L errore in medicina: la terza principale causa di morte negli USA

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1 L errore in medicina: la terza principale causa di morte negli USA L errore in medicina non è incluso nei certificati di morte o nelle classificazioni di cause di morte. Martin Makary e Michael Daniel valutano il contributo degli errori alla mortalità e lanciano un appello per migliorare il reporting / rendicontazione. (Traduzione A. Corbella) L elenco annuale delle cause più comuni di morte negli USA compilato dal Centers for Disease Control and Prevention (CDC) orienta ogni anno la consapevolezza pubblica e le priorità di ricerca nazionale. L elenco viene generato dai certificati di morte compilati dai medici, direttori pompe funebri e medici legali. Tuttavia un limite importante del certificato di morte è relativo al fatto che si basa sulla codifica internazionale ICD delle cause di morte. Da ciò ne deriva che le cause di morte non associate a un codice ICD, come per esempio fattori umani e di sistema, non vengono individuate. La scienza della sicurezza è cresciuta fino a descrivere come le criticità nella comunicazione, gli errori diagnostici, l inadeguata valutazione e competenze possono causare danni al paziente fino alla morte. Abbiamo analizzato la letteratura scientifica sugli errori in medicina per identificare il loro peso / contributo alle morti in USA in relazione alle cause elencate dal CDC. Mortalità direttamente attribuibile all assistenza sanitaria Medical error è stato definito come un atto non intenzionale (sia di omissione che di commissione) o un atto che non raggiunge l outcome che si era prefissato, il fallimento nel portare a termine, come nelle intenzioni, un azione pianificata (errore di esecuzione) o l utilizzo di una pianificazione sbagliata per raggiungere un obiettivo (errore di pianificazione) o una deviazione dal processo di cura che può o meno causare danni al paziente. I danni al paziente dovuti a errori in medicina possono verificarsi a livello individuale o di sistema. La tassonomia degli errori è stata ampliata per meglio categorizzare i fattori prevenibili e gli eventi. Ci siamo concentrati su eventi letali prevenibili per evidenziare il margine potenziale di miglioramento. Il ruolo dell errore può essere complesso. Mentre molti errori sono senza conseguenze, un solo errore può mettere fine alla vita di una persona con una lunga aspettativa di vita o accelerare una morte imminente. Il caso descritto nel box 1 dimostra come l errore può contribuire alla morte. Superare il concetto che sui certificati di morte si possano utilizzare solo le cause codificate ICD potrebbe migliorare la ricerca sanitaria e la consapevolezza sulle priorità. BOX 1 - Storia di un caso: ruolo dell errore in medicina nella morte del paziente Una giovane donna si era ripresa bene dopo essere stata sottoposta a un intervento riuscito di trapianto. Tuttavia è stata re-ricoverata per malesseri aspecifici che sono stati valutati con molti esami/tests approfonditi, alcuni dei quali non erano necessari, inclusa una pericardiocentesi. Viene dimessa ma rientra in ospedale alcuni giorni dopo con un emorragia intra-addominale e arresto cardiopolmonare. Un autopsia ha rilevato che l ago inserito durante la pericardiocentesi aveva abraso / escoriato il fegato causando uno pseudo aneurisma con conseguente rottura e morte. Il certificato di morte riportava la causa di morte come cardiovascolare. 1

2 Quali sono le dimensioni del problema? Le stime più comunemente citate di morti annuali dovute a errori in medicina negli USA (Report dell Institute of Medicine IOM del 1999) sono limitate e non aggiornate. Il report descrive un incidenza che va da morti/anno. Questa conclusione non era basata su studi primari condotti dallo IOM, ma sullo studio Harvard Medical Practice del 1984 e sullo Utah and Colorado Study del Ma già nel 1993 Leape, un ricercatore dello studio Harvard del 1984, pubblicò un articolo sostenendo che le stime dello studio erano troppo basse, argomentando che il 78% anziché il 51% delle morti iatrogene fossero prevenibili (alcuni sostengono che tutte le morti iatrogene sono prevenibili). Questa incidenza più elevata (circa morti dovute a errori) è stata confermata da studi successivi che suggerivano come il report dello IOM avesse sottostimato le dimensioni del problema. Un report del 2004 relativo alla mortalità di pazienti ricoverati associato agli indicatori per la sicurezza del paziente dell AHRQ (Agency for Health Care Research and Quality) nella popolazione arruolata da Medicare, stimava che morti tra il 2000 e il 2002 erano causate da errori in medicina, ciò significa circa morti all anno (vedi tabella 1). Analogamente il Department of Health USA e Human Services Office of the Inspector General esaminando i dati dei pazienti ricoverati nel 2008 hanno evidenziato morti/anno dovuti a errori in medicina solo tra i beneficiari di Medicare. Utilizzando metodi simili Classen et al hanno descritto un tasso dell 1.13%. Se questo tasso venisse applicato a tutti i ricoveri ospedalieri negli USA nell anno 2013, si tradurrebbe in più di morti/anno; tale dato è 4 volte superiore alle precedenti stime dello IOM. Tabella 1 studi sui tassi di mortalità in USA dovuti a errori in medicina a partire dal report IOM del 1999 e stime puntuali da risultati aggregati Analogamente Landrigan et al evidenziano che lo 0.6% di ricoveri in un gruppo di ospedali del North Carolina nell arco di 6 anni ( ) hanno dato luogo a eventi avversi letali; utilizzando criteri prudenziali stimano che il 63% era dovuto a errori. Se si estrapolano questi dati a livello nazionale ciò si tradurrebbe in morti/anno di pazienti ricoverati a causa di cure inadeguate. Occorre sottolineare che tutti questi studi includono dati di mortalità relativi solo a pazienti in regime di ricovero; non sono quindi inclusi quelli derivanti da errori a livello di cure domiciliari o Nursing Home (equivalenti delle nostre RSA) o a livello ambulatoriale come centri chirurgici ambulatoriali. Una revisione della letteratura effettuata da James stimava gli eventi avversi prevenibili utilizzando un analisi pesata e descriveva un incidenza con un range da morti /anno associate a errori tra pazienti ospedalizzati. 2

3 Abbiamo calcolato un tasso medio di mortalità dovuta a errori in medicina di pazienti/anno utilizzando gli studi pubblicati a partire da quello del 1999 dello IOM ed estrapolando i dati al numero totale di ricoveri negli ospedali USA nel Riteniamo che questo calcolo sottostimi la reale incidenza di mortalità dovuta a errori in medicina in quanto gli studi citati si basano su errori rintracciabili nelle cartelle cliniche e includono solo i decessi ospedalieri. Nonostante le ipotesi effettuate nell estrapolare i dati degli studi alla più ampia popolazione USA possa limitare l accuratezza delle nostre stime, l assenza di dati nazionali evidenzia l esigenza di una misurazione sistematica del problema. Dalla comparazione tra le nostre stime e le classificazioni del CDC emerge che l errore in medicina è la terza più comune causa di morte negli USA (Figura 1). Figura 1 Le cause più comuni di morte negli USA 2013 Migliorare la qualità dei dati L errore umano è inevitabile. Nonostante non si possa eliminare l errore umano, possiamo invece misurare meglio le dimensioni del problema alfine di disegnare sistemi più sicuri mitigando così la frequenza degli errori, visibilità e conseguenze. Le strategie per ridurre la mortalità dovuta a errori in medicina include tre steps: a) rendere gli errori più visibili quando accadono così che i loro effetti possano essere intercettati b) avere rimedi / misure correttive a portata di mano per salvare i pazienti c) ridurre la frequenza degli errori seguendo i principi che tengano conto dei limiti umani (Figura 2). 3

4 Figura 2 Modello per ridurre i danni ai pazienti derivanti da errori individuali e di sistema nell assistenza sanitaria Questo approccio a più livelli richiede di essere supportato da dati affidabili / attendibili. Attualmente le morti dovute a errori in medicina non vengono misurate e la discussioni sulla prevenzione avviene in ambiti limitati e confidenziali, come commissioni interne agli ospedali per Root Cause Analysis o conferenze di dipartimento sulla morbidità e mortalità. Questi ambiti intercettano solo una frazione di eventi avversi e le lezioni apprese non vengono disseminate al di fuori dell istituzione o del dipartimento. Vi sono diverse strategie possibili per stimare in maniera accurata statistiche nazionali di mortalità dovuta a errori in medicina. Anziché richiedere semplicemente la causa di morte, i certificati di morte potrebbero contenere un campo aggiuntivo che richiede di indicare se una complicanza prevenibile derivante dalle cure erogate al paziente abbia contribuito alla morte. Un esperienza precedente che chiedeva ai medici di commentare la potenziale prevenibilità delle morti di pazienti ricoverati immediatamente dopo che si erano verificate ha portato a un tasso di risposta dell 89%. Un altra strategia per gli ospedali sarebbe quella di effettuare un indagine rapida, efficiente e indipendente sulle morti per determinare il contributo potenziale dell errore. Un approccio di Root Cause Analysis consentirebbe un apprendimento dello specifico contesto mentre si utilizzano le protezioni medico-legali per mantenere l anonimato. Per costruire un quadro nazionale accurato del problema è necessaria una standardizzazione nella raccolta dati e nei processi di reporting. Misurare le conseguenze delle cure mediche sugli outcomes dei pazienti è un pre-requisito importante per creare una cultura di imparare dall errore e parallelamente migliorare la scienza della sicurezza e avvicinarci all obiettivo formulato dall Institute of Medicine di sistemi sanitari che apprendono dall errore. Priorità per la salute Abbiamo stimato che l errore in medicina è la terza causa di morte negli USA e quindi richiede una maggior attenzione. L errore in medicina che porta a morte del paziente è sottostimato in molti altri paesi inclusi UK/Gran Bretagna e Canada. Secondo l OMS 117 paesi codificano le loro statistiche di mortalità utilizzando il sistema ICD come indicatore primario dello stato di salute. Il sistema di codifica ICD-10 ha una capacità limitata di intercettare la maggior parte degli errori in medicina. Al massimo ci sono solo alcuni codici da cui si può desumere l errore, come quello degli eventi avversi causati da terapia anticoagulante o quello per eventi di overdose. Quando un errore in medicina dà luogo a morte deve essere intercettata sia la causa fisiologica della morte sia il problema correlato alle cure fornite. Per aumentare l affidabilità dei sistemi sanitari, la scienza del miglioramento della sicurezza deve trarre beneficio dalla condivisione dei dati a livello nazionale e internazionale analogamente al modo in cui i clinici condividono ricerca e innovazione sulla malattia coronarica, il melanoma o l influenza. Metodi scientifici consolidati, a partire dalla valutazione del problema, sono essenziali per affrontare qualsiasi minaccia / pericolo per la salute del paziente. Il problema degli errori in medicina non deve rappresentare un eccezione e quindi deve essere affrontato con il medesimo approccio scientifico. Occorre riconoscere con maggior appropriatezza il ruolo dell errore in medicina nella mortalità dei pazienti; ciò potrebbe aumentare la consapevolezza del problema e orientare sia le collaborazioni che gli investimenti di capitale in ricerca e prevenzione. 4

5 Sintesi dei punti chiave I certificati di morte negli USA, utilizzati per compilare le statistiche nazionali, non hanno strumenti per individuare gli errori in medicina. Se l errore in medicina fosse una malattia sarebbe classificato come la terza principale causa di morte negli USA. Il sistema per misurare statistiche fondamentali a livello nazionale deve essere revisionato per facilitare una migliore comprensione delle morti dovute all assistenza sanitaria. Autori e fonti: MM è l operatore che ha sviluppato la checklist per la sala operatoria, strumento precursore della checklist chirurgica OMS. E un chirurgo oncologo della John Hopkins e autore di Unaccountable (Irresponsabili) un testo sulla trasparenza in ambito sanitario. MD è ricercatore in ambito della sicurezza del paziente alla John Hopkins e si è concentrato sulla ricerca nei servizi sanitari. Questo articolo nasce dalla discussione sulla scarsità di fondi disponibili per supportare una ricerca di qualità e sicurezza relativa ad altre cause di morte. Conflitto di interessi: abbiamo letto e compreso la politica del British Medical Journal sulla dichiarazione di interessi e dichiariamo di non avere conflitti di interesse. 5