RetQilDIU Fabbricati

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1 POLIZZA N X AGENZIA FONDIARIA. SAI S.p.A. Seda Legai* DÌr«zÌon«Torino Corso Galileo Galilai, 12 Diraziona FIranza Via Lorenzo il Magnifico, 1 www, fondiaria-aai.lt CapiUle sociale EUR ,00 Numero di iscrizione al Registro delle Imprese di Torino, Codice Fiscale e Partita I.V.A, , Impresa autorizzata all'esercizio del (art. 65 R.D.L. 2S n,g66) Iscritta alla Sez. I dell'albo Imprese presso l'isvap al n. 1.00OO6. Società' capogruppo del gruppo assicurativo Fondiaria-SAI, iscritto all'albo dei gruppi assicurativi al n. 030 GRUPPO F0NDIA8IASAI RetQilDIU Fabbricati 0431 PUTIGNANO Cod. Prodotto 1934 R9.7E +00,0 Ed Autorizzazione Cod. Convenzione Contraente Durata del contratto Polizze sostituite Nominativo indirizzo V.ARC G.PALOMBELLA 27 Data di nascita 28/10/1982 Sesso M Decorrenza dalle ore 24 de giorno 19 mese 05 Comune di nascita ACQUAVIVA DELLE FONTI anno 2011 Località' ACQUAVIVA DELLE FONTI Scadenza alle ore 24 del giorno 19 Scadenza prima quietanza giorno mese anno Rateazione PAG.ANTICIPATO Numero Codice fiscale ZZNGPP82R28A048K CAP Provincia di nascita BA mese anno Tacito rinnovo NO Prov. BA Durata anni giorni 25 0 Indicizzazione NO Fabbricato Assicurato Ubicazione V.LE ABRUZZI 19 C.A.P. Località' MILANO Prov. MI Dichiarazioni del Contraente Fabbricato costruito nel 1900 Non tìa subito sinistri negli ultimi tre anni. li Fabbricato e' adibito in misura superiore al 50% ad abitazioni civili, uffici, studi professionali o usi similari oppure per la sua totalità' a box privati per auto. Garanzìe L'Assicurazione e' operante per le garanzie per le quali e' indicato il Premio annuo e, dove previsto, la Somma assicurata o il Massimale. Quadro I - Incendio e altri danni materiali Somma assicurata per il Fabbricato (a valore intero) Imposte ( Premio annuo lordo - Incendio - Altri danni materiali - Atti dolosi di terzi - Fenomeni atmosferici - Forma Completa - Eventi Eccezionali (Att dolosi di terzi; Fenomeni atmosferici) - Fuoriuscita di acqua condotta e altri liquidi - Occlusione/rigurgito e trabocco - Gelo - Spese di ricerca e ripristino Forma Completa Fuoriuscita liquidi (Fuoriuscita di acqua condotta e altri liquidi; Occlusione/rigurgito e trabocco; Gelo; Spese di ricerca e ripristino) Quadro II - Responsabilità' Civile Massimale per Sinistro 22,25 13,00 - Proprietà' dei Fabbricato - Conduzione delie Unita' immobiliari - Responsabilità' civile verso Prestatori di lavoro - Responsabilità' civile dell'amministratore Quadro III - Tutela Legale Massimale per Sinistro Quadro IV - Assistenza (N. verde Italia: / Estero: Cod. pers di riconoscimento: 007/891) Condizioni e Sono operanti le condizioni particolari e gli allegati allegati VN Premio prima rata Imposte su premio totale Premio totale annuo lordo 2,37 13,00 Premio netto Accredito per sostituzione Conguaglio Imposte Totale 186,50 0,00 186,50 41,50 228,00 Pag. 1 di 4

2 DICHIARAZIONI DEL CONTRAENTE Il Contraente dichiara che: a) il Fabbricato assicurato si trova in buone condizioni di statica e manutenzione; b) le strutture portanti verticali, le pareti esterne e il manto del tetto del Fabbricato assicurato sono in materiali incombustibili; c) non vi sono in corso altre assicurazioni per gli stessi rischi da lui stipulate; d) non ha avuto polizze annullate per sinistri da altre Società' a meno che non vengano escluse le garanzie che hanno mot l'annullamento. FONDIARIA - SAI S.p.A. Divisione Sai presta le garanzie indicate nella scheda di Polizza alle Condizioni di Assicurazione conte nel Libretto Mod. Stampato Il Contraente dichiara di conoscere le suddette condizioni di Assicurazione e di non a ricevuto altri documenti ad integrazione del contratto e che lo stesso non contiene cancellature e/o rettifiche. Preso atto dell'informativa ricevuta, ai sensi degli artt. 23, 26 e 43 del D.Lgs. 30/06/2003 n. 196, il Contraente: acconsente - al trattamento da parte del Titolare e degli altri soggetti della Catena Assicurativa, dei dati personali sia comuni sia sensibili, ch lo riguardano, funzionale al rapporto giuridico da concludere o in essere con la Società' assicuratrice, nonché' alla prevenzione e individuazione delle frodi assicurative e relative azioni legali; - al trasferimento degli stessi dati all'estero (Paesi UE e Paesi extra UE); acconsente (*) - al trattamento dei dati personali comuni che lo riguardano per finalità' di profilazione della Clientela, d'informazione e promozio commerciale di prodotti e servizi delle Società' del Gruppo FONDIARIA-SAI, nonché' di indagini sul gradimento circa la quali di quelli già' ricevuti e di ricerche di mercato; - al trasferimento degli stessi all'estero (Paesi UE e Paesi extra UE) per finalità' di profilazione della Clientela, d'informazion e promozione commerciale di prodotti e servizi delle Società' del Gruppo FONDIARIA-SAI, nonché' di indagini sul gradiment circa la qualità' di quelli già' ricevuti e di ricerche di mercato. (*) (ove l'interessato NON intenda dare il proprio consenso al trattamento, comunicazione e trasferimento all'estero dei suoi dat personali per finalità' di profilazione della Clientela, d'informazione e promozione commerciale, nonché' di indagine sul gradimento circa la qualità' dei prodotti e/o servizi ricevuti e di ricerche di mercato, deve premettere la parola "NON" alla parola "acconsente Rimane fermo che il consenso e' condizionato al rispetto delle disposizioni della vigente normativa. Data y(^l0s\7'ga/1 FONDIARIA SAI S.p.A. Divisione Sai Agli effetti degli artt e 1342 del Codice Civile, il Contraente dichiara di approvare espressamente i seguenti punti della sezio delle Norme per la liquidazione dei Sinistri: Denuncia e obblighi in caso di Sinistro Esagerazione dolosa del darmo Procedura per la valutazione del danno Assicurazione presso diversi assicuratori Mandato dei periti e i seguenti articoli delle Condizioni Generali di Assicurazione: 1 - Pagamento del Premio Art. 8 - Recesso in caso di Sinistro ^rt. 4- Modifiche dell'assicurazione Art. 9 - Pagamento dell'indennizzo/risarcimento 7 - Proroga dell'assicurazione e periodo assicurativo Art.ll - Indicizzazione I IL C0NT )J\ENTE Il Contrad^;:dichiar^ inoltre di aver ricevuto dall'intermediario, prima della sottoscrizione della polizza: il Fasci^^tlnforni^tivo (contenente la Nota Informativa, comprensiva del Glossario, e le Condizioni di Assicurazione) di al Regol^n [iyto Isvdp i. 35 del 26/5/2010, di averne preso visione e di accettarne i contenuti; le informai^preconttiattuali e i documenti di cui all'art. 49, comma 2, del Regolamento Isvap n. 5 del 16/10/2006. Il Contraente del contratto dichia^altresi' offerto^j^cui di aver ricevuto e firmato, prima della sottoscrizione della polizza, il Questionario sull'adeguat all'art. 52 del Regolamento Isvap n. 5 del 16/10/2006 e conferma la volontà' di stipulare il pres contratto. Il presente contratto e' stato redatto dall'agenzia di PUTIGNANO - V. DEI CAPPUCCINI 21 - PUTIGNANO il 19/05/21 alle Dichiaro i vere ricevuto ^ : ore l'importo totale della prima rata di Premio 228,00 Irma dell'agente/esattore

3 DICfflARAZIONI DEL CONTRAENTE Il Contraente dichiara che: a) il Fabbricato assicurato si trova in buone condizioni di statica e manutenzione; b) le struttore portanti verticali, le pareti esterne e il manto del tetto del Fabbricato assicurato sono in materiali incombustibili; c) non vi sono in corso altre assicurazioni per gli stessi rischi da lui stipulate; d) non ha avuto polizze annullate per sinistri da altre Società' a meno che non vengano escluse le garanzie che harmo mot l'annullamento. FONDIARIA - SAI S.p.A. Divisione Sai presta le garanzie indicate nella scheda di Polizza alle Condizioni di Assicurazione conte nel Libretto Mod. Stampato Il Contraente dichiara di conoscere le suddette condizioni di Assicurazione e di non ricevuto altri documenti ad integrazione del contratto e che lo stesso non contiene cancellatare e/o rettifiche. ^f.l '«Preso atto dell'informativa ricevuto, ai sensi degli artt. 23, 26 e 43 del D.Lgs. 30/06/2003 n. 196, il Contraente: acconsente - al trattamento da parte del Titolare e degli altri soggetti della Catena Assicurativa, dei dati personali sia comuni sia sensibili, ch lo riguardano, funzionale al rapporto giuridico da concludere o in essere con la Società' assicuratrice, nonché' alla prevenzione e individuazione delle frodi assicurative e relative azioni legali; - al trasferimento degli stessi dati all'estero (Paesi UE e Paesi extra UE); acconsente (" ) - al trattamento dei dati personali comuni che lo riguardano per finalità' di profilazione della Clientela, d'informazione e promozio commerciale di prodotti e servizi delle Societo' del Gruppo FONDIARIA-SAI, nonché' di indagini sul gradimento circa la quali di queui già' ricevuti e di ricerche di mercato; - al trasferimento degli stessi all'estero (Paesi UE e Paesi extra UE) per finalità' di profilazione della Clientela, d'informazion e promozione commerciale di prodotti e servizi delle Società' del Gruppo FONDIARIA-SAI, nonché' di indagini sul gradimentc circa la qualità' di quelli già' ricevuti e di ricerche di mercato. (*) (ove l'interessato NON intenda dare il proprio consenso al trattamento, comunicazione e trasferimento all'estero dei suoi dat personali per finalità' di profilazione della Clientela, d'informazione e promozione commerciale, nonché' di indagine sul gradimento circa la qualità' dei prodotti e/o servizi ricevuti e di ricerche di mercato, deve premettere la parola "NON" alla parola "acconsente Rimane fermo che il consenso e' condizionato al rispetto delle disposizioni della vigente normativa. \a A(09\7^C'A/1 A FONDIARIA - SAI S.p.A. ^ Divisione Sai Agli effetti degli artt e 1342 del Codice Civile, il Contraente dichiara di approvare espressamente i seguenti punti della sezio delle Norme per la liquidazione dei Sinistri: Denuncia e obblighi in caso di Sinistro Esagerazione dolosa del daimo Procedura per la valutazione del daimo Assicurazione presso diversi assicuratori Mandato dei periti e i seguenti articoli delle Condizioni Generali di Assicurazione: t. 3 - Pagamento del Premio Art. 8 - Recesso in caso di Sinistro ^rt. 4 - Modifiche dell'assicurazione Art. 9 - Pagamento dell'indeimizzo/risarcimento t. 7 - Proroga dell'assicurazione e periodo assicurativo Art.ll - Indicizzazione IL CON.TÌjj(\ENTE Il Contraé^^dichiara inoltre di aver ricevuto dall'intermediario, prima della sottoscrizione della polizza: il Fasci^pSnform'^tivo (contenente la Nota Informativa, comprensiva del Glossario, e le Condizioni di Assicurazione) d al Regol^Hiiyto Isv^ p. 35 del 26/5/2010, di averne preso visione e di accettarne i contenuti; le inform^^precoq^attuali e i documenti di cui all'art. 49, comma 2, del Regolamento Isvap n. 5 del 16/10/2006. Il Contraente dichiai^altresi' di aver ricevuto e firmato, prima della sottoscrizione della polizza, il Questionario sull'adeguat del contratto o/zèrtonàlcui all'art. 52 del Regolamento Isvap n. 5 del 16/10/2006 e conferma la volontà' di stipulare il pres contratto. ^ Il presente contratto e' stato redatto dall'agenzia di PUTIGNANO - V. DEI CAPPUCCINI 21 - PUTIGNANO il 19/05/2( Dichiaro ; ricevuto oggi^'^^^'^^ ^<^/alle ore 'importo totale della prima rata di Premio 228, X PO , Pag. 2 di 4 M934i:iR9,7Elll3910C)328-

4 FONDIARIA < SAI S.p.A. S*d«L»B*I* OiTvzion* Torino Corso Galileo Galilei, 12 Direziona Firenze Via Lorenzo il Magnifico, 1 wvm.fondiaria-sai.it Capitale sociale EUR ,00 Numero di iscrizione al Registro delle Imprese di Torino, Codice Fiscale e Partita I.V.A Impresa autoriziata all'esercizio delle a (art 65 R.D.L n 068) - Iscritta atla Sor, 1 dell'albo imprese presso l'isvap al n, B. Società' capogruppo del gruppo assicurativo Fondiaria-SAI, iscritto all'albo dei gruppi assicurativi al n. 030 Il GRUPPO FONDIARIASil Allegato VN Dichiarazione di Vincolo Allegato alla Polizza n. Agenzia Generale di X9825S PUTIGNANO Contraente La polizza, cui il presente allegato si riferisce, s'intende vincolata nei soli confronti della Società' BANCA POPOLARE DI BERGAMO Data scadenza vincolo: 19/05/2036

5 APPENDICE N. 01 A POLIZZA N. X /11 PUTIGNANO COD.0431 divisione SAI CONTRAENTE: V.ARC. G.PALOMBELLA, ACQUAVIVA DELLE FONTI BARI BA UBICAZIONE RISCHIO: VIALE ABRUZZI, MILANO MI DICHIARAZIONE DI VINCOLO Viene convenuto fra le Parti che la FONDIARIA - SAI S.p.A. 1. pagherà alla Banca Popolare di Bergamo Filiale di 215 Castellanza o all'assicurato con il consenso della predetta Banca, creditrice di con sede in Milano qualsiasi risarcimento che sarà liquidato a termini di polizza e riguardante i danni subiti dal fabbricato in conseguenza dei rischi previsti dalla garanzia incendio e rischi accessori; 2. manterrà valido a tutti gli effetti, e quindi operante, in caso di mancato pagamento dei premi da parte dell'assicurato, il contratto di assicurazione, fino a quando non saranno trascorsi quindici giorni dalla data di spedizione della lettera raccomandata con la quale la Compagnia notificherà il mancato pagamento alla Banca Popolare di Bergamo Filiale di 215 Castellanza Popolare Bergamo. In detto temiine la Banca potrà validamente regolare la posizione in via continuativa; 3. accetterà senza riserve, il pagamento dei premi da parte della Banca Popolare di Bergamo e, se richiesta, rilascerà dichiarazioni di surroga; 4. salvo quanto previsto al punto 5. che segue, non disdetterà e/o recederà e/o stornerà la presente polizza per alcun motivo e non apporterà alla stessa variazioni senza il consenso scritto della Banca Popolare di Bergamo Filiale di 215 Castellanza Popolare Bergamo. 5 Comunicherà alla Banca Popolare di Bergamo Filiale di 215 Castellanza a mezzo lettera raccomandata con un preavviso non inferiore a 30 giorni, la sua volontà di recedere dal contratto per sinistro; 6. notificherà, inoltre, alla Banca Popolare di Bergamo Filiale di 215 Castellanza tutte le circostanze che menomassero o potessero menomare la validità dell'assicurazione; 7. invierà alla Banca Popolare di Bergamo Filiale di 215 Castellanza copia del presente impegno, che sarà parte integrante della polizza a margine indicata, nonché tutta la corrispondenza inerente allo stesso. Si ira che il suddetto vincolo è finora l'unico riconosciuto dalla Compagnia. FERMO IL RESTO La presìqite appendice, fatta in quattro esemplari ad un solo effetto, forma parte integrante della suddetta polizza^otirvaanne! Acquaviva ^elle Fonti, 19/05/2011 l L^^CIETA' Il sottoscritto Agente dichiara di ricevere la somma di Euro.========= per perfezionamento della presente. / / Acquaviva delle Fonti, 19/05/2011 FONDIARIA-SAI S.p.A. Sede Legale e Direzione Torino Corso Galileo Galilei. 12 Tel, (+39) Fax (+39) Direzione Firenze Via Lorenzo il Magnifico, 1 Tel. i+39) Fax (+39) Capitale sociale ,00 int. vers. - Numero di iscrizione al R^STO «e Imprese oi Torino, Codice Fiscale B Partita I.V.A Impresa autorizzata all'esercizio delie assicurazioni (art. 65 R.D.L n. 966) - iscritta alla Sez. I dell'albo Imprese presso l'isvap al n, Società capogruppo del gruppo assicurativo Fondiana-SAi, iscritto all'albo dei gruppi assicurativi al n. 030