VALUTAZIONE DEGLI INDICATORI DI SALUTE PERINATALE (ANNI ) E ANDAMENTO DELLA MORTALITA INFANTILE IN SICILIA (ANNI ).

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1 ASSESSORATO REGIONALE DELLA SALUTE Dipartimento per le Attività Sanitarie ed Osservatorio Epidemiologico VALUTAZIONE DEGLI INDICATORI DI SALUTE PERINATALE (ANNI ) E ANDAMENTO DELLA MORTALITA INFANTILE IN SICILIA (ANNI ).

2 Introduzione La gravidanza e i primi momenti di vita di un bambino costituiscono un momento particolarmente delicato, che necessita di un attenzione specifica per la tutela della salute maternoinfantile. Le premesse per delle buone condizioni di salute infantile vengono già poste nel corso della vita intrauterina, durante il parto e nei primissimi giorni di vita. Le fonti di dati correnti disponibili in Sicilia che consentono di monitorare l evento nascita sono le Schede di Dimissione Ospedaliere (SDO) e i Certificati di Assistenza al Parto (CEDAP). In particolare, mentre attraverso le SDO è possibile ricavare informazioni minime relative alla madre e all esito del parto, i CedAP ci permettono di raccogliere informazioni relative all excursus gestazionale della mamma, al tipo di parto e alle caratteristiche del neonato. Un altra fonte di dati fondamentale per la costruzione di indicatori che esprimono la bontà dell assistenza perinatale è costituita dalle informazioni contenute nel Registro Nominativo delle Cause di Morte (ReNcaM), attraverso la quale è possibile monitorare il fenomeno della mortalità infantile nel tempo, importante indicatore della salute della madre, del bambino entro il primo anno di vita e della qualità dell assistenza fornita che rappresenta una buona misura di esito dello stato di salute dell intera popolazione. La disponibilità di tali fonti di dati consente di costruire una pluralità di indicatori consolidati nel tempo, attraverso i quali è possibile acquisire indirettamente informazioni sullo stato di salute della mamma e del bambino. Il presente contributo sulla Valutazione degli indicatori di salute perinatale (anni ) e andamento della mortalità infantile in Sicilia (anni ), basato sui dati raccolti con i CedAP e ReNcaM, fornisce un aggiornamento sulle caratteristiche delle nascite (anni ) e sulla mortalità infantile (anni ) nella Regione siciliana. Ciò permette da una parte di avere un quadro complessivo relativo al periodo pre-natale, post-natale e della prima infanzia e dall altra di programmare in modo adeguato l offerta sanitaria dei servizi erogati sul territorio siciliano che rappresenta un supporto fondamentale per garantire un buon esito. Il rapporto è costituito da due parti: 1. Analisi dei CedAP relativi agli anni riguardanti le nascite nel territorio siciliano, con l obiettivo di descrivere il periodo pre-natale e post-natale attraverso il calcolo di alcuni dei principali indicatori della salute materno-infantile e di valutare le differenze nel tempo per alcuni indicatori. 2. Analisi del ReNcaM relativi agli anni al fine di monitorare il fenomeno della mortalità infantile nel tempo sul territorio siciliano.

3 1. Valutazione degli indicatori di salute perinatale in Sicilia. Anni Principali indicatori di salute materno-infantile. Per monitorare lo stato di salute materno-infantile e valutare il grado di tempestività, adeguatezza ed efficacia delle reti assistenziali presenti nel territorio siciliano, sono stati costruiti alcuni indicatori ampiamente utilizzati in campo nazionale e internazionale che ci consentono di descrivere sinteticamente il percorso della gravidanza e della nascita. In particolare, gli indicatori scelti e calcolati sulla base dei CedAP per gli anni sono i seguenti: - età materna; - parti cesarei; - low birth weight (<2.500 gr) - prematurità (<37 settimane di gestazione) - SGA (Small for Gestational Age, nati con peso <2500 gr ed età gestazionale >37 settimane); - natimortalità (% di nati morti sul totale dei nati); - ulteriori indicatori di assistenza ospedaliera relativa al percorso di gravidanza e dell evento nascita (prima visita in gravidanza, numero di ecografie in gravidanza e punteggio di Apgar). E stata inoltre effettuata un analisi per verificare la presenza e la forza di eventuali associazioni tra alcuni fattori socio-demografici (età della madre e livello di istruzione) e i principali indicatori di esito dello stato di salute riproduttiva (natimortalità, basso peso alla nascita, prematurità, SGA), attraverso il calcolo degli Odds Ratio (OR) e i relativi Intervalli di Confidenza (IC) calcolati al 95%. La base dati descritta è da considerare consolidata alla data del 3 Aprile 2014 e pertanto potrebbero verificarsi minimi scostamenti in relazione a successivi aggiornamenti della stessa. La popolazione in studio è costituita da nati vivi da parto singolo, poiché è impossibile ipotizzare che le caratteristiche di bambini nati da parto singolo siano confrontabili con quelle di bambini nati da parto plurimo; come pure non sarebbero confrontabili le problematiche di donne in gravidanza se il parto fosse singolo piuttosto che plurimo.

4 1.1 Età materna L età media della madre al parto è risultata pari a 31 anni nel quinquennio osservato. La fig mostra la distribuzione delle nascite per classi di età materna e si rileva subito che quella con il più alto numero di nascite è la classe di età per tutto il periodo in studio. Fig Distribuzione delle nascite per età materna. CedAP - Anni % 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% < La fig mostra la distribuzione temporale della nascite per età materne estreme dalla quale si evince come la percentuale di nati da madri con età superiore ai 35 anni sia sensibilmente aumentata nel tempo, mentre quella da madri con età inferiore ai 20 anni sia lievemente diminuita. Fig Distribuzione temporale della nascite per età materne estreme. CedAP - Anni % 35% 30% 25% 20% 15% 26,57% 28,41% 31,15% 27,80% 28,71% 10% 5% 0% 3,41% 3,29% 3,32% 3,35% 3,07% <20 >35

5 1.2 I parti cesarei Negli anni in osservazione si è assistito a una ulteriore riduzione del ricorso al parto cesareo in Sicilia rispetto agli anni precedenti: nel 2009, il tasso complessivo risulta pari al 52%, nel 2013 pari al 43.6%. Nella fig è possibile rilevare che al crescere dell età materna si verifica un maggior ricorso al parto con taglio cesareo e ciò risulta ancor più evidente per le madri con età superiore ai 45 anni nell ultimo anno in studio. Fig Tassi di parti cesarei per classi di età materna (Sicilia). CedAP - Anni % 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% <

6 La fig evidenzia che il ricorso al taglio cesareo è un fenomeno che coinvolge prevalentemente gli istituti di cura privati nei quali la percentuale di tali interventi è sempre maggiore rispetto a quello rilevato presso gli istituti di cura pubblici; questa differenza vale per tutte le classi di età materna, in particolar modo per quelle estreme (<15 anni e >45 anni), e per tutti gli anni in studio. Fig Tassi di parti cesarei per classi di età materna e tipologia di struttura. CedAP - Anni % 100% 80% 60% 40% 20% 0% < pubblico 2009 pubblico 2010 pubblico 2011 pubblico 2012 pubblico 2013 privato 2009 privato 2010 privato 2011 privato 2012 privato 2013

7 Nella fig si osserva la distribuzione dei parti cesarei di elezione e in travaglio per tipologia di struttura (Aziende, Presidi, Case di Cura) dalla quale si evince che la maggior parte dei cesarei viene effettuata presso le Case di cura e in particolar modo quelli di elezione e questo si riscontra per l intero periodo in studio. Fig Tassi di parti cesarei per "motivo" (elezione e travaglio) per tipo di struttura. CedAP - Anni % 80% 70% 6,18% 5,89% 6,31% 60% 50% 6,96% 8,98% 40% 30% 20% 10% 15,69% 16,46% 17,25% 34,40% 32,47% 29,46% 16,22% 16,62% 26,22% 26,69% 13,35% 13,66% 14,00% 14,43% 13,76% 32,16% 30,97% 28,65% 26,44% 25,18% 70,18% 69,73% 67,43% 57,38% 50,44% 0% AZIENDE Aziende PRESIDI Presidi Case di cura CASE DI CURA cesareo d'elezione cesareo in travaglio

8 1.3 Il peso alla nascita Nella fig si osserva la distribuzione del peso alla nascita, analizzato suddividendolo in cinque differenti classi di peso. Per tutti gli anni in studio risulta che più del 94% dei bambini ha un peso alla nascita normale, cioè superiore a grammi. Fig Distribuzione del peso alla nascita (Sicilia). CedAP - Anni % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% < > La distribuzione delle percentuali di basso peso, come si osserva in fig , risulta nel confronto temporale quasi identica nel quinquennio considerato. Fig Confronto temporale di parti con basso peso alla nascita (Sicilia). CedAP Anni % 8% 6% 4% 4,03% 4,05% 4,07% 4,04% 4,16% 2% 0% 0,82% 0,78% 0,84% 0,84% 0,88% 0,63% 0,68% 0,64% 0,64% 0,65% <

9 La figura mostra i tassi di incidenza di nati con basso peso diversificati per tipologia di struttura (Aziende, Presidi, Case di cura). Risulta evidente che i parti con peso molto basso (< gr) avvengono esclusivamente nelle strutture di cura pubbliche nel periodo in studio. Fig Distribuzione del basso peso alla nascita per tipo di struttura (Sicilia). CedAP - Anni % 8% 7% 6% 5% 4,73% 5,20% 5,12% 5,28% 5,17% 4% 3% 3,87% 3,79% 3,85% 3,88% 4,01% 2% 1% 0% 1,27% 1,37% 1,59% 1,41% 1,28% 3,41% 3,13% 3,22% 2,95% 2,58% 0,78% 0,76% 1,20% 1,39% 1,42% 0,79% 0,67% 0,82% 1,31% 1,34% 0,56% 0,54% 0,45% 0,51% 0,48% 0,20% 0,13% 0,19% 0,16% 0,16% 0,00% 0,02% 0,05% 0,00% 0,00% AZIENDE PRESIDI CASE DI CURA AZIENDE PRESIDI CASE DI CURA <

10 1.4 Età gestazionale e SGA (Small for Gestational Age) Dalla figura si rileva che la distribuzione delle nascite per età gestazionale risulta sovrapponibile nei cinque anni in studio; in particolare si osserva che la percentuale più elevata di nascite avviene alla 39-esima settimana di gestazione, con un valore che supera il 27% per tutti gli anni in studio. Fig Distribuzione delle nascite per età gestazionale (Sicilia). CedAP - Anni % 25% 20% 15% 10% 5% 0% Dal confronto temporale delle nascite pretermine (fig ) si rileva una leggera riduzione delle percentuali relative ai nati con periodo di gestazione compreso tra settimane (4,5% nel 2009 e 4,2% nel 2013), mentre per i nati con età gestazionale inferiore a 32 settimane si osserva un lieve aumento. Fig Confronto temporale dei nati pretermine (Sicilia). CedAP - Anni % 5% 4% 3% 4,51% 4,30% 4,42% 4,55% 4,15% 2% 1% 0% 0,94% 0,95% 0,95% 0,92% 0,97% <=

11 La percentuale dei piccoli per età gestazionale (Small for Gestational Age, SGA), ovvero dei bambini nati con oltre 37 settimane di gestazione e con un peso <2.500 grammi, mostra un lieve aumento nel periodo in studio come si osserva nella fig Fig Confronto temporale degli SGA (Sicilia). CedAP - Anni ,0% 9,0% 8,0% 7,0% 6,0% 5,0% 4,0% 3,0% 2,0% 1,0% 0,0% 2,82% 2,86% 2,89% 2,73% 2,92% La natimortalità La percentuale di bimbi nati morti, come si osserva nella figura 1.5, mostra un lieve decremento tra il 2009 e il Fig. 1.5 Confronto temporale della natimortalità (Sicilia). CedAP - Anni ,0% 0,9% 0,8% 0,7% 0,6% 0,5% 0,4% 0,3% 0,2% 0,1% 0,0% 0,34% 0,31% 0,29% 0,31% 0,29%

12 1.6 Ulteriori indicatori dell assistenza ospedaliera del percorso di gravidanza e dell evento nascita In questo paragrafo sono stati esaminati altri indicatori relativi al percorso dell'assistenza alla gravidanza e alle caratteristiche del neonato. In particolare nella figura sono riportate, per il quinquennio e per classi di settimane di età gestazionale, le percentuali relative alla prima visita in gravidanza. Dalla rappresentazione grafica si evince che mano a mano che la gravidanza va avanti diminuisce il numero di ecografie effettuate e, in particolare, si osserva che per gli anni in studio più del 96% delle donne si sottopone alla prima visita entro il primo trimestre di gravidanza. Ciò consente di determinare l esatta epoca gestazionale, di identificare gravidanze multiple, anomalie strutturali e problemi di accrescimento del feto, in altre parole di identificare precocemente problemi che necessitano di una sorveglianza specifica. Fig Distribuzione della prima visita in gravidanza. CedAP - Anni ,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0, >=19 settimane di gestazione

13 Nella fig sono rappresentate le distribuzioni percentuali del numero di ecografie effettuate in gravidanza. Nonostante il protocollo nazionale del Ministero della Salute fissi a tre il numero di ecografie necessarie per una gravidanza fisiologica, cioè normale e senza rischi, un'indagine ISTAT afferma che in media ogni donna ne esegue sei per gravidanza. Fig Distribuzione del numero di ecografie in gravidanza. CedAP - Anni % 20% 15% 10% 5% 0% numero di ecografie Nella fig si osserva un punteggio di Apgar normale (>=7) per circa il 97% dei neonati, moderatamente depresso (compreso tra 4 e 6) per circa lo 0,3% dei nati; i nati gravemente depressi (<4) presentano percentuali che oscillano dal 2,4% del 2009 al 2,5% del Fig Distribuzione percentuale del punteggio di Apgar. CedAP - Anni % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 97,3% 97,6% 98,0% 96,9% 97,1% 2,4% 2,1% 1,7% 2,6% 2,5% 0,3% 0,3% 0,3% 0,3% 0,4%

14 Nelle figg e si possono leggere i risultati relativi a presenza, direzione e forza delle possibili associazioni tra alcuni fattori socio-demografici (età della madre e livello di istruzione) e i principali indicatori di esito dello stato di salute riproduttiva (natimortalità, basso peso alla nascita, prematurità, SGA). Per ogni esito sono stati calcolati gli Odds Ratio (OR) e i relativi Intervalli di Confidenza (IC) calcolati al 95%. L analisi ha evidenziato un aumento dei rischi per ciascun esito in relazione sia all avanzamento dell età materna sia ad un più basso livello di istruzione. In particolare, assumendo come baseline la categoria età della madre <25 anni, si osservano rischi di natimortalità superiori all unità relativamente alle classi di età e superiore a 40 anni, sebbene non statisticamente significativi. Proseguendo, si osserva un associazione più forte rispetto alla precedente e statisticamente significativa, per quanto riguarda il rischio di nati con basso peso alla nascita sia relativamente alle donne appartenenti alla classe di età anni sia a quelle con oltre 40 anni di età. Evidente associazione con l età materna si rileva per il periodo gestazionale, in particolare passando da un età inferiore a 25 anni ad un età di almeno 40 anni il rischio diventa di circa 2 volte maggiore. Infine sui nati piccoli per età gestazionale (SGA) l influenza dell età materna risulta sostanzialmente più contenuta infatti, è soltanto relativamente alle donne con età maggiore di 40 anni che l OR è risultato statisticamente significativo mentre per le classi di età intermedie non si evidenziano differenze rispetto alla base-line. Fig Relazioni tra i principali indicatori di esito dello stato di salute riproduttiva e età della madre. CedAP - Anni Natimortalità Peso alla nascita Età della madre Totale Nato morto OR I.C. (95%) Totale <2.500gr OR I.C. (95%) < ,33 5, ,86 0,71 1, ,93 0,89 0,98 0,28 5, ,02 0,81 1, ,10 1,04 1,17 0,33 6,06 > ,40 0,99 1, ,51 1,38 1,65 0,46 8,11 Età gestazionale Totale <37 OR I.C. (95%) Totale Sì OR I.C. (95%) < ,81 3, ,02 0,97 1, ,88 0,82 0,94 4,91 2, ,33 1,25 1, ,96 0,88 1,04 6,29 2,92 > ,96 1,80 2, ,17 1,02 1,33 9,02 3,54 SGA

15 Fig Relazioni tra i principali indicatori di esito dello stato di salute riproduttiva e livello di istruzione della madre. CedAP - Anni Natimortalità Peso alla nascita Titolo di studio Totale Nato morto OR I.C. (95%) Totale <2.500gr OR I.C. (95%) Laurea ,24 4,64 Licenza ,10 0,85 1, ,07 1,01 1,13 superiore 0,26 4,96 Licenza ,51 1,17 1, ,35 1,27 1,43 inferiore 0,36 6,16 Licenza ,53 1,78 3, ,95 1,78 2,13 elementare 0,57 8,66 Età gestazionale Totale <37 OR I.C. (95%) Totale Sì OR I.C. (95%) Laurea ,79 2,23 Licenza ,03 0,98 1, ,11 1,02 1,21 superiore 4,95 2,48 Licenza ,18 1,12 1, ,50 1,38 1,63 inferiore 5,62 3,30 Licenza ,66 1,51 1, ,12 1,88 2,40 elementare 7,70 4,61 SGA Il titolo di studio della madre costituisce un determinante associato agli indicatori dello stato di salute del neonato considerati: minore è il livello di istruzione e maggiore risulta il rischio di avere un esito di parto negativo. Nel dettaglio, considerando la laurea come categoria di istruzione baseline, il rischio di natimortalità aumenta diventando statisticamente significativo, relativamente alle madri con licenza inferiore e per quelle con licenza elementare/nessun titolo di studio diventa di 2 volte e mezzo maggiore. Evidente associazione statisticamente significativa con il titolo di studio si riscontra per il basso peso alla nascita, in particolare passando dalla licenza superiore alla licenza elementare/nessun titolo di studio il rischio diventa di circa 2 volte maggiore. Anche per i nati pretermine si evidenzia un rischio statisticamente significativo con i titoli di studio più bassi. Infine sui nati piccoli per età gestazionale (SGA) l influenza del livello di istruzione risulta forte mostrando un OR statisticamente significativo per tutte le categorie di istruzione, in particolar modo in corrispondenza della licenza elementare/nessun titolo di studio per la quale il rischio raddoppia.

16 2. Andamento della mortalità infantile in Sicilia. Anni La mortalità infantile quale importante indicatore della salute della madre, del bambino entro il primo anno di vita e della qualità dell assistenza fornita, rappresenta una buona misura di esito dello stato di salute dell intera popolazione. La mortalità infantile comprende la mortalità neonatale, relativa ai neonati deceduti entro il primo mese di vita, e la natalità post-neonatale, relativa ai bambini deceduti nel periodo successivo al primo mese ed entro il primo anno di vita. I decessi in questa fascia di età sono legati principalmente a fattori di origine biologica tra cui la salute della madre, la qualità nella gestione della gravidanza e dell assistenza sanitaria al parto e le caratteristiche del neonato (peso alla nascita, presenza di malformazioni congenite, gemellarità). La mortalità nel periodo post-neonatale è maggiormente influenzata da fattori sociali ed economici tra cui la legittimità, le condizioni abitative e il numero di componenti per nucleo familiare, le carenti condizioni igieniche, la nutrizione e il livello di istruzione della madre, l abitudine al fumo durante la gravidanza, l occupazione del padre e il reddito, i servizi sanitari non adeguati e/o difficilmente accessibili, i traumatismi e gli avvelenamenti. Distinguere le due componenti della mortalità infantile, ovvero la mortalità neonatale e quella post-neonatale, risulta molto importante perché grazie a questa differenziazione è possibile far emergere problematiche con la possibilità di poter orientare politiche sanitarie appropriate. Mentre la mortalità infantile e materna continuano a ridursi nel tempo, il carico della mortalità nel periodo perinatale (gravidanza, parto e postparto) costituisce la maggiore preoccupazione Tuttavia, negli ultimi decenni la salute perinatale in Europa è sensibilmente migliorata. Nel 1975, la mortalità neonatale nei paesi che oggi fanno parte dell Unione Europea, oscillava tra il 7 e il 27 ; attualmente varia tra il 1,2 e il 5,5. Anche la mortalità materna per parto è sempre più bassa. Questo generale miglioramento nella salute perinatale è il risultato dei progressi tecnologici nella cura ostetrica e neonatale, del progresso della qualità dei servizi materno-infantili e del miglioramento degli standard di vita in Europa. Come si evince dal Rapporto Euro-Peristat 2013 sulla salute perinatale in Europa (1) che descrive lo stato di salute delle madri e dei bambini europei dall inizio della gestazione fino ai primi mesi successivi al parto con l obiettivo finale di favorire il benessere dei cittadini durante il periodo perinatale, si registra un tasso di mortalità neonatale (entro il primo mese di vita) che oscilla tra 1,2 dell Islanda, 1,5 di Svezia e Finlandia, 4,5 di Malta e 5,5 della Romania e un tasso di mortalità infantile (durante il primo anno di vita) che va dal 2,3 di Islanda e Finlandia al 5,5 di Malta, 5,7, della Lettonia e 9,8 della Romania. In Italia, in linea con il miglioramento della salute perinatale verificatosi a livello europeo, nel periodo compreso tra il 1950 e il 1975 si è verificata una forte riduzione dei tassi di mortalità infantile. Da un recente studio che ha confrontato l andamento della mortalità infantile, neonatale e post-neonatale in Italia nel periodo compreso tra il 1991 e il 2005, è emerso che il tasso di mortalità infantile si è ridotto in modo statisticamente significativo da 7,72 casi ogni nati vivi (triennio ) a 3,91 casi (triennio ), il tasso di mortalità neonatale da 5,87 a 2,84 e il tasso di mortalità post-neonatale da 1,85 a 1,08. A fronte di queste significative riduzioni della mortalità a livello nazionale, tuttavia emergono importanti disparità nelle diverse aree geografiche con un forte svantaggio a scapito delle regioni meridionali (2). Nel periodo successivo comprendente gli anni il livello del tasso di mortalità infantile in Italia è diminuito ulteriormente, mostrando una flessione da 3,6 a 3,3 (per nati vivi); per quanto riguarda la mortalità neonatale, si registra complessivamente una lieve diminuzione da 2,6 a 2,5 decessi (per nati vivi) rispettivamente per gli anni 2005 e 2009 (3). Nonostante a livello nazionale si sia verificata una riduzione della mortalità infantile e di quella neonatale, purtroppo, l analisi per regione di residenza continua a evidenziare importanti differenze geografiche a sfavore del Sud dove si registrano valori costantemente superiori al dato nazionale. In particolare sono la Sicilia (3,8), la Calabria e la Campania (3,1) e infine la Basilicata (3,0) le regioni

17 nelle quali si registrano tassi di mortalità entro il primo mese di vita superiori al dato nazionale (2,5); anche per quanto riguarda la mortalità infantile, sono le regioni meridionali a mostrare i livelli più elevati di decessi rispetto alla media nazionale (3,4): Sicilia (4,9), Calabria (4,3), Campania (4,2) e Basilicata (4,0) (4) La presente indagine rappresenta un aggiornamento della mortalità infantile in Sicilia per gli anni La fonte dei dati sui decessi è costituita dalle informazioni contenute nel Registro Nominativo delle Cause di Morte (ReNcaM) della regione Sicilia. Si evidenzia che per quanto riguarda l analisi della mortalità perinatale è stata utilizzata l informazione congiunta delle fonti dei dati ReNcaM e CedAP. La popolazione di nati vivi residenti in Sicilia è di fonte ISTAT. Nell indagine sono stati inclusi tutti i decessi dei bambini residenti in regione avvenuti in Sicilia o fuori regione tra il 1 gennaio 2004 e il 31 dicembre Al fine di monitorare il fenomeno della mortalità infantile nel tempo, sono stati calcolati i seguenti indicatori di mortalità: tasso di mortalità perinatale, definito ponendo al numeratore la somma del numero dei nati morti (CedAP) e il numero di decessi nella prima settimana (ReNcaM) e al denominatore il numero complessivo di nati nello stesso anno (x 1.000). Per quanto riguarda la natimortalità (CedAP), si evidenzia che dati completi e consolidati sono disponibili solamente a partire dal Pertanto, l andamento temporale della mortalità perinatale sarà riferito agli anni tasso di mortalità neonatale precoce, definito come il numero di decessi avvenuti nella prima settimana di vita sul numero di nati vivi nello stesso anno (x 1.000); tasso di mortalità neonatale tardiva, definito come il numero di decessi avvenuti nel periodo compreso tra l ottavo e il ventottesimo giorno di vita sul numero di nati vivi nello stesso anno (x 1.000); tasso di mortalità post-neonatale, definito come il numero di decessi avvenuti dopo il primo mese di vita ed entro il primo anno di età sul numero di nati vivi nello stesso anno (x 1.000) Nel periodo analizzato ( ) l andamento della mortalità infantile in Sicilia (Fig. 1) mostra complessivamente una riduzione nel tempo con tassi che variano dal 5,3 del 2004 al 4,9 del 2013: malgrado sia rilevabile in ambito regionale un sensibile miglioramento, tuttavia si riscontrano livelli del tasso più elevati rispetto alla media nazionale. Per quanto riguarda la mortalità neonatale (0-29 giorni) (Fig. 1.1), si osserva una piccola riduzione nel tempo con tassi che variano dal 3,9 del 2004 al 3,5 del Nonostante si sia riscontrato un lieve miglioramento a livello regionale, tuttavia si riscontrano livelli del tasso più elevati rispetto alla media nazionale. Da sottolineare che il confronto tra l andamento della mortalità infantile e neonatale in Sicilia e quella dell Italia può essere effettuato fino al 2012 in quanto il dato ISTAT è disponibile, al momento, fino al suddetto anno.

18 Fig. 1 Andamento dei tassi di mortalità infantile in Sicilia* (anni ) e in Italia** (anni ) per nati vivi. 10,00 8,00 6,00 4,00 5,34 5,39 5,10 5,36 4,80 4,41 3,70 3,69 3,46 3,34 3,34 3,48 4,97 3,21 4,48 4,40 3,01 3,20 4,92 2,00 0, mortalità infantile Italia mortalità infantile Sicilia *la mortalità infantile in Sicilia è di fonte ReNcaM ** la mortalità infantile in Italia è di fonte ISTAT Fig. 1.1 Andamento dei tassi di mortalità neonatale in Sicilia* (anni ) e in Italia** (anni ) per nati vivi. 10,00 8,00 6,00 4,00 3,92 3,96 3,12 3,52 3,57 4,02 3,74 3,12 3,41 3,53 2,00 2,71 2,68 2,53 2,38 2,41 2,54 2,33 2,15 2,29 0, neonatale 0 29 gg Sicilia (RenCAM) neonatale 0 29 Italia (ISTAT) *la mortalità neonatale in Sicilia è di fonte ReNcaM ** la mortalità neonatale in Italia è di fonte ISTAT

19 Nella figura successiva (Fig.2) è possibile osservare attraverso la distribuzione dei decessi per età di morte come più del 50% dei decessi avvenga entro la prima settimana di vita (mortalità neonatale precoce), di cui il 37% entro il secondo giorno, e il 21% tra la seconda e la quarta settimana (mortalità neonatale tardiva); si deduce, pertanto, che la mortalità infantile è costituita per il 72% dalla mortalità neonatale. Fig.2 Distribuzione dei decessi per età di morte. Sicilia, anni % 18% 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% giorni

20 In figura 3 sono riportate le distribuzioni di frequenza della mortalità infantile (neonatale precoce, neonatale tardiva e post-neonatale) relativa agli anni compresi tra il 2004 e il Il confronto temporale evidenzia che il maggiore peso dei decessi risulta soprattutto a carico della mortalità neonatale precoce. Fig. 3 Confronto temporale della mortalità neonatale precoce, neonatale tardiva e post-neonatale (x nati vivi) in Sicilia, anni ,00 9,00 8,00 7,00 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0,00 1,43 1,50 1,38 1,36 1,52 1,25 1,42 1,28 1,36 0,99 1,14 1,14 0,96 0,90 1,28 1,31 0,92 0,94 0,70 1,25 2,76 2,76 2,18 2,48 2,67 2,70 2,41 2,42 2,16 2, neonatale precoce neonatale tardiva post neonatale L andamento dei tassi di mortalità infantile osservata per singole componenti (Fig. 4) non mostra nel periodo di tempo considerato particolari variazioni per quanto riguarda la mortalità postneonatale: il tasso di inizio e di fine periodo in studio si attesta attorno al 1,4. Si rileva, invece, una lieve tendenza alla diminuzione a carico dei decessi avvenuti in età neonatale precoce con tassi che variano dal 2,80 del 2004 al 2,60 del 2013 e a carico di quelli relativi alla neonatale tardiva, con tassi che variano dall 1,14 del 2004 allo 0,92 del Fig. 4 Andamento dei tassi di mortalità neonatale precoce, neonatale tardiva e post-neonatale per nati vivi in Sicilia, anni ,00 8,00 6,00 4,00 2,00 0, neonatale precoce neonatale tardiva post neonatale

21 L andamento temporale dei tassi dei decessi rilevati al momento del parto e di quelli avvenuti nella prima settimana di vita in Sicilia (Fig. 4.1) non mostra particolari variazioni della mortalità perinatale nel periodo di tempo osservato. Fig. 4.1 Andamento temporale dei tassi di mortalità perinatale per (nati vivi) in Sicilia, anni ,00 8,00 6,00 4,00 5,57 5,29 5,71 5,30 5,07 5,30 5,27 2,00 0,

22 La figura 5 illustra per l intero periodo in studio, la distribuzione geografica dei tassi di mortalità entro il primo anno di vita tra le province della Sicilia, dalla quale si evince che il livello di decessi per l intera regione è pari al 4,9. Nel dettaglio provinciale, Palermo, Agrigento, Catania e Ragusa mostrano tassi di mortalità infantile più bassi rispetto a quello della Sicilia con valori compresi tra il 4-4,8 ; mentre per Enna, Caltanissetta, Messina, Siracusa e Trapani si osservano livelli più elevati rispetto al valore regionale (tra il 5,2 e il 6,1 ). Fig. 5 Distribuzione dei tassi di mortalità infantile per nati vivi per provincia e per la Sicilia. Anni ,00 9,00 8,00 7,00 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0,00 TP PA ME AG CL EN CT RG SR Sicilia

23 La figura successiva (Fig. 5.1) mostra la distribuzione geografica della mortalità perinatale per provincia della Sicilia nel periodo ; in particolare si rileva che nel periodo in studio il livello regionale di nati morti e deceduti nella prima settimana è pari al 5,9 e che buona parte delle province, nel dettaglio Agrigento, Messina, Caltanissetta ed Enna, supera il tasso regionale con tassi che variano tra il 6,4 al 8,2, mentre le restanti province di Catania, Palermo, Ragusa, Siracusa e Trapani, mostrano livelli di decessi in età perinatale che oscillano tra il 5,1 e il 5,8. Fig. 5.1 Distribuzione dei tassi di mortalità perinatale per nati vivi per provincia e per la Sicilia. Anni ,00 9,00 8,00 7,00 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0,00 TP PA ME AG CL EN CT RG SR Sicilia

24 La figura 6 mostra la distribuzione dei decessi relativa all età neonatale precoce, neonatale tardiva e post-neonatale per provincia di residenza e complessivamente per la regione negli anni compresi tra il 2004 e il Risulta evidente che la percentuale più elevata di decessi infantili risulta a carico della mortalità neonatale precoce. Fig. 6 Distribuzione dei tassi di mortalità infantile (x nati vivi) suddivisa in mortalità neonatale precoce, neonatale tardiva e post-neonatale per provincia e per la Sicilia. Anni ,00 9,00 8,00 7,00 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0,00 1,38 1,29 2,00 1,77 1,45 1,26 1,41 1,29 1,19 1,35 1,38 1,17 1,30 1,12 0,98 1,15 1,36 1,06 0,77 0,68 3,46 3,51 2,73 2,05 2,34 2,64 2,41 2,27 2,55 2,52 TP PA ME AG CL EN CT RG SR Sicilia neonatale precoce neonatale tardiva post neonatale Dalla tabella seguente (Tab. 1) risulta che la principale causa di mortalità infantile è attribuibile alle patologie perinatali che costituiscono il 61,1% del totale dei decessi, seguono le malformazioni congenite con percentuale pari al 25,4%, i traumatismi e gli avvelenamenti sono pari all 1,3% e i tumori meno dell 1%. Tab.1 Tassi di mortalità infantile per grandi gruppi di cause. Sicilia, anni Causa di decesso N % Patologie perinatali ,08 Malformazioni congenite ,37 Tumori 15 0,63 Malattie infettive 10 0,42 Traumatismi e avvelenamenti 30 1,25 Condizioni mal definite 103 4,30 Altro 167 6,97 Total 2397

25 Nelle tabelle seguenti (Tabb. 2,3) è riportata la distribuzione della mortalità infantile rispettivamente per cause di origine perinatale e per cause malformative. Nel primo caso il maggior numero di decessi è legato alla prematurità (37,3%) seguita dall asfissia neonatale (23,8%), nel secondo caso più della metà dei casi è da ricondurre a patologie dell apparato cardiovascolare (53,1%). Tab.2 Tassi di mortalità infantile per cause di origine perinatale. Sicilia, anni Causa di origine perinatale N % Prematurità ,30 Malattie respiratorie neonato ,99 Asfissia neonatale ,77 Emorragia e CID 42 2,87 Infezione perinatale 44 3,01 Altre cause perinatali ,07 Total Tab.3 Tassi di mortalità infantile per cause malformative. Sicilia, anni Cause malformative N % App. cardiovascolare ,13 Anomalie cromosomiche 45 7,40 Sistema muscoloscheletrico 44 7,24 Sistema nervoso 30 4,93 Apparato digerente 38 6,25 Apparato respiratorio 31 5,10 Altri apparati 97 15,95 Total 608

26 In figura 7 è illustrato l andamento temporale della mortalità infantile per cause "Perinatali", "Malformative", "Altro" in Sicilia nel periodo compreso tra il 2004 e il 2013 dal quale si evince che sono soprattutto le malformazioni a presentare una sensibile riduzione nel tempo. Fig. 7 Distribuzione dei tassi di mortalità infantile (x nati vivi) suddivisa per cause "Perinatali", "Malformative", "Altro". Sicilia, anni ,00 9,00 8,00 7,00 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0,00 0,66 0,67 0,47 0,73 0,59 0,43 1,56 1,61 0,76 1,26 1,00 1,47 1,32 0,76 0,65 1,03 0,80 0,92 1,29 1,24 3,17 3,11 2,37 3,21 3,50 3,18 3,17 2,44 3,09 2, Perinatali Malformative Altro La figura 8 mostra come i decessi per cause "Perinatali", "Malformative", "Altro" si distribuiscono per singole province siciliane e complessivamente per la regione. I livelli più elevati di mortalità per cause perinatali si osservano per la provincia di Messina (4,4%), mentre quelli più bassi si rilevano per quelle di Ragusa, Agrigento e Palermo con tassi che non superano il 2,4%; per quanto riguarda i decessi per cause malformative, i livelli più alti si osservano per le province di Trapani (2,3%), Agrigento e Caltanissetta (1,7%), i più bassi risultano per quella di Catania (0,8%), mentre per le restanti non superano l 1,3%. Fig. 8 Distribuzione dei tassi di mortalità infantile (x nati vivi) suddivisa per cause "Perinatali", "Malformative", "Altro" per provincia e per la Sicilia. Anni ,00 9,00 8,00 7,00 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0,68 2,26 3,17 0,58 1,18 2,23 0,60 1,20 4,30 0,62 1,74 2,36 1,14 0,79 0,62 1,70 1,32 0,77 3,25 3,10 3,37 0,68 1,20 2,37 0,90 1,11 3,67 0,67 1,25 3,01 0,00 TP PA ME AG CL EN CT RG SR Sicilia Perinatali Malformative Altro

27 Riferimenti bibliografici (1) EURO-PERISTAT Project, with SCPE, EUROCAT, EURONEOSTAT. European Perinatal Health Report. May (2) L. Dallolio, G. Franchino, G. Pieri, C. Raineri, M.P. Fantini. Trend geografici e temporali della mortalità infantile in Italia e limiti negli attuali flussi informativi correnti. Epidemiol Prev 2011; 35 (2), periodo: marzo-aprile, pagine: (3) Osservatorio Nazionale sulla Salute nelle Regioni Italiane. Rapporto Osservasalute Stato di salute e qualità dell assistenza nelle regioni italiane. (4)

28 Conclusioni e raccomandazioni Il presente rapporto si basa sull elaborazione dei Certificati di Assistenza al Parto (CedAP) per gli anni e delle informazioni contenute nel Registro Nominativo delle Cause di Morte (ReNcaM) per gli anni compresi tra il 2004 e il Gli indicatori di salute perinatale e di mortalità infantile descritti nel presente rapporto e costruiti attraverso le numerose informazioni raccolte con i certificati di assistenza al parto e il registro nominativo delle cause di morte, offrono importanti elementi da prendere in considerazione per avere le conoscenze necessarie a proseguire nel miglioramento delle pratiche assistenziali materno-infantili. Anche se negli ultimi anni in Sicilia l assistenza nel settore materno infantile è migliorata, vi sono ancora contesti nei quali è possibile determinare un deciso miglioramento tra cui la riduzione dei tassi di mortalità materna e perinatale che spesso coincidono con quelli a più alta incidenza di parti cesarei. La stretta correlazione tra queste due criticità è indice di inadeguata/inappropriata assistenza sanitaria nel settore materno infantile. Sebbene il ricorso al cesareo come modalità di parto sia diminuita nel tempo mostrando tassi che nel 2009 si attestavano al 52 % (di cui il 39,3% in elezione e il 12,8% in travaglio) e nel 2013 al 43,5% (29.8% in elezione, 13,8% in travaglio), si è ancora lontani dalla soglia emanata da un convegno di esperti organizzato dall OMS nel 1984 che presuppone che tassi più elevati del 10-15% non abbiano una giustificazione dal punto di vista medico. Il Ministero della Salute italiano, inoltre, sulla base dell analisi demografica ed epidemiologica della popolazione femminile italiana e dei relativi comportamenti riproduttivi, ha raccomandato di non superare la soglia del 20% di parti cesarei. Inoltre, nonostante dall analisi dei dati ReNcaM sia emersa una contrazione della mortalità infantile dal 5,3 al 4,9 nel periodo analizzato, la Sicilia continua a mostrare indicatori di esito negativi per mortalità perinatale e infantile, con valori critici perché al di sopra della media nazionale. Si rileva, inoltre, che la parte più elevata della mortalità infantile è costituita per il 72,5% dalla mortalità neonatale e che il livello regionale di mortalità perinatale nel periodo in studio è pari al 5,4. L intervento di sanità pubblica deve essere quello di garantire la qualità del sistema di protezione socio-sanitaria verso la madre ed il bambino e la quantità di informazioni che si possono trarre dai CedAP attraverso opportune elaborazioni dei dati, potrebbero fornire ad operatori e amministratori suggerimenti utili per un continuo miglioramento del livello di assistenza alla madre e al neonato. L attivazione di programmi specifici per la protezione della maternità e il miglioramento dell assistenza ostetrica e pediatrico/neonatologica nel periodo perinatale potrebbe contribuire a ridurre la quota principale della mortalità infantile e cioè quella neonatale legata a cause perinatali.