RILASCIO DEL CERTIFICATO DI IDONEITÀ DELL ALLOGGIO PER PERMESSO DI SOGGIORNO CE PER SOGGIORNANTI DI LUNGO PERIODO

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1 Centro Stranieri del Comune di Modena V.le Monte Kosica, Modena Tel Fax uapcs@comune.modena.it RILASCIO DEL CERTIFICATO DI IDONEITÀ DELL ALLOGGIO PER PERMESSO DI SOGGIORNO CE PER SOGGIORNANTI DI LUNGO PERIODO (EX CARTA DI SOGGIORNO) La domanda per il rilascio del certificato di idoneità dell alloggio verrà accettata previa presentazione di tutti i documenti di seguito elencati (la domanda deve essere presentata dall interessato/a o da persona delegata): DOMANDA COMPILATA DAL RICHIEDENTE, MODULI PRIVACY (INFORMATIVA / CONSENSO) COMPILATI DAL RICHIEDENTE, FOTOCOPIA DEL PERMESSO DI SOGGIORNO DEL RICHIEDENTE, FOTOCOPIA DEL PASSAPORTO DEL RICHIEDENTE (pagina riportante i dati anagrafici e scadenza), FOTOCOPIA DEL PERMESSO DI SOGGIORNO O DEL PASSAPORTO (pagina riportante i dati anagrafici e scadenza) DEL/I FAMILIARE/I, DICHIARAZIONE IN SOSTITUZIONE DI ATTO DI NOTORIETA (Modello A posto letto OPPURE Modello B compilato dall intestatario/proprietario dell alloggio OPPURE Modello C compilato dal datore di lavoro intestatario/proprietario dell alloggio) e FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO DEL DICHIARANTE (se straniero copia del Permesso di Soggiorno), FOTOCOPIA DEL CONTRATTO DI AFFITTO REGISTRATO O DICHIARAZIONE DI PROPRIETA / ROGITO, PER I CONTRATTI DI AFFITTO: COPIA DELLA TASSA DI REGISTRO DELL ANNO IN CORSO, FOTOCOPIA ULTIMA BOLLETTA O CONTRATTO RELATIVO ALLE UTENZE (luce, acqua, gas), FOTOCOPIA DEL LIBRETTO RELATIVO ALLA MANUTENZIONE DELLA CALDAIA PER IL RISCALDAMENTO O, IN CASO DI RISCALDAMENTO ATTRAVERSO STUFE, DI CERTIFICATO DI REGOLARE FUORIUSCITA DEI FUMI RILASCIATO DA UN TECNICO ABILITATO DELEGA: NEL CASO IN CUI LA PRATICA FOSSE PRESENTATA DA PERSONA DIVERSA DAL RICHIEDENTE (allegando fotocopia del documento d identità del delegato e, se straniero, anche fotocopia del documento di soggiorno). Per garantire la rapidità del servizio si prega di presentarsi con tutte le fotocopie e con i documenti già compilati. L orario di ricevimento al pubblico del Centro Stranieri è il seguente: LUNEDÌ / GIOVEDÌ / Informazioni telefoniche: MARTEDI MERCOLEDI VENERDI dalle alle 13.00

2 Domanda idoneità Ricongiungimento familiare / PdS CE soggiornanti di lungo periodo Al Sindaco del Comune di Modena Io sottoscritto nato il a cittadino residente a in via n. titolare del documento di identità n tipo rilasciato da e del permesso / PdS CE soggiornanti di lungo periodo n. rilasciato dalla Questura di Modena il valido fino al CHIEDO 1) il rilascio, ai sensi dell art.27 comma 3 lettera a) della Legge n.40/98, dell attestazione di idoneità per l alloggio sopraccitato al fine del ricongiungimento/coesione con i seguenti familiari: 2) il rilascio, ai sensi dell art.7 della Legge n.40/98 e del art.16 comma 4 lettera b) del D.P.R. n.349/99, dell attestazione di idoneità per l alloggio sopra citato al fine del rilascio del PdS CE soggiornanti di lungo periodo o per me ed i miei famigliari: Cognome Nome Nato/a il Relazione di parentela... AUTORIZZO il Centro Stranieri a trattenere copia dei documenti richiesti in allegato e necessari al completamento della pratica; RICHIEDO che sia verificata la documentazione necessaria per la presentazione della domanda per cui richiedo l idoneità dell alloggio. SI NO Ritiro la ricevuta n Modena, lì In fede Tutela della Privacy: Informativa art 13 Dlgs 196/2003 La informiamo che i dati personali da Lei forniti verranno trattati esclusivamente per lo svolgimento di funzioni istituzionali nei limiti stabiliti dalla legge o dal regolamento. La comunicazione e la diffusione ad enti pubblici non economici è ammessa solo se prevista da norme di legge o di regolamento o se risulta necessario per lo svolgimento di funzioni istituzionali. La comunicazione e la diffusione ad enti pubblici economici è ammessa solo se prevista da norme di legge o di regolamento. Il trattamento dei Suoi dati personali verrà effettuato con strumenti manuali, informatici o telematici in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza. In ogni caso la protezione sarà assicurata anche in caso di attivazione di strumenti tecnologicamente più avanzati di quelli attualmente in uso. Il conferimento dei dati in via diretta mediante dichiarazione sostitutiva o in via indiretta mediante indicazione dell amministrazione presso la quale tali dati possono essere acquisiti è da ritenersi obbligatorio. Il rifiuto di rispondere comporterà automaticamente l impossibilità di dar corso all istanza da Lei avanzata. Il responsabile del trattamento dei dati personali da Lei sopra riportati è la Dirigente Responsabile del Servizio per l Integrazione Sociale e Residenziale Anziani-Area Immigrazione e Nomadi, del Comune di Modena- Via Galaverna, 8. Le rammento, infine, che Lei potrà esercitare i diritti riconosciuti dall art. 7 ss. Del Dlgs 196/2003. Data Firma

3 COMUNE DI MODENA SERVIZIO POLITICHE PER L INTEGRAZIONE SOCIALE AREA INTEGRAZIONE SOCIALE CENTRO STRANIERI E UFFICIO NOMADI Informazione resa ai sensi del nuovo Codice in materia di protezione dei dati personali (art. 13 D.Lgs. 196/2003) Ai sensi dell articolo 13 del Codice in materia di protezione dei dati personali, si informa che: 1) il trattamento dei dati personali neutri, anche sensibili o giudiziari, forniti in sede di erogazione dei servizi di accoglienza, integrazione e tutela, avverrà presso i competenti uffici del Comune di Modena con l utilizzo di procedure anche informatizzate, nei modi e nei limiti necessari per perseguire le predette finalità. 2) i medesimi dati personali neutri, sensibili o giudiziari, secondo le disposizioni di Legge e nel rispetto di fini strettamente istituzionali, potranno essere comunicati, nel rispetto dei principi di indispensabilità e pertinenza, ad altri soggetti pubblici o privati. 3) il conferimento dei dati è necessario per l esatta esecuzione degli obblighi contrattuali e di legge e la loro mancata indicazione comporta l impossibilità di prestare in modo completo i servizi di accoglienza, integrazione e tutela, a carico di questo Ente locale. 4) i dati possono venire a conoscenza dei seguenti responsabili o incaricati del trattamento: - Responsabile del trattamento: Dott.ssa Paola Del Vecchio; - Incaricati del trattamento: coordinatori, educatori, operatori interculturali, operatori amministrativi incaricati per attività e progetti gestiti c/o il Centro Stranieri e Ufficio Nomadi. 5) agli interessati sono riconosciuti i diritti di cui all articolo 7 del citato Codice e in particolare il diritto di accedere ai propri dati personali, di chiederne la rettifica, l aggiornamento e la cancellazione, se incompleti, erronei o raccolti in violazione della legge, nonché di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi, rivolgendo le richieste al Comune di Modena nella persona della Dirigente del Servizio Politiche per l integrazione sociale e residenzialità anziani: Dott.ssa Paola Del Vecchio, Via Galaverna 8, Modena. Il sottoscritto nato a il conferma di aver ricevuto copia dell Informativa. Data Firma (se l interessato al trattamento è un minore, la firma dovrà essere apportata da colui che esercita la tutela)

4 COMUNE DI MODENA SERVIZIO POLITICHE PER L INTEGRAZIONE SOCIALE AREA INTEGRAZIONE SOCIALE CENTRO STRANIERI E UFFICIO NOMADI Modulo per l espressione del consenso al trattamento dei dati personali neutri Dopo aver letto e compreso la nota informativa fornita ai sensi dell Art. 13 del D.Lgs 196/2003; Ricevuta l informativa sull utilizzazione dei miei dati personali, ai sensi dell art. 23 del D.Lgs. 196/2003, consento al loro trattamento nella misura necessaria per il perseguimento delle necessità d ufficio e così come specificati nell informativa; Nome Cognome nato/a a il per le finalità di cui al punto 1), 2), 3), 4) dell informativa [X] DO IL CONSENSO per il trattamento dei miei dati neutri. DATA E FIRMA LEGGIBILE (se l interessato al trattamento è un minore, la firma dovrà essere apportata da colui che esercita la tutela). Modulo per l espressione del consenso al trattamento dei dati personali sensibili Dopo aver letto e compreso la nota informativa fornita ai sensi dell Art. 13 del D.Lgs 196/2003; Ricevuta l informativa sull utilizzazione dei miei dati personali, ai sensi dell art. 23 del D.Lgs. 196/2003, consento al loro trattamento nella misura necessaria per il perseguimento delle necessità d ufficio così come specificati nell informativa Nome Cognome nato/a a il per le finalità di cui al punto 1), 2), 3), 4) dell informativa [X] DO IL CONSENSO per il trattamento dei miei dati sensibili DATA E FIRMA LEGGIBILE (se l interessato al trattamento è un minore, la firma dovrà essere apportata da colui che esercita la tutela). Modulo per l espressione del consenso al trattamento dei dati personali giudiziari Dopo aver letto e compreso la nota informativa fornita ai sensi dell Art. 13 del D.Lgs 196/2003; Ricevuta l informativa sull utilizzazione dei miei dati personali, ai sensi dell art. 23 del D.Lgs. 196/2003, consento al loro trattamento nella misura necessaria per il perseguimento delle necessità d ufficio così come specificati nell informativa Nome Cognome nato/a a il per le finalità di cui al punto 1), 2), 3), 4) dell informativa [X] DO IL CONSENSO per il trattamento dei miei dati giudiziari DATA E FIRMA LEGGIBILE (se l interessato al trattamento è un minore, la firma dovrà essere apportata da colui che esercita la tutela).

5 Modello B Alloggio privato - PdS CE soggiornanti di lungo periodo - contratto soggiorno Italia DICHIARAZIONE IN SOSTITUZIONE DI ATTO DI NOTORIETA Io sottoscritto nato il a cittadino residente a in via n int., valendomi della disposizione di cui all art. 47 del D.P.R. 445/2000 e consapevole delle sanzioni previste dall art 76 dello stesso D.P.R., sotto la mia personale responsabilità di essere: Proprietario / Comproprietario DICHIARO Intestatario (conduttore)/ Contestatario del contratto di affitto che l alloggio per cui chiedo l attestazione d idoneità che è a Modena in via n int. che è ospite ed ha la disponibilità di usufruire dell unità/porzione dell immobile sopraccitato e che l appartamento ha le seguenti caratteristiche e dispone di: regolare allacciamento elettrico regolare allacciamento fognario l altezza minima media dei locali di metri regolare allacciamento idrico regolare allacciamento gas dispone di un servizio igienico; l impianto elettrico è dotato a valle del contatore di interruttore magnetotermico differenziale (salvavita) da 30 A e non sono presenti parti elettriche in tensione a vista e accessibili (es. fili scoperti); è dotato di aerazione diretta e/o di ventilazione permanente verso l esterno così come previsto dalla normativa in materia. (in caso di mancanza di impianto a gas cancellare questa voce) tubo di collegamento al piano cottura: acciaio, rame, plastica (sottolineare quello presente). Se di plastica indicare la scadenza l appartamento non è fornito di impianto del gas in quanto per la cottura degli alimenti e per il riscaldamento sono previsti altri sistemi (specificare): cottura alimenti riscaldamento Modena, In fede Tutela della Privacy: Informativa art 13 D.Lgs. 196/2003 La informiamo che i dati personali da Lei forniti verranno trattati esclusivamente per lo svolgimento di funzioni istituzionali nei limiti stabiliti dalla legge o dal regolamento. La comunicazione e la diffusione ad enti pubblici non economici è ammessa solo se prevista da norme di legge o di regolamento o se risulta necessario per lo svolgimento di funzioni istituzionali. La comunicazione e la diffusione ad enti pubblici economici è ammessa solo se prevista da norme di legge o di regolamento. Il trattamento dei Suoi dati personali verrà effettuato con strumenti manuali, informatici o telematici in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza. In ogni caso la protezione sarà assicurata anche in caso di attivazione di strumenti tecnologicamente più avanzati di quelli attualmente in uso. Il conferimento dei dati in via diretta mediante dichiarazione sostitutiva o in via indiretta mediante indicazione dell amministrazione presso la quale tali dati possono essere acquisiti è da ritenersi obbligatorio. Il rifiuto di rispondere comporterà automaticamente l impossibilità di dar corso all istanza da Lei avanzata. Il responsabile del trattamento dei dati personali da Lei sopra riportati è la Dirigente Responsabile del Servizio per l Integrazione Sociale e Residenziale Anziani-Area Immigrazione e Nomadi, del Comune di Modena - Via Galaverna, 8. Le rammento, infine, che Lei potrà esercitare i diritti riconosciuti dall art. 7 ss. Del D.Lgs. 196/2003. Data Firma

6 Delega Io sottoscritto nato/a il a DELEGO Il / la sig./ra nato/a il o o A presentare in mia vece i documenti per l ottenimento del certificato di idoneità dell alloggio A ritirare in mia vece il certificato di idoneità dell alloggio presso il Centro Stranieri del Comune di Modena Modena il In fede