La Radiologia d Emergenza nei DEA della Regione Lazio

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1 La Radiologia d Emergenza nei DEA della Regione Lazio di Vittorio Miele La richiesta di prestazioni diagnostiche e terapeutiche in emergenza è in continua crescita, a causa di fattori sia di ordine clinico-epidemiologico, come il costante aumento della patologia traumatica, che di ordine socio-sanitario. Tra questi ultimi, è sempre più rilevante l aspettativa dei pazienti di ottenere comunque una risposta sanitaria immediata da parte della struttura ospedaliera, e quindi è in continuo aumento la tendenza a rivolgersi ai Dipartimenti di Emergenza degli Ospedali. Il DEA quindi è il punto di soccorso in caso di emergenza e anche, spesso, il punto di ingresso del paziente in ospedale, contribuendo per il 40-70% ai ricoveri [1]. Nel percorso diagnosticoterapeutico del paziente in emergenza-urgenza, la diagnostica per immagini ha un ruolo rilevantissimo. La grande maggioranza dei pa-zienti che accedono in PS o DEA esegue almeno un accertamento di diagnostica strumentale per immagini, che risulta spesso decisivo per l inquadramento diagnostico e per la decisione del percorso assistenziale (trattamento immediato, ricovero, dimissione). La disponibilità di un servizio di Radiologia aperto 24 ore su 24 condiziona molto il ricorso alle prestazioni diagnostiche. E chiaro che tra gli standard assistenziali di un ospedale sede di PS o di DEA di I o II livello va definita l accessibilità alla Diagnostica per Immagini e la tipologia di prestazioni eseguibili in regime di emergenza. La questione sulla presenza del radiologo in regime di guardia attiva o in reperibilità è di fatto superata dalla quantità e complessità delle prestazioni diagnostiche che vengono continuamente richieste in urgenza; negli ultimi anni si assiste quindi al progressivo aumento delle richieste di istituire o potenziare il servizio di guardia attiva per la Radiologia d Emergenza. L organizzazione generale dell assistenza ai pazienti in regime di Emergenza-Urgenza varia molto da Regione a Regione; questa disomogeneità organizzativa è ancora maggiore quando si centra il fuoco dell attenzione sui soli servizi di Radiologia d Emergenza. Nel Lazio, la rete Ospedaliera dell Emergenza è organizzata con 37 strutture ospedaliere sede di Pronto Soccorso, 19 di DEA di I livello, 7 di DEA di II livello (6 Aziende più l Ospedale Bambino Gesù). Nel 2004, gli accessi in emergenza negli Ospedali del Lazio sono stati , variamente distribuiti nei PS, DEA di I e II livello (tabella I) [2]. OSPEDALE ACCESSI % OSPEDALE ACCESSI % Policl. Umberto I - Roma ,68 Palestrina ,32 S. Camillo-Forlanini - Roma ,79 Sora ,31 Sandro Pertini - Roma ,53 Frascati ,31 San Giovanni - Roma ,44 Monterotondo ,30 S. Maria Goretti - Latina ,33 San Carlo di Nancy - Roma ,30 Sant' Eugenio - Roma ,21 Terracina ,30 Policl. Gemelli - Roma ,18 Colleferro ,24 G.B. Grassi - Ostia ,18 Genzano ,23 Oftalmico - Roma ,03 Marino ,23 Bambino Gesù - Roma ,48 San Pietro - FBF - Roma ,31 Aurelia Hospital - Roma ,20 Umberto I - Frosinone ,28 Sant' Anna - Pomezia ,17 Anzio ,22 Fondi ,09 Policl. Casilino - Roma ,18 Bracciano ,03 Tivoli ,12 Alatri ,98 Belcolle - Viterbo ,05 Gaeta ,92 Madre G. Vannini - Roma ,04 Civita Castellana ,82 S. Camillo de Lellis - Rieti ,02 I.C.O.T. - Latina ,79 S. Filippo Neri - Roma ,94 Tarquinia ,77 C.T.O. - Roma ,68 Pontecorvo ,65 Policl. Tor Vergata - Roma ,65 Anagni ,60 Cassino ,59 Ceccano ,57 Formia ,59 Subiaco ,56 S.G. Calibita - FBF - Roma ,52 Cristo Re - Roma ,52 Velletri ,48 Priverno ,52 Eastman - Roma ,44 Città di Aprilia - Aprilia ,40 Montefiascone ,39 Albano ,39 Magliano Sabina ,34 S. Giacomo - Roma ,36 Ronciglione ,30 Santo Spirito - Roma ,36 Acquapendente ,28 Civitavecchia ,34 Amatrice ,16 IL RADIOLOGO 1/

2 La Delibera Regionale n.10390/97 definisce i bacini di competenza da utilizzarsi per il ricovero, in modo tale da garantire la massima assistenza ai pazienti, con l eventuale trasferimento dai presidi di livello inferiore a quelli di livello superiore (tabella II) [3]. Tabella II La presenza, la dotazione tecnologica e l organizzazione dei Servizi di Radiologia d Emergenza non sono specificamente normate e pertanto le diverse Aziende hanno effettuato differenti scelte logistiche ed organizzative, che in parte sono anche scaturi- te dalla disposizione ambientale del DEA, dalla disponibilità di spazi, dotazioni organiche preesistenti ecc. Di seguito verrà esaminata in dettaglio la situazione logistica, tecnologica ed organizzativa dei Servizi di Radiologia d Emergenza degli Ospedali sede di DEA di II livello [tabella III]; la Radiologia d Emergenza dell Ospedale Bambino Gesù, pur citata in tabella, non è confrontata con le altre, trattandosi di una struttura del tutto peculiare, che assiste pressocchè esclusivamente pazienti in età pediatrica. L analisi delle Radiologie dei DEA di I livello è più difficile, a causa della notevole disomogeneità nell allocazione delle strutture, nella dotazione tecnologica e nell assetto organizzativo. Ci si limiterà a riassumere in una tabella [tabella IV] quali ospedali siano sede di guardia attiva radiologica, cioè abbiano il Radiologo presente in h 24 per l attività di Pronto soccorso. Logistica La maggior parte delle Radiologie dei DEA di II livello è situata all interno o nelle immediate vicinanze dell Area di Emergenza. La scelta della integrazione logistica è unanimemente condivisa nella letteratura medica, ed è indubbiamente molto valida dal punto di vista funzionale, in quanto consente di ridurre al minimo il trasporto dei pazienti, evitando così la perdita di tempo del trasporto, oltre che il rischio legato alla minor assistenza durante il trasporto stesso. Inoltre, la stretta contiguità con l area di emergenza favorisce il lavoro multidisciplinare, contribuendo ad inserire a pieno titolo il Radiologo nel Team dell emergenza [1]. Di 20 IL RADIOLOGO 1/2006

3 fatto, il Radiologo si trova a gestire fin dal primo momento il percorso del paziente che arriva in PS, insieme al Medico d Urgenza, al Chirurgo, al Rianimatore e quasi sempre solo dopo il risultato degli esami diagnostici il paziente viene indirizzato al trattamento terapeutico [4]. Nei DEA di I livello la situazione logistica è molto più variegata. Esistono situazioni molto simili sul piano logistico a quelle dei DEA di II livello, con Servizi di Radiologia dedicati al DEA e collocati al suo interno o contigui, a breve distanza e sullo stesso piano; è il caso, citando ad esempio, del Servizio di Radiologia DEA del Sandro Pertini, in cui peraltro anche il grandissimo numero di accessi in PS è quantitativamente del tutto assimilabile ai DEA di II livello. D altra parte, in numerosi DEA di I livello, non esiste una Radiologia dedicata al DEA e le prestazioni radiologiche di PS vengono effettuate nella Radiologia Centrale dell Ospedale. Tecnologia Anche in questo caso, i Servizi di Radiologia d Emergenza dei DEA di II livello condividono l impostazione sulla scelta e dotazione di apparecchiature. Dappertutto sono previste almeno due sezioni radiologiche, per lo più digitali o digitalizzate con sistemi CR; una sezione ecografica; una sezione TC. Come apparecchiatura, per la TC prevale la scelta delle tecnologia multistrato, che indubbiamente rappresenta oggi l ottimale per la valutazione diagnostica completa del paziente in emergenza [5]. Solo la Radiologia d Emergenza del Policlinico Umberto I è direttamente attrezzata anche con RM; gli altri servizi non hanno la RM all interno dell area di emergenza, ma afferiscono per questa metodica ad attrezzature situate all interno del più ampio Servizio della Radiologia Generale. È verosimile che nel prossimo futuro le residue apparecchiature di radiologia tradizionale tendano tutte ad essere convertite in digitale e le TC monostrato in multistrato. Meno agevole, spesso anche in relazione alla carenza e disponibilità di spazi, l installazione di apparecchiature di RM direttamente in area di emergenza, anche se la diagnostica in emergenza andrà sempre più a sfruttare anche questa metodica, non solo nelle ben note indicazioni di carattere neurotraumatologico, ma anche nelle crescenti applicazioni ortotraumatologiche, internistiche, vascolari [6]. Per l angiografia il discorso è più complesso. Nessuno dei Servizi di Radiologia d Emergenza esaminati ha in dotazione un angiografo posizionato in DEA, mentre in tutti gli ospedali l angiografo è collocato in Radiologia Centrale o in Radiologia vascolare. Anche se non c è dubbio che la radiologia interventistica guadagni un importante spazio come presidio terapeutico in molte situazioni di emergenza (sanguinamenti, rotture traumatiche vascolari, etc.), si tratta tuttavia di evenienze relativamente poco frequenti. Per questo, sembra improbabile la collocazione di un angiografo in area di emergenza, perché appare difficile mantenere sia il corretto e costante approvvigionamento dei materiali d uso, sia l adeguata formazione e manualità di operatori solo saltuariamente dedicati alla disciplina; più avanti peraltro si discuterà per esteso della tematica della presenza in emergenza di radiologi interventisti. Allo stato, sembra più probabile la soluzione che l Ospedale sede di DEA di II livello debba necessariamente avere una sezione angiografica, che potrà anche essere situata in sede distaccata dall area di emergenza, purchè però ben accessibile in caso di necessità. Per quanto riguarda i presidi Ospedalieri sede di DEA di I livello, la dotazione tecnologica è molto variabile. Nei casi in cui la Radiologia d emergenza sia specificamente costituita, in molti casi ha un patrimonio tecnologico meno recente, in cui sono tuttora operative apparecchiature radiologiche tradizionali e apparecchiature TC a strato singolo piuttosto che multistrato. Aspetti organizzativi Come già visto, dal punto di vista strutturale e tecnologico ci sono molte scelte comuni. Anche sul piano organizzativo, pur tenendo conto delle inevitabili differenze legate al fatto che gli assetti e i processi organizzativi dei DEA si sono dovuti adattare a realtà diverse per quanto riguarda la struttura stessa dei presidi ospedalieri (monoblocco o a padiglioni), la progettazione dei DEA, gli assetti organizzativi preesistenti, si assiste in molti casi a scelte similari. Funzionalmente, è uniformemente condivisa la scelta di accentrare presso la Radiologia d Emergenza non solo le urgenze provenienti dall esterno (PS), ma anche le urgenze interne dell Ospedale, perlomeno nei turni festivi e notturni. Questa decisione deriva evidentemente dalla necessità di ottimizzare l uso delle risorse disponibili, per cui l Azienda, che sostiene i costi rilevanti di un servizio di guardia attiva radiologica, ovviamente tenderà a far confluire presso questo servizio tutte le necessità di prestazioni in urgenza dell intero presidio o di più presidi. Fa eccezione il DEA dell ASL RM C, in cui, anche a causa della presenza di due strutture separate di PS presso il S. Eugenio e il CTO, esiste un raddoppio delle strutture preposte all emergenza, anche in Radio-logia, per cui ognuno dei due ospedali è sede di un PS e di una guardia attiva radiologica. Dal punto di vista dell assetto organizzativo, le scelte aziendali sono invece variabili circa la identificazione della Radiologia d Emergenza come centro di responsabilità. IL RADIOLOGO 1/

4 Tabella III 22 IL RADIOLOGO 1/2006

5 In alcuni casi infatti la Radiologia d Emergenza è inquadrata come Unità Operativa Complessa, in altri come Unità Operativa Semplice Dipartimentale, in altri, infine, come Unità Operativa Semplice interna o non identificata del tutto. Un aspetto di grande interesse è quello della presenza del personale in guardia attiva. Nei DEA di II livello, in tutti i casi sono presenti 2 radiologi di guardia di notte; al DEA del S. Eugenio-CTO, distribuito su due strutture ospedaliere, di notte c è un Radiologo di guardia in ciascun presidio. Di giorno, il numero di medici presenti è più variabile, anche a causa delle differenze nella organizzazione del servizio e dotazione tecnologica. Nei DEA di I livello il quadro è come già detto più variegato. Nella maggior parte dei presidi è presente un radiologo in guardia attiva, in casi più sporadici il radiologo è reperibile di notte e nei festivi [tabella IV]. Tabella IV Guardia Reperibilità Ospedale San Giacomo Tivoli Frosinone Cassino Sandro Pertini Pol. Tor Vergata Anzio Madre Giuseppina Vannini Latina Santo Spirito S. Pietro - Fatebenefratelli S. Andrea Civitavecchia Rieti Ostia Viterbo Fatebenefratelli Velletri Formia Aurelia Hospital Un discorso a parte meritano le due subspecialità, la Radiologia Vascolare e la Neuroradiologia, che tra l altro hanno presenza e distribuzione diverse nelle Aziende. Pressocchè dappertutto esiste un organico di medici Radiologi totalmente o parzialmente dedicati alla Radiologia Vascolare e Interventistica: per quanto riguarda l emergenza, in tutti i DEA di II livello questi Radiologi garantiscono la presenza nelle ore diurne e sono reperibili di notte. Un organico totalmente o parzialmente dedicato alla Neuroradiologia esiste in quasi tutti gli ospedali sede di rilevazione. Peraltro raramente questi Radiologi si occupano della diagnostica in emergenza; più spesso la diagnostica viene effettuata dai Radiologi dell emergenza, mentre i Neuroradiologi garantiscono invece la reperibilità per le eventuali urgenze angiografiche ed interventistiche. La presenza e distribuzione per turno del personale tecnico, infermieristico ed ausiliario ha una discreta variabilità. Per i tecnici, questa dipende principalmente dal fatto che presso la Radiologia d Emergenza siano o meno accentrate altre attività correlate all emergenza, quali le radiografie a letto, l assistenza in camera operatoria ecc. Per gli infermieri, il dato è abbastanza stabile e si concretizza nella presenza di 2-3 infermieri per turno. Nelle radiologie esaminate, prevale ovunque la scelta di avere presso la Radiologia d Emergenza personale in organico alla Radiologia stessa, piuttosto che al PS. Questa scelta è sicuramente giusta, considerando anche che, come visto, tutte le Radiologie d Emergenza non si occupano solo dei pazienti del DEA, ma accentrano l attività dell urgenza interna dei rispettivi ospedali. Quindi il fatto di avere in Radiologia d emergenza personale stabilmente assegnato al Servizio, e non ruotante insieme agli altri infermieri di PS, risulta positivo ai fini dell integrazione con gli altri operatori della Radiologia e della maggiore conoscenza delle apparecchiature, delle modalità e tempi d esame; la scelta di usufruire di infermieri di PS, rinuncerebbe a questi vantaggi, pur garantendo però una maggiore integrazione nei tempi e nelle attività con il resto dell ambiente di PS. Per gli ausiliari infine, c è un estrema variabilità della presenza e della provenienza degli operatori. Coesistono 3 diverse scelte organizzative: ausiliari assegnati alla Radiologia d Emergenza, ausiliari del servizio trasporti interno dell Ospedale, servizio trasporti esternalizzato. Conclusioni Pur essendo partiti da situazioni logistiche, tecnologiche e organizzative molto diverse, nello strutturare il servizio di Diagnostica per Immagini per l Emergenza le Aziende sede di DEA di II livello nel Lazio hanno finito per adottare scelte comuni, giustificate dalla necessità di ottimizzare i percorsi in emergenza, favorire l integrazione delle competenze pluridisciplinari, favorire lo scambio delle informazioni, dedicare il personale all emergenza. Le soluzioni comuni che si ritengono più significative riguardano: sul piano strutturale e tecnologico, l allocazione della Radiologia d emergenza all interno del DEA o in stretta vicinanza, l adozione della tecnologia digitale, la dotazione tecnologica, oltre alle sezioni di Radiologia, anche di ecografia e TAC. Sul piano organizzativo, la scelta di accentrare l assistenza sia dei pazienti di PS che delle urgenze interne, la presenza di almeno due radiologi in guardia attiva, la presenza di personale di supporto dedicato alla Radiologia. Queste soluzioni configurano il fatto che nel Lazio l assistenza in emergenza, per quanto riguarda la Diagnostica per Immagini, si attesta su un livello abbastanza omogeneo, che può costituire un punto di riferimento per la IL RADIOLOGO 1/

6 progettazione strutturale, tecnologica e organizzativa dei DEA di II livello. Per i DEA di I livello, pur non entrando nel dettaglio delle soluzioni logistiche e tecnologiche, troppo più variegate, è comunque molto significativo il fatto che nella grande maggioranza dei casi si sia optato per la presenza del radiologo in guardia attiva, che è presupposto indispensabile per la corretta gestione, in tutte le circostanze, del percorso diagnostico del paziente in emergenza. Bibliografia 1. Mueller CF, Yu JS (2002) The concept of a dedicated emergency radiology section: justification and blueprint. AJR 179: Sito Agenzia di Sanità Pubblica del Lazio ( > emergenza > SIES > dati attività 3. Sito Regione Lazio ( > sanità > emergenza sanitaria > bacini d utenza 4. Grassi R, Romano L, Rotondo A (2002) I Dipartimenti di Emergenza-Urgenza. Radiol Med 103: Wintermark M, Poletti PA, Becker CD et al (2002) Traumatic injuries: organization and ergonomics of imaging in the emergency environment. Eur Radiol 12: Pereles FS, McCarthy RM, Baskaran V et al (2002) Thoracic aortic dissection and aneurysm: evaluation with non-enhanced true FISP MR angiography in less than 4 minutes. Radiology 23: IL RADIOLOGO 1/2006