Valutazioni estetiche nella sostituzione di elementi dentari anteriori mediante tecnica socket repair modificata: studio retrospettivo

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1 Valutazioni estetiche nella sostituzione di elementi dentari anteriori mediante tecnica socket repair modificata: studio retrospettivo Giuseppe Bavetta*, Carlo Paderni** Obiettivo: l obiettivo di questo studio retrospettivo è valutare l efficacia di una socket repair technique modificata rispetto alla tecnica originariamente descritta. Materiali e metodi: sono stati inclusi 24 pazienti, con alveoli postestrattivi di Tipo II, suddivisi in due gruppi, Gruppo test (8) e Gruppo controllo (16). Il Gruppo test è stato trattato con estrazione del dente e socket repair technique modificata con posizionamento implantare contestuale. Il Gruppo controllo è stato invece sottoposto a socket technique e, successivamente, dopo 3 mesi, è stato eseguito il posizionamento implantare. Valutazioni cliniche e radiografiche sono state eseguite al baseline (T0) e dopo 3 mesi (T1), 6 mesi (T2) e 12 mesi (T3) di follow-up dal carico protesico. Per valutare l outcome estetico, i casi clinici sono stati esaminati in cieco da due differenti operatori al fine di valutare gli indici Pink Esthetic Score (PES) e White Esthetic Score (WES). L analisi statistica per confrontare i valori medi tra i due gruppi è stata il t-student (p-value < 0,05). Risultati: dopo 12 mesi di follow-up, nessun impianto è fallito. In nessun caso è stato riportata la presenza di mobilità, suppurazione o radiotrasparenze periapicali. Nessuna differenza statisticamente significativa degli indici PES/WES è stata evidenziata tra i due gruppi. Se confrontati singolarmente i valori medi dei parametri degli indici, non sono state riportate differenze statisticamente significative, eccetto che per il parametro contorno gengivale in cui il p-value < 0,05. Conclusioni: la tecnica modificata della socket repair descritta in questo studio si è dimostrata efficace nel garantire risultati sovrapponibili a quella originaria. Il posizionamento implantare contestuale sembrerebbe migliorare l outcome estetico finale in termini di contorno buccale. Parole chiave: Alveolo postestrattivo, Successo estetico, Buccal contour, Socket repair, Pink esthetic score. Introduzione L implantologia è una branca dell odontoiatria praticata da diversi anni, acquisita grazie ai principi biologici dell osteointegrazione di Brånemark 1. I criteri per il successo sono stati individuati da Albrektsson ma non prendevano in considerazione l aspetto estetico 2. Oggi, l odontoiatra non mira soltanto alla stabilità dell impianto ma anche al ripristino delle giuste proporzioni tra il rosa della gengiva e il bianco del dente. La moderna chirurgia implantare è volta, pertanto, al raggiungimento dei corretti volumi gengivali e ossei degli alveoli edentuli 3. È noto che in seguito all avulsione di un dente si assiste alla riduzione fisiologica del processo alveolare per la perdita della vascolarizzazione del legamento parodontale e della funzione da carico masticatorio. Il riassorbimento si manifesta prima in senso orizzontale e poi in quello verticale e sarà maggiore nel primo anno dopo l avulsione (20%) attestandosi intorno al 50% nei 4 anni successivi 4. Quando si approccia un caso clinico, la nostra valutazione deve tener conto della disponibilità ossea in termini di spessore e altezza dell osso, dell angolazione della cresta e del rapporto corona-impianto 5. Il posizionamento di un impianto non può realizzarsi solo sfruttando l osso residuo, come veniva fatto in passato, ma ripristinando i tessuti duri e molli atrofizzati. Vanno rispettati cioè i criteri * Clinical Coordinator New York University, Zimmer Visiting Center Studio odontoiatrico privato a Palermo. ** Libero Professionista Studio odontoiatrico privato a Palermo. Indirizzo per la corrispondenza: Giuseppe Bavetta Studio Bavetta - Piazza Don Bosco, 7H Palermo (PA) - Tel giuseppe@studiobavetta.com

2 ideali del suo posizionamento permettendo una perfetta replica del dente naturale 6. Smith e Zarb hanno confermato che la terapia implanto-protesica deve sostituire gli elementi dentari non solo da un punto di vista funzionale ma anche estetico 7. Sono state descritte in Letteratura diverse classificazioni degli alveoli postestrattivi 8. Ognuna di queste propone diversi protocolli, in base alle diverse situazioni cliniche, per il management degli alveoli. Queste tecniche variano dall utilizzo o meno di lembi a tutto spessore, dall utilizzo di differenti tipi di innesto e/o membrane (riassorbibili o non riassorbibili) Tuttavia, la maggior parte di queste classificazioni sono, a nostro avviso, abbastanza complesse e di difficile utilizzo nella pratica clinica quotidiana. La classificazione ideale dovrebbe proporre tecniche semplici, minimamente invasive capaci di preservare la gengiva aderente e i tessuti molli di contorno. Recentemente, è stata proposta da Elian e Coll. una semplice classificazione degli alveoli postestrattivi 13. Questa classificazione si basa sulla considerazione che, sebbene siano molte le variabili presenti in ciascun alveolo postestrattivo, i fattori determinanti nella qualità della guarigione degli alveoli sono la presenza/assenza di recessione dei tessuti molli e la presenza/assenza del buccal plate. Questa classificazione divide gli alveoli in tre differenti tipi: Tipo I: tessuti molli e buccal plate presenti; Tipo II: tessuti molli presenti, buccal plate assente; Tipo III: tessuti molli e buccal plate assenti. Gli alveoli di Tipo I sono i più semplici e predicibili da trattare. I risultati estetici migliori si hanno soprattutto in presenza di biotipo spesso, piuttosto che in presenza di tessuti molli con profilo sottile e festonato; tali alveoli permettono spesso una sostituzione dell elemento dentario con posizionamento implantare immediato e, se il torque di inserimento dell impianto è superiore a 30 N/cm 2, il carico immediato con realizzazione di un manufatto protesico provvisorio. Gli alveoli di Tipo III sono difficili da trattare e richiedono tecniche di rigenerazione dei tessuti duri e molli. Gli alveoli Tipo II sono spesso difficili da diagnosticare e il rischio è che vengano trattati come alveoli di Tipo I, determinando uno scarso risultato estetico. Sono state suggerite diverse procedure per trattare alveoli di questo tipo. In particolare, Elian e Coll. hanno descritto una tecnica, denominata socket repair technique, semplice e minimamente invasiva 13. È stato dimostrato che questa tecnica fornisce risultati ugualmente predicibili se comparati a tecniche molto più complesse 14. La strategia chirurgica prevede l utilizzo di una membrana, a forma di cono gelato, posta a protezione del materiale da innesto osseo; tale membrana di collagene tipo I può rimanere esposta nel cavo orale ed essere suturata 13. Tale tecnica consente la rigenerazione della parete corticale ossea vestibolare atrofica senza l apertura di un lembo gengivale. La procedura descritta dagli Autori prevede prima la rigenerazione ossea e successivamente il posizionamento implantare («no buccal plate, no implant»). Considerata l ottima qualità delle rigenerazioni ottenute utilizzando questa tecnica e, considerato che la procedura, come descritta originariamente, prevede una seconda fase chirurgica, il rationale del presente studio è quello di modificare questa tecnica associando il posizionamento implantare immediato, laddove sia possibile ottenere stabilità primaria, al fine di ridurre tempi di guarigione, evitando la seconda fase chirurgica con conseguente migliore comfort per il paziente e mantenendo, tuttavia, eccellente il risultato estetico delle riabilitazioni implanto-protesiche dei settori anteriori. Pertanto, l obiettivo del presente studio retrospettivo è valutare l efficacia nel mantenimento dei tessuti molli di contorno e nel ripristino dell osso vestibolare di una socket repair technique modificata rispetto alla tecnica originariamente descritta da Elian e Coll. 13. MATERIALI E METODI Protocollo dello studio Il presente studio retrospettivo è stato condotto secondo i princìpi della Dichiarazione di Helsinki del Ventiquattro pazienti (41,33 ± 12,1; range: 65-20; M/F: 11/13), soddisfacenti i criteri di selezione, sono stati arruolati e suddivisi in 2 gruppi: Gruppo test (8) e Gruppo controllo (16). Tutti i pazienti hanno firmato un modulo per il consenso informato. Gli interventi chirurgici e le fasi protesiche della terapia sono stati eseguiti presso un ambulatorio odontoiatrico da un unico operatore (GB), esperto in riabilitazioni implanto-protesiche dei settori anteriori. Tutti i pazienti sono stati monitorati a intervalli regolari (T0, T1, T2, T3) fino a un periodo di follow-up di 1 anno dal carico protesico. Criteri di selezione Tutti i pazienti arruolati avevano già compiuto 18 anni ed erano in buona salute (Classe I o II dell American Society of Anesthesiologists, ASA) 15. I pazienti presentavano un elemento dentario superiore compromesso con necessità di sostituzione mediante terapia implanto-protesica. A ciascun paziente è stata eseguita una Tomografia assiale computerizzata (TAC Dentascan) pre-operatoria per valutare adeguatamente disponibilità ossea in termini di spessore e altezza dell osso, dell angolazione della cresta e del rapporto corona-impianto. In particolare è stata valutata la presenza del buccal plate. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a un attento esame clinico obiettivo pre-operatorio al fine di valutare le condizioni cliniche del paziente e in particolare valutare l assenza di recessione dei tessuti molli, rispetto ai denti adiacenti. Pertanto, i pazienti arruolati presentavano un elemento dentario compromesso con un alveolo di Tipo II secondo la classificazione di Elian e Coll. 13. I principali criteri di esclusione sono stati: presenza di infiammazione o infezione in atto nell area in cui si pianificava di inserire l impianto; malattia parodontale non 50

3 adeguatamente trattata; gravi problemi di coagulazione, patologie del sistema immunitario, diabete non controllato e malattie metaboliche coinvolgenti il tessuto osseo; malattie infettive quali HIV, EBV, HCV; bruxismo e serramento severi, alcolismo e tabagismo pesante (più di 20 sigarette/die), terapia radiante nella regione della testa e del collo nei 5 anni precedenti, gravidanza al momento dell intervento chirurgico, igiene orale e motivazione scarse e mancata disponibilità a presentarsi alle visite di follow-up. Tecniche chirurgiche e protesiche Otto pazienti del Gruppo test sono stati trattati nel seguente modo: inizialmente è stata eseguita anestesia di superficie e anestesia loco-regionale per infiltrazione; è stata eseguita l estrazione dentaria del dente compromesso, con massima attenzione a non compromettere ulteriormente il buccal plate residuo; qualora l estrazione dell elemento dentario fosse risultata più complessa, è stata eseguita una separazione della radice in senso bucco-linguale con successiva estrazione dei frammenti radicolari separati. Dopo l estrazione si è proceduto a curettare l alveolo postestrattivo al fine di rimuovere eventuale tessuto di granulazione. Grande attenzione è stata posta a non perforare i tessuti molli buccali durante il curettage. Si è proceduto, quindi, alla verifica e adattamento della membrana socket (Socket Repair Membrane, Zimmer Dental Inc., Carlsbad, USA) all interno dell alveolo postestrattivo. È stata eseguita la preparazione del tunnel implantare, mirando a ottenere la posizione ideale per il posizionamento di un impianto in zona estetica (2-3 al di sotto della giunzione amelo-cementizia dei denti limitrofi, 1,5-2 mm mesialmente e distalmente dai picchi ossei dei denti limitrofi e 2 mm dalla corticale buccale assente e da rigenerare) 6,16. Dopo aver stabilizzato l impianto (Tapered Screw-Vent Implant System, Zimmer Dental Inc.), è stata allineata la membrana al difetto vestibolare e inserito il materiale d innesto particolato di osso omologo 0,25-1 mm (Puros Particulate, Zimmer Dental Inc.) per riempire il gap residuo. Durante l inserimento dell innesto osseo è stata eseguita una pressione contro la membrana al fine di stabilizzarla e aumentare il contorno dei tessuti molli vestibolari. Una volta riempito tutto il gap, la membrana, nella sua parte coronale, è stata ribaltata palatalmente e suturata alla gengiva palatale con 2 o 3 punti di sutura staccati 4-0 (Ethibond Excel Polyester Suture, Johnson&Johnson Medical Ltd., USA). Non sono stati necessari punti di sutura vestibolari alla membrana dal momento che la stessa risulta stabilizzata dall innesto osseo compresso contro i tessuti buccali. Sedici pazienti del Gruppo controllo sono stati sottoposti a estrazione dentaria e socket repair technique senza posizionamento implantare contestuale 13. A guarigione avvenuta, dopo circa 3 mesi, è stata eseguita la riapertura del sito con posizionamento implantare (Tapered Screw- Vent Implant System, Zimmer Dental Inc.). A distanza di 3 mesi dal posizionamento implantare, sia nel gruppo test che nel Gruppo controllo è stato posizionato un restauro provvisorio per il management dei tessuti molli periimplantari e per la funzionalizzazione del tessuto osseo. Dopo circa 3 mesi, è stato realizzato il restauro protesico definitivo. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a valutazioni cliniche e radiografiche eseguite al baseline (T0) e dopo 3 mesi (T1), 6 mesi (T2) e 12 mesi (T3) di follow-up dal carico protesico, al fine di valutare la sopravvivenza e il successo implantare. I criteri per il successo implantare utilizzati in questo studio sono stati quelli di Albrektsson e Coll. 2 : presenza/assenza di mobilità, presenza/assenza di dolore e discomfort, presenza/assenza di suppurazione, presenza/assenza di radiotrasparenze periapicali, riassorbimento osseo marginale inferiore a 1,5 mm/anno dopo il carico. Le immagini radiografiche endorali sono state eseguite in maniera standardizzata utilizzando la tecnica a cono lungo. Le radiografie eseguite subito dopo il posizionamento implantare, a 6 mesi (T2) e 1 anno (T3) di follow-up dal carico sono state esaminate utilizzando un sistema computerizzato standardizzato al fine di valutare le variazioni della distanza lineare tra la spalla implantare e il primo contatto impianto-osso, sia mesialmente che distalmente. Laddove si siano evidenziati due differenti livelli ossei, è stato preso in considerazione quello posizionato più apicalmente. Una tomografia computerizzata Cone Beam (CBCT) per ciascun paziente è stata eseguita a 1 anno di follow-up, al fine di valutare la presenza e l entità del buccal plate rigenerato. Valutazioni estetiche Per valutare l outcome estetico, tutte le riabilitazioni protesiche su impianti sono state fotografate (Nikon D90, Nikon Corp., Giappone), a 1 anno (T3) di follow-up dal carico, in modo che il dente naturale controlaterale fosse sempre visibile e simmetricamente rappresentato. Ulteriori fotografie sono state eseguite in corrispondenza di ciascun sito implantare e del dente controlaterale. La standardizzazione delle registrazioni fotografiche è stata lievemente modificata per le riabilitazioni implanto-protesiche nella zona dei premolari; in questo caso, le fotografie sono state eseguite in modo da garantire una buona visibilità del secondo premolare, per potere eseguire un confronto. Le immagini sono state esaminate in cieco da due differenti operatori (CP, GB) al fine di valutare gli indici Pink Esthetic Score (PES) 17 e White Esthetic Score (WES) 18. Uno score di 2, 1 o 0 è stato assegnato a ciascuno dei sette parametri del PES e dei cinque del WES (Tabb. 1, 2). Di conseguenza, il punteggio più alto assegnato ai casi clinici è stato 24; tale risultato rappresenta una perfetta replica delle condizioni dei tessuti molli periimplantari e dell aspetto della corona supportata da impianti rispetto al dente naturale controlaterale. È stato stabilito il punteggio di 12 come soglia minima di accettabilità clinica. Per ridurre bias e garantire un ottima riproducibilità, la valutazione è stata eseguita per entrambi gli operato- 51

4 Tabella 1 Parametri del Pink Esthetic Score descritto da Fürhauser e Coll. Variabili Papilla mesiale Assente Incompleta Completa Papilla distale Assente Incompleta Completa Curvatura mucosa vestibolare Non naturale Abbastanza naturale Naturale Livello margine vestibolare Discrepanza > 2 mm rispetto Discrepanza compresa tra Nessuna discrepanza < 1 mm al dente di riferimento 1-2 mm Processo alveolare Evidente deficit del processo Leggero deficit Nessuno alveolare Colore Evidente differenza rispetto Leggera differenza Nessuna differenza al dente di riferimento Texture Evidente differenza rispetto al dente di riferimento Leggera differenza Nessuna differenza Tabella 2 Parametri del White Esthetic Score descritto da Belser e Coll. Variabili Forma del dente Evidente differenza rispetto al dente di riferimento Leggera differenza rispetto al dente di riferimento Nessuna differenza rispetto al dente di riferimento Volume del dente Evidente differenza Leggera differenza Nessuna differenza Colore Evidente differenza Leggera differenza Nessuna differenza Texture Evidente differenza Leggera differenza Nessuna differenza Traslucenza Evidente differenza Leggera differenza Nessuna differenza ri due volte in due giorni differenti. Nel caso di punteggi differenti, ogni esaminatore ha rivalutato il caso prima di prendere la propria decisione finale. Analisi statistica Tutte le analisi statistiche sono state eseguite mediante il software STATISTICA Il grado di concordanza tra le valutazioni inter-osservatore è stato valutato mediante κ di Cohen. L analisi statistica utilizzata per confrontare i valori medi di PES/WES tra i due gruppi è stato il t-student. Il livello di significanza del test è stato stabilito a p-value < 0,05. RISULTATI Ventiquattro pazienti in buone condizioni di salute sono stati suddivisi in due Gruppi. Gli 8 pazienti (età media 39,5 ± 15,04, rapporto M/F 3:5) del Gruppo test sono stati trattati con la tecnica della socket repair technique modificata con posizionamento implantare contestuale (Fig. 2). I 16 pazienti (età media 42,25 ± 10,94, rapporto M/F 8:8) del Gruppo controllo sono stati trattati con la socket repair technique come originariamente descritta 13 (Fig. 1). Considerati entrambi i Gruppi, sono stati inseriti complessivamente 24 impianti Tapered Screw-Vent TSVT (Zimmer Dental Inc., Carlsbad, California, USA) con superficie MTX e tutti sono stati caricati a 3 mesi dal loro posizionamento. In tabella 3 sono riportate le caratteristiche dei Gruppi al baseline e post-trattamento, con riferimento agli elementi dentarti coinvolti e alle cause di perdita degli elementi dentari. Durante le fasi chirurgiche e protesiche del trattamento non si sono verificate complicanze; al T3, nessun impianto è fallito. In nessun caso è stato riportata la presenza di mobilità, suppurazione o radiotrasparenze periapicali. Gli esami radiografici, in cui è stata valutata la distanza lineare tra la spalla implantare e il primo contatto ossoimpianto hanno rilevato una perdita ossea marginale inferiore a 1 mm a 1 anno dal carico (T3), rispetto al baseline (T0). Non sono state evidenziate differenze statisticamente significative tra i due Gruppi nelle distanze medie spalla implantare-primo contatto osso-impianto a 6 (T2) e 12 mesi (T3) dopo il posizionamento implantare (T0-T2: 0,16 vs 0,11; T0-T3: 0,91 vs 0,9). Il riassorbimento osseo medio di 0,9, rispetto al T0, suggerisce un normale processo di rimodellamento osseo e una buona stabilizzazione dei tessuti duri periimplantari a 12 mesi (Tab. 4). La valutazione delle CBCT a 1 anno dal carico ha evidenziato un buccal plate presente di circa 1-1,5 mm in tutti i casi selezionati. Per valutare l outcome estetico le registrazioni fotografiche eseguite a 1 anno di follow-up sono state esaminate da due differenti operatori al fine di valutare gli indici PES e WES. I valori della concordanza inter-osservatore (κ) dimostrano una buona concordanza per entrambi gli indici e sono riportati in tabella 5. I valori medi ottenuti degli indici PES e WES sono riportati nelle tabelle 6, 7. Nessuna differenza statisticamente significativa è stata evidenziata analizzando tali valori medi tra i due Gruppi (p = 0,18 e 52

5 Fig. 1 Caso clinico con alveolo tipo II, trattato con tecnica socket repair convenzionale. Il posizionamento implantare è stato eseguito dopo 3 mesi dall innesto osseo. Fig. 2 Caso clinico con alveolo tipo II, trattato con tecnica socket repair modificata. Il posizionamento implantare è stato eseguito contestualmente all innesto osseo. Tabella 3 Caratteristiche al baseline e post-trattamento di 24 pazienti trattati con socket repair technique convenzionale (Gruppo controllo) o modificata con posizionamento implantare immediato (gruppo test) Variabile Gruppo test Gruppo controllo Numero pazienti 8 16 Età media (anni) ± Deviazione Stantard (SD) 39,5 ± 15,04 42,25 ± 10,94 Rapporto M/F 3/5 8/8 Cause di perdita dentaria Frattura (coronale o radicolare) Fallimento endodontico Fallimento parodontale Distanza impianto-radice Media ± SD (mm) 1,7 ± 0,17 1,83 ± 0,2 Restauro finale Cementato Avvitato Denti coinvolti Incisivi centrali Incisivi laterali Premolari Tabella 4 Cambiamenti in mm nei livelli di osso marginale a 6 (T2) e 12 mesi (T3) dal carico, rispetto al momento del posizionamento implantare (T0, baseline). Gruppo test Gruppo controllo t-student (p-value) T0-T2 0,16 ± 0,45 0,11 ± 0,40 0,7842 T0-T3 0,91 ± 0,69 0,90 ± 0,71 0,

6 Tabella 5 Concordanza tra i due osservatori (GB, CP); % di concordanza e κ di Cohen Variabili Concordanza (%) κ di Cohen* Indice PES 87 0,81 Indice WES 75 0,62 *κ < 0,2 = concordanza scarsa; κ compreso fra 0,2 e 0,4 = concordanza modesta; fra 0,41 e 0,61 = moderata; fra 0,61 e 0,80 = buona; > 0,80 = eccellente. p = 0,87, rispettivamente). Se confrontati singolarmente i valori medi dei parametri degli indici, non sono state riportate differenze statisticamente significative tra i due Gruppi, eccetto che per il parametro curvatura mucosa vestibolare in cui c è differenza statisticamente significativa tra i due Gruppi (p < 0,05) (Tab. 6). DISCUSSIONE Lo scopo di questo studio retrospettivo è stato quello di valutare l efficacia della tecnica socket repair modificata con impianto postestrattivo immediato rispetto alla tecnica originaria. Entrambe le tecniche non hanno evidenziato alcuna complicanza durante il periodo di followup e nessun impianto è fallito a distanza di 1 anno dal carico protesico, con conseguente tasso di sopravvivenza del 100%. Questo elevato tasso di sopravvivenza implantare è confermato da altri studi su impianti postestrattivi e su impianti inseriti in siti post-rigenerazione 19. Una review sistematica della Letteratura sul tasso di sopravvivenza implantare in siti rigenerati riporta tassi variabili dal 100% al 79,4% dopo 5 anni di follow-up, con la maggior parte degli studi che riportano comunque tassi di sopravvivenza superiori al 90% a 1 anno dal carico 20. È noto che i livelli di osso prossimale dei denti adiacenti sono estremamente importanti per i livelli delle papille prossimali della riabilitazione implanto-protesica 21 ; pertanto, in Letteratura questi picchi ossei sono stati presi in considerazione come importanti indici predittivi dell outcome estetico finale della riabilitazione 22. In questo studio, non sono state evidenziate differenze significative tra i due Gruppi, riguardo la perdita di osso marginale a 6 e 12 mesi dal carico protesico; i valori riportati in questo studio sono simili a quelli riportati in altri studi su impianti singoli immediati o differiti nei settori anteriori 19. Le CBCT eseguite in tutti i pazienti, sia del Gruppo test che del Gruppo controllo, dopo 1 anno di follow-up, han- Tabella 6 Valori medi registrati per l indice PES (i valori riportati sono una media dei valori ottenuti da entrambi gli operatori); per ciascun parametro è stata valutata la differenza statistica mediante il test t-student Curvatura mucosa vestibolare Livello margine vestibolare Parametri Papilla Mesiale Papilla Distale Processo alveolare Colore Texture Totale PES Gruppo test Media 1,75 1, ,75 1,87 1,87 12,87 ± SD 0,46 0, ,46 0,35 0,35 1,12 Gruppo controllo Media 1,75 1,68 1,62 1,87 1,5 1,75 1,62 11,81 ± SD 0,57 0,47 0,5 0,34 0,51 0,57 0,5 2,04 t-student (p-value)* 1 0,77 0,04 0,29 0,25 0,59 0,22 0,18 *p-value < 0,05 = statisticamente significativo. Tabella 7 Valori medi registrati per l indice WES (i valori riportati sono una media dei valori ottenuti da entrambi gli operatori); per ciascun parametro è stata valutata la differenza statistica mediante il test t-student Parametri Forma Volume Colore Texture Traslucenza Totale WES Gruppo test Media ± SD Gruppo controllo Media ± SD 1,62 0,51 1,62 0,5 1,5 0,53 1,68 0,60 t-student (p-value)* 1 0,48 0,73 0,77 0,77 0,87 *p-value < 0,05 = statisticamente significativo. 1,75 0,46 1,68 0,47 1,62 0,51 1,68 0,47 1,87 0,35 1,81 0,54 8,37 1,68 8,5 1,89 54

7 no evidenziato che la tecnica della socket repair ha perfettamente funzionato, garantendo il ripristino del buccal plate, normalmente assente negli alveoli di tipo II. Nessuna differenza nella rigenerazione del buccal plate è stata evidenziata tra i due Gruppi, dimostrando che la rigenerazione ha avuto successo, indipendentemente dal posizionamento immediato o differito dell impianto. D altronde, Dahlin e Coll. hanno già riportato che la presenza della fixture implantare non impedisce la rigenerazione ossea 23 ; l osso rigenerato può osteointegrarsi con l impianto e la presenza dell impianto non influisce sulla rigenerazione né sull osteointegrazione 24. Gli indici PES e WES, utilizzati in questo studio, sono universalmente accettati come parametri oggettivi per la valutazione dell outcome estetico delle terapie implantoprotesiche. In questo studio, non sono state evidenziate differenze statisticamente significative tra il Gruppo test e il Gruppo controllo nei valori medi di PES e WES; ciò dimostra che il posizionamento implantare contestuale alla socket repair technique non compromette il risultato estetico delle terapia implantare. Inoltre, sono stati valutati e confrontati tra i due gruppi i parametri dei due indici, presi singolarmente; tale analisi ha permesso di evidenziare ulteriormente che non vi è alcuna differenza statisticamente significativa tra i due Gruppi nella valutazione dell outcome estetico, eccetto che per il parametro curvatura mucosa vestibolare. Tale parametro, come descritto originariamente 17, fa riferimento al contorno gengivale periimplantare ossia al buccal countour e rappresenta un ottimo parametro per valutare, da un punto di vista estetico, il successo della terapia implanto-protesica per ciò che concerne lo status dei tessuti molli periimplantari. In questo studio, il Gruppo test ha presentato un valore del parametro curvatura mucosa vestibolare migliore con significatività statistica rispetto al Gruppo controllo. Questo migliore risultato nei pazienti trattati con socket repair modificata potrebbe spiegarsi con il fatto che il posizionamento implantare contestuale alla socket repair evita la seconda fase chirurgica e garantisce una funzionalizzazione più precoce dell impianto. Tuttavia, il limite principale di questa nuova tecnica è la difficoltà di ritrovare la stabilità primaria durante l inserzione immediata dell impianto; è noto come sia imprescindibile, per un impianto postestrattivo, che almeno 3-5 mm dell impianto siano inseriti nell osso in maniera da assicurare l iniziale stabilità primaria 25. Di contro, è anche noto che il criterio del posizionamento implantare immediato non sfrutta il buccal plate dell alveolo postestrattivo bensì l impianto viene inserito sfruttando una posizione più palatina; per cui, qualora sia assente il buccal plate, questo va comunque rigenerato e, come prima accennato, la presenza dell impianto non inficia gli ottimi risultati della tecnica socket repair descritta da Elian e Coll. 13. CONCLUSIONI Nonostante la limitata misura campionaria, il presente studio retrospettivo ha evidenziato risultati interessanti. La tecnica socket repair modificata con impianto contestuale, per come descritta in questo studio, rappresenta una tecnica minimamente invasiva che permette di semplificare ulteriormente il trattamento degli alveoli di Tipo II. Ulteriori studi e casi clinici sono comunque necessari per potere avvalorare gli incoraggianti risultati ottenuti. Bibliografia 1. Brånemark P-I. Osseointegration and its experimental background. 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