aziendale 18 D.Lgs 626/