INTERVENTI PER PERSONE CON GRAVISSIME DISABILITA' ai sensi della Delibera della Giunta Regionale Lombardia n 5940 del 5/12/2016, misura B1

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1 INTERVENTI PER PERSONE CON GRAVISSIME DISABILITA' ai sensi della Delibera della Giunta Regionale Lombardia n 5940 del 5/12/2016, misura B1 Regione Lombardia, con Delibera di Giunta Regionale n 5940 del 5/12/2016,ha approvato il programma operativo regionale a favore delle persone con gravissima disabilità. Con questa delibera la Regione fissa le regole per la modalità di utilizzo per parte di un fondo annuale proveniente dal Ministero (Fondo per le Non Autosufficienze), secondo le indicazioni contenute nel Decreto Interministeriale del 3 novembre QUALI SONO GLI INTERVENTI PREVISTI DALLA MISURA PREVISTA DA REGIONE LOMBARDIA (MISURA B1) Per le persone in condizione di disabilità gravissime, Regione Lombardia ha previsto che l ATS di residenza possa erogare: Un buono mensile di 1000, erogato senza limiti di reddito e finalizzato a compensare le prestazioni di assistenza e monitoraggio assicurate dal care giver familiare e/o da assistente familiare impiegato con regolare contratto. Un voucher socio sanitario mensile erogato: fino ad un massimo di 360 a favore di persone adulte per il miglioramento della qualità della vita loro e delle loro famiglie, a titolo esemplificativo: o per il mantenimento del benessere psicofisico o la promozione del loro inserimento/inclusione sociale o il sostegno della famiglia/assistente familiare con interventi di sollievo e su supporto alle relazioni familiari fino ad un massimo di 500 per i minori per la realizzazione di progetti, volti al miglioramento della qualità della vita degli stessi e delle loro famiglie, in via orientativa e non esaustiva: o favorire il benessere del minore sviluppando percorsi orientati a promuovere il suo inserimento/inclusione sociale o sostenere la famiglia anche attraverso interventi di sollievo e di supporto alle relazioni familiari. CHI HA DIRITTO ALLA MISURA PREVISTA DA REGIONE LOMBARDIA (MISURA B1) Hanno diritto alla misura B1 (Buono economico e voucher) le persone al domicilio in condizione di disabilità gravissima, purchè residenti in ATS della città Metropolitana di Milano, in base ai criteri qui stabiliti: di qualsiasi età; beneficiarie dell indennità di accompagnamento ai sensi della legge 18/1980 oppure definite non autosufficienti ai sensi dell all 3 del DPCM 159/2013 per le quali sia verificata almeno una delle seguenti condizioni: a) persone in condizione di coma, Stato Vegetativo SV), oppure in Stato di Minima Coscienza (SMC) e con punteggio della scala Glasgow Coma Scale (GCS)<=10; b) persone dipendenti da ventilazione meccanica assistita o non invasiva continuativa (24/7) c) persone con grave o gravissimo stato di demenza con un punteggio sulla scala Clinical Dementia Scale (CDRS)>=4; d) persone con lesioni spinali fra C0/C5, di qualsiasi natura, con livello della lesione, identificata dal livello sulla scala ASIA Impairment Scale (AIS) di grado A o B. Nel caso di lesioni con esiti asimmetrici ambedue le lateralità devono essere valutate con lesione di grado A o B; e) persone con gravissima compromissione motoria da patologia neurologica o muscolare con bilancio muscolare complessivo 1 ai 4 arti alla scala Medical Research Council (MRC), o con punteggio alla Expanded Disability Status Scale (EDSS) 9, o in stadio 5 di Hoehn e Yahr mod; f) persone con deprivazione sensoriale complessa intesa come compresenza di minorazione visiva totale o con residuo visivo non superiore a 1/20 in entrambi gli occhi o nell occhio migliore, anche con eventuale correzione o con residuo perimetrico binoculare inferiore al 10 per cento e ipoacusia, a prescindere dall epoca di insorgenza, pari o superiore a 90 decibel HTL di media fra le frequenze 500, 1000, 2000 hertz nell orecchio migliore; g) persone con gravissima disabilità comportamentale dello spettro autistico ascritta al livello 3 della classificazione del

2 DSM-5; h) persone con diagnosi di Ritardo Mentale Grave o Profondo secondo classificazione DSM-5, con QI<=34 e con punteggio sulla scala Level of Activity in Profound/Severe Mental Retardation (LAPMER) <= 8; i) ogni altra persona in condizione di dipendenza vitale che necessiti di assistenza continuativa e monitoraggio nelle 24 ore, sette giorni su sette, per bisogni complessi derivanti dalle gravi condizioni psicofisiche. Per persone in dipendenza vitale si intendono persone che hanno compromissioni: in almeno 1 dei seguenti domini: A) MOTRICITÀ dipendenza totale in tutte le attività della vita quotidiana (ADL): l attività è svolta completamente da un altra persona B) STATO DI COSCIENZA compromissione severa: raramente/mai prende decisioni persona non cosciente e in almeno 1 dei seguenti altri domini: A) RESPIRAZIONE Necessità di aspirazione quotidiana, Presenza di tracheostomia Presenza di Ventilazione assistita (invasiva o non invasiva) meno di 24 ore al giorno e per 7 giorni alla settimana B) NUTRIZIONE Necessita di modifiche dietetiche per deglutire sia solidi che liquidi Combinata orale e enterale/parenterale, Solo tramite sondino naso-gastrico (SNG) Solo tramite gastrostomia (es.peg) Solo parenterale (attraverso catetere venoso centrale CVC) Sono persone in condizione di dipendenza vitale anche le persone compromesse in un solo dominio: RESPIRAZIONE: ventilazione assistita (invasiva o non invasiva) valore inferiore a 24h/7 giorni NUTRIZIONE: alimentazione parenterale attraverso catetere venoso centrale Costituisce parte rilevante e sostanziale della valutazione l esplicitazione degli elementi relativi a: 1. ASSISTENZA CONTINUATIVA: continuità dell assistenza resa da famigliari e/o assistente personale (se la persona fosse lasciata sola sarebbe esposta a pericoli sostanziali di vita) 2. MONITORAGGIO NELLE 24 ORE: monitoraggio delle condizioni di salute (parametri vitali) della persona e/o delle apparecchiature nell arco delle 24 ore da parte di: o operatori sanitari dei servizi pubblico o privato accreditato: MMG/PLS, operatore ADI; o caregiver familiare/assistente personale, debitamente addestrati e supervisionati almeno settimanalmente da personale sanitario COMPATIBILITÀ EROGAZIONE BUONO E VOUCHER CON FRUIZIONE DEI SERVIZI ED INTERVENTI DEL COMPLESSIVO SISTEMA D OFFERTA: Le persone al domicilio in condizione di gravissima disabilità destinatarie del Buono possono fruire di: interventi di assistenza domiciliare: Assistenza Domiciliare Integrata, Servizio di Assistenza Domiciliare interventi di riabilitazione in regime ambulatoriale o domiciliare

3 ricovero ospedaliero o riabilitativo ricovero di sollievo accoglienza temporanea in unità d offerta residenziali socio sanitarie, nel caso di minori L erogazione del Buono non viene riconosciuta o, se già riconosciuta, viene interrotto nei seguenti casi: accoglienza definitiva presso Unità d offerta residenziali socio sanitarie (es. RSA, RSD, CSS, Hospice); ricovero di sollievo nel caso in cui il costo del ricovero sia a totale carico del Fondo Sanitario Regionale; inserimento in Unità d offerta semiresidenziali socio sanitarie o sociali (es. CDD, CDI, riabilitazione in diurno continuo, CSE) In caso di trasferimento della residenza nel territorio di un'altra ATS lombarda l'erogazione della misura continua, ma verrà gestita dalla nuova ATS di residenza. In caso di trasferimento della residenza della persona in altra regione l erogazione della Misura viene interrotta. L erogazione delle due tipologie di Voucher sopra indicate viene sospesa in tutti i casi nei quali la persona non si trovi presso il proprio domicilio sia definitivamente che temporaneamente. ACCESSO ALLA MISURA E PRIORITA PER IL RICONOSCIMENTO DELLA STESSA Hanno priorità d accesso alla Misura: Persone in carico alla Misura B1 al 31 ottobre 2016: a. se già valutate in dipendenza vitale, con i parametri stabiliti con la DGR n. 4249/2015, b. se beneficiarie della Misura B1, con i parametri della ex-dgr n. 740/2013, con Progetti di Assistenza Individuali approvati alla data del 31 ottobre Le condizioni di tali persone saranno rivalutate, così come previsto dal Decreto interministeriale. Nel caso la rivalutazione confermi una delle condizioni previste continueranno ad usufruire del contributo economico (misura B1). Viceversa, se l esito della valutazione sarà negativo, saranno indirizzate ai Comuni/Ambiti Territoriali che, dovranno prioritariamente erogare la Misura B2, sulla base delle modalità e dei criteri che avranno stabilito. In attesa dell esito della valutazione per la misura B2, esse continueranno comunque a beneficiare del contributo della misura B Persone in carico alla Misura B2 al 31 ottobre 2016: a. già beneficiari della misura B2, esclusi a suo tempo dalla misura B1 per il superamento del limite di età (69 anni), ma in condizioni di dipendenza vitale; b. che presentano i requisiti di disabilità gravissima previsti dal Decreto interministeriale Persone di nuovo accesso, che al 31 ottobre 2016 non beneficiavano delle Misure B1 o B2: che presentano le condizioni clinico-funzionali previste dalla DGR 5940/16. Per le persone dei punti 2 e 3 la definizione della graduatoria deve essere fatta sulla base dell ISEE ordinario in corso di validità, a partire dai valori più bassi. COME PRESENTARE LA DOMANDA E DOVE TROVARE INFORMAZIONI La domanda va presentata presso la ASST di residenza Per l ASST RHODENSE i riferimenti sono:

4 NORMATIVA Decreto interministeriale FNA 2016 del 3 novembre 2016 Delibera di Giunta Regionale n del 5 dicembre 2016 Allegati: 1. DOMANDA PER LA VALUTAZIONE AI FINI DELL ACCESSO AL BENEFICIO ECONOMICO (MISURA B1) 2. DOMANDA DI PASSAGGIO DAL BENEFICIO ECONOMICO MISURA B2 A MISURA B1 3. Modello 1 - Dichiarazione ai sensi del D.P.R. n 445/2000 art.4, comma 2 4. Modello 2 - DELEGA ALLA RISCOSSIONE DI BENEFICI ECONOMICI DA PARTE DI TERZI 5. Modello 3 - Certificazione clinico-funzionale del medico curante* *(Medico di Medicina Generale/ Pediatra di Famiglia o Medico specialista di struttura accreditata)

5 DOMANDA PER LA VALUTAZIONE AI FINI DELL ACCESSO AL BENEFICIO ECONOMICO (MISURA B1) ai sensi della DGR 5940 del 05/12/2016 Spett. ASST RHODENSE. Sede Territoriale di (indicare) Il/La sottoscritto/a Cognome Nome nato/a a prov. ( ) il / / residente a prov. ( ) cap via n codice fiscale telefono cell. indirizzo in qualità di diretto interessato oppure (da compilarsi fino a CHIEDE solo qualora il dichiarante non sia il diretto interessato barrando SOLO UNO dei quadratini sottostanti e compilando i dati della persona con disabilità gravissima) Nel caso la persona affetta da gravissima disabilità versi in uno stato di impedimento permanente: in qualità di tutore (indicare estremi del provvedimento di nomina: ) in qualità di curatore (indicare estremi del provvedimento di nomina: ) in qualità di amministratore di sostegno (indicare estremi del provvedimento di nomina: ) in qualità di procuratore (SOLO nel caso la procura lo preveda: in questo caro è necessario allegare l atto di procura generale notarile) Nel caso in cui la persona affetta da gravissima disabilità sia un minore: in qualità di genitore esercente la potestà genitoriale in via esclusiva in qualità di genitore esercente la potestà genitoriale in modo congiunto, madre (nome e cognome) padre (nome e cognome) (N.B.: nel caso la potestà genitoriale sia esercitata in modo congiunto è necessario che la domanda, pur compilata da uno di essi, sia sottoscritta per adesione/accettazione da entrambi i genitori del minore) Nel caso in cui la persona affetta da gravissima disabilità sia temporaneamente impedita a presentare la domanda: in qualità di coniuge o, in sua assenza, figlio o, in mancanza di questi, altro parente in linea retta o collaterale fino al terzo grado (indicare relazione di parentela: ) (N.B.: in questo caso è necessario rendere una dichiarazione ai sensi dell art. 4 D.P.R. 445/2000, compilando il modello 1 di fronte ad un pubblico ufficiale)

6 del/la Sig./Sig.ra affetto/a gravissima disabilità: Cognome Nome nato/a a prov. ( ) il / / residente a via/p.za prov. ( ) cap n codice fiscale telefono cell. indirizzo CHIEDE di accedere ai benefici economici della misura B1 di cui alla DGR 5940 del 05/12/2016 al fine del riconoscimento della misura B1, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445 del 28/12/2000: - consapevole delle sanzioni penali previste in caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci e della decadenza dai benefici eventualmente conseguiti sulla base di dichiarazioni non veritiere (art. 75 e art. 76 del D.P.R. 445/2000), sotto la propria responsabilità; - consapevole che l accesso alla graduatoria è subordinato alla completezza della domanda e della documentazione richiesta per la valutazione; DICHIARA che la persona in condizioni di gravissima disabilità: 1. è residente nel territorio dell ASST afferente alla ATS della Città Metropolitana di Milano; 2. è beneficiaria di indennità di accompagnamento o definita in condizione di non autosufficienza ai sensi dell allegato 3 del DPCM n. 159/ è affetta da (indicare la diagnosi/patologia che comporta la disabilità gravissima) 4. necessita a domicilio di assistenza continuativa nelle 24 ore da parte di uno o più familiari caregiver come di seguito elencati: Familiare 1: Convivente Non Convivente Grado di parentela Cognome Nome Nato/a a il residente a in Via CAP Provincia cod. fisc. telefono cellulare indirizzo Familiare 2: Convivente Non Convivente Grado di parentela Cognome Nome Nato/a a il residente a in Via CAP Provincia cod. fisc. telefono cellulare indirizzo 5. di essere a conoscenza dei criteri e dei benefici previsti dalla DGR 5940 del 05/12/2016 per il riconoscimento della Misura B1, delle incompatibilità di questi benefici con la fruizione di alcuni servizi ed interventi del complessivo sistema d offerta. 6. che la persona in condizione di gravissima disabilità attualmente: non è inserita in una Unità d offerta semiresidenziale socio-sanitaria o sociale (es. CDD, CDI,

7 riabilitazione in diurno continuo, CSE) oppure è inserita in una Unità d offerta semiresidenziale socio-sanitaria o sociale (es. CDD, CDI, riabilitazione in diurno continuo, CSE) presso 7. che la persona in condizione di gravissima disabilità attualmente: non è in carico ad altre misure (es. DGR 2942/2015 RSA aperta, residenzialità leggera, ecc) oppure è in carico ad altre misure (es. DGR 2942/2015 RSA aperta, residenzialità leggera, ecc) specificare quale 8. di essere consapevole del fatto che l effettuazione di una valutazione multidimensionale della propria situazione può richiedere anche un accesso domiciliare da parte di personale della ASST 9. di essere a conoscenza che l A T S e l ASST ai sensi dell art. 71 del D.P.R. 445/2000, potranno procedere a idonei controlli diretti ad accertare la veridicità delle dichiarazioni rese e che l eventuale riscontro di non veridicità di quanto dichiarato comporterà il decadimento del beneficio ottenuto e la restituzione delle somme indebitamente percepite in base alle normative vigenti; 10. di aver preso visione dell informativa all utenza e di esprimere il proprio consenso affinché i dati personali forniti possano essere trattati nel rispetto del Decreto Legislativo n. 196 del (Codice in materia di protezione dei dati personali), per gli adempimenti connessi alla presente procedura. A tal fine ALLEGA (tutti i documenti elencati sono obbligatori per l accoglimento della domanda) copia del verbale di invalidità civile da cui risulti il riconoscimento dell indennità di accompagnamento documentazione sanitaria specialistica, a seconda della condizione/patologia in cui versa la persona, redatta dal medico specialista, di struttura pubblica o privata accreditata, che ha in carico l interessato secondo la tabella sottostante: condizione/patologia persone in condizione di coma, Stato Vegetativo (SV) oppure di Stato di Minima Coscienza (SMC) persone dipendenti da ventilazione meccanica assistita o non invasiva continuativa (24h/7gg) persone con grave o gravissimo stato di demenza documentazione specialistica scheda diagnosi con descrizione punteggio Glasgow Coma Scale relazione pneumologia con diagnosi e valutazione clinicofunzionale con prescrizione alla ventilazione 24h/7gg Clinica' Dementia Rating Scale (barrare una sola casella sotto riportata) persone con lesioni spinali fra C0/C5, di qualsiasi natura persone con gravissima compromissione motoria da patologia neurologica o muscolare persone con deprivazione sensoriale complessa intesa come compresenza di minorazione visiva e ipoacusia scala ASIA Impairment Scale almeno una delle seguenti scale: Medical Research Council Expanded Disabiliy Status Scale Hoehn e Yahr mod visita oculistica con certificazione del visus residuo visita ORL con relazione certificante la media dei decibel HTL tra le frequenze 500, 1000,

8 persone con gravissima disabilità comportamentale dello spettro autistico persone con diagnosi di Ritardo Mentale Grave o Profondo persona in condizione di dipendenza vitale che necessiti di assistenza continuativa e monitoraggio nelle 24 ore, sette giorni su sette, per bisogni complessi derivanti dalle gravi condizioni psico-fisiche hertz la classificazione del DSM-5 con indicazione del livello di gravità valutazione clinico- funzionale con la classificazione DSM-5 e: QI Level of Activity in Profound/ Severe Mental Retardation valutazione clinico-funzionale e del livello di compromissione della funzionalità attraverso la rilevazione sul Modello 3* allegato dei seguenti domini: a. motricità; b. stato di coscienza; c. respirazione; d. nutrizione. Oppure in alternativa documentazione specialistica aggiornata redatta da centro specialistico di riferimento, di struttura pubblica o privata accreditata Modello 3 Oppure Documentazione specialistica altra documentazione sanitaria: (specificare): copia del documento d identità in corso di validità e del codice fiscale della affetta da gravissima disabilità copia del documento di identità in corso di validità del dichiarante (se diverso dalla persona affetta da gravissima disabilità): in caso di potestà genitoriale congiunta deve essere prodotta da entrambi i genitori copia permesso di soggiorno in corso di validità - in caso di cittadino non comunitario modello 1 e/o modello 2, qualora necessari Modello ISEE ordinario valido alla data di presentazione della domanda attestante la condizione socio economica della persona. Si precisa che tale documentazione è richiesta ai fini della formazione della graduatoria di accesso come previsto dalla DGR 5940/2016 Luogo e data Firma (1) (firma del dichiarante) (firma dell altro genitore esercente la potestà genitoriale) (1) nel caso in cui la domanda riguarda un minore, e sia compilata da uno dei genitori esercenti la potestà genitoriale in maniera congiunta, deve essere sottoscritta per adesione/accettazione da entrambi i genitori.

9 DOMANDA DI PASSAGGIO DAL BENEFICIO ECONOMICO MISURA B2 A MISURA B1 (solo beneficiari misura b2 al 31/10/2016 ai sensi della DGR 5940 del 05/12/2016) Il/La sottoscritto/a Spett. ASST RHODENSE. Sede Territoriale di (indicare) Cognome Nome nato/a a prov. ( ) il / / residente a prov. ( ) cap via n codice fiscale telefono cell. indirizzo in qualità di diretto interessato oppure (da compilarsi fino a CHIEDE solo qualora il dichiarante non sia il diretto interessato barrando SOLO UNO dei quadratini sottostanti e compilando i dati della persona con disabilità gravissima) Nel caso la persona affetta da gravissima disabilità versi in uno stato di impedimento permanente: in qualità di tutore (indicare estremi del provvedimento di nomina: ) in qualità di curatore (indicare estremi del provvedimento di nomina: ) in qualità di amministratore di sostegno (indicare estremi del provvedimento di nomina: ) in qualità di procuratore (SOLO nel caso la procura lo preveda: in questo caro è necessario allegare l atto di procura generale notarile) Nel caso in cui la persona affetta da gravissima disabilità sia un minore: in qualità di genitore esercente la potestà genitoriale in via esclusiva in qualità di genitore esercente la potestà genitoriale in modo congiunto, madre (nome e cognome) padre (nome e cognome) (N.B.: nel caso la potestà genitoriale sia esercitata in modo congiunto è necessario che la domanda, pur compilata da uno di essi, sia sottoscritta per adesione/accettazione da entrambi i genitori del minore) Nel caso in cui la persona affetta da gravissima disabilità sia temporaneamente impedita a presentare la domanda: in qualità di coniuge o, in sua assenza, figlio o, in mancanza di questi, altro parente in linea retta o collaterale fino al terzo grado (indicare relazione di parentela: ) (N.B.: in questo caso è necessario rendere una dichiarazione ai sensi dell art. 4 D.P.R. 445/2000, compilando il modello 1 di fronte ad un pubblico ufficiale)

10 del/la Sig./Sig.ra affetto/a gravissima disabilità: Cognome Nome nato/a a prov. ( ) il / / residente a via/p.za prov. ( ) cap n codice fiscale telefono cell. indirizzo CHIEDE di accedere ai benefici economici della misura B1 di cui alla DGR 5940 del 05/12/2016 al fine del riconoscimento della misura B1, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445 del 28/12/2000: - consapevole delle sanzioni penali previste in caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci e della decadenza dai benefici eventualmente conseguiti sulla base di dichiarazioni non veritiere (art. 75 e art. 76 del D.P.R. 445/2000), sotto la propria responsabilità; - consapevole che l accesso alla graduatoria è subordinato alla completezza della domanda e della documentazione richiesta per la valutazione; DICHIARA che la persona in condizioni di gravissima disabilità: 1. è residente nel territorio dell ASST afferente alla ATS della Città Metropolitana di Milano; 2. è beneficiaria di indennità di accompagnamento o definita in condizione di non autosufficienza ai sensi dell allegato 3 del DPCM n. 159/ è affetta da (indicare la diagnosi/patologia che comporta la disabilità gravissima) 4. è beneficiaria del contributo economico erogato della misura B2 dal comune/ufficio di piano dal / / 5. necessita a domicilio di assistenza continuativa nelle 24 ore da parte di uno o più familiari caregiver come di seguito elencati: Familiare 1: Convivente Non Convivente Grado di parentela Cognome Nome Nato/a a il residente a in Via CAP Provincia cod. fisc. telefono cellulare indirizzo Familiare 2: Convivente Non Convivente Grado di parentela Cognome Nome Nato/a a il residente a in Via CAP Provincia cod. fisc. telefono cellulare indirizzo 6. di essere a conoscenza dei criteri e dei benefici previsti dalla DGR 5940 del 05/12/2016 per il riconoscimento della Misura B1, delle incompatibilità di questi benefici con la fruizione di alcuni servizi ed interventi del complessivo sistema d offerta.

11 7. che la persona in condizione di gravissima disabilità attualmente: non è inserita in una Unità d offerta semiresidenziale socio-sanitaria o sociale (es. CDD, CDI, riabilitazione in diurno continuo, CSE) oppure è inserita in una Unità d offerta semiresidenziale socio-sanitaria o sociale (es. CDD, CDI, riabilitazione in diurno continuo, CSE) presso 8. che la persona in condizione di gravissima disabilità attualmente: non è in carico ad altre misure (es. DGR 2942/2015 RSA aperta, residenzialità leggera, ecc) oppure è in carico ad altre misure (es. DGR 2942/2015 RSA aperta, residenzialità leggera, ecc) specificare quale 9. di essere consapevole del fatto che l effettuazione di una valutazione multidimensionale della propria situazione può richiedere anche un accesso domiciliare da parte di personale della ASST 10. di essere a conoscenza che l A T S e l ASST ai sensi dell art. 71 del D.P.R. 445/2000, potranno procedere a idonei controlli diretti ad accertare la veridicità delle dichiarazioni rese e che l eventuale riscontro di non veridicità di quanto dichiarato comporterà il decadimento del beneficio ottenuto e la restituzione delle somme indebitamente percepite in base alle normative vigenti; 11. di aver preso visione dell informativa all utenza e di esprimere il proprio consenso affinché i dati personali forniti possano essere trattati nel rispetto del Decreto Legislativo n. 196 del (Codice in materia di protezione dei dati personali), per gli adempimenti connessi alla presente procedura. A tal fine ALLEGA (tutti i documenti elencati sono obbligatori per l accoglimento della domanda) copia del verbale di invalidità civile da cui risulti il riconoscimento dell indennità di accompagnamento documentazione sanitaria specialistica, a seconda della condizione/patologia in cui versa la persona, redatta dal medico specialista, di struttura pubblica o privata accreditata, che ha in carico l interessato secondo la tabella sottostante: condizione/patologia persone in condizione di coma, Stato Vegetativo (SV) oppure di Stato di Minima Coscienza (SMC) persone dipendenti da ventilazione meccanica assistita o non invasiva continuativa (24h/7gg) persone con grave o gravissimo stato di demenza persone con lesioni spinali fra C0/C5, di qualsiasi natura persone con gravissima compromissione motoria da patologia neurologica o muscolare documentazione specialistica scheda diagnosi con descrizione punteggio Glasgow Coma Scale relazione pneumologia con diagnosi e valutazione clinicofunzionale con prescrizione alla ventilazione 24h/7gg Clinica' Dementia Rating Scale scala ASIA Impairment Scale almeno una delle seguenti scale: Medical Research Council Expanded Disabiliy Status Scale Hoehn e Yahr mod (barrare una sola casella sotto riportata)

12 persone con deprivazione sensoriale complessa intesa come compresenza di minorazione visiva e ipoacusia persone con gravissima disabilità comportamentale dello spettro autistico persone con diagnosi di Ritardo Mentale Grave o Profondo persona in condizione di dipendenza vitale che necessiti di assistenza continuativa e monitoraggio nelle 24 ore, sette giorni su sette, per bisogni complessi derivanti dalle gravi condizioni psico-fisiche. altra documentazione sanitaria: (specificare): visita oculistica con certificazione del visus residuo visita ORL con relazione certificante la media dei decibel HTL tra le frequenze 500, 1000, 2000 hertz la classificazione del DSM-5 con indicazione del livello di gravità valutazione clinico- funzionale con la classificazione DSM-5 e: QI Level of Activity in Profound/ Severe Mental Retardation valutazione clinico-funzionale e del livello di compromissione della funzionalità attraverso la rilevazione sul Modello 3* allegato dei seguenti domini: e. motricità; f. stato di coscienza; g. respirazione; h. nutrizione. Oppure in alternativa documentazione specialistica aggiornata redatta da centro specialistico di riferimento, di struttura pubblica o privata accreditata Modello 3 Oppure Documentazione specialistica copia del documento d identità in corso di validità e del codice fiscale della affetta da gravissima disabilità copia del documento di identità in corso di validità del dichiarante (se diverso dalla persona affetta da gravissima disabilità): in caso di potestà genitoriale congiunta deve essere prodotta da entrambi i genitori copia permesso di soggiorno in corso di validità - in caso di cittadino non comunitario modello 1 e/o modello 2, qualora necessari Modello ISEE ordinario valido alla data di presentazione della domanda attestante la condizione socio economica della persona Si precisa che tale documentazione è richiesta ai fini della formazione della graduatoria di accesso come previsto dalla DGR 5940/2016 Luogo e data Firma (1) (firma del dichiarante) (firma dell altro genitore esercente la potestà genitoriale) (2) nel caso in cui la domanda riguarda un minore, e sia compilata da uno dei genitori esercenti la potestà genitoriale in maniera congiunta, deve essere sottoscritta per adesione/accettazione da entrambi i genitori.

13 MODELLO 1 (3) Dichiarazione ai sensi del D.P.R. n 445/2000 art.4, comma 2 La dichiarazione nell'interesse di chi si trovi in una situazione di impedimento temporaneo, per ragioni connesse allo stato di salute, è sostituita dalla dichiarazione, contenente espressa indicazione dell'esistenza di un impedimento, resa dal coniuge o, in sua assenza, dai figli o, in mancanza di questi, da altro parente in linea retta o collaterale fino al terzo grado, al pubblico ufficiale, previo accertamento dell'identità del dichiarante Spazio riservato a chi rende la dichiarazione ai sensi dell art. 4 D.P.R. 445/2000 Il/la sottoscritto/a (cognome).. (nome).. Nato/a a (comune di nascita; se nato/a all estero, specificare lo Stato).. prov(.) il /./. Residente a. prov.( ) via...n In qualità di.(coniuge o, in sua assenza, figlio o, in mancanza di questi, altro parente in linea retta o collaterale fino al terzo grado) del Sig./ra... Nato/a a (comune di nascita; se nato/a all estero, specificare lo Stato).. prov(.) il /./. Residente a prov.( ) via..n Attesta l impedimento del Sig./ra...dovuto al suo stato di salute a redigere e sottoscrivere la presente domanda consapevole delle sanzioni previste dall art. 76 del d.p.r. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci Luogo e data Firma del dichiarante Spazio riservato al Pubblico Ufficiale Attesto ai sensi dell art.30 del D.P.R. 445/2000, che il sig/ra. ha reso e sottoscritto in mia presenza la su estesa dichiarazione. Luogo e data. Il Pubblico Ufficiale..... (nome e cognome e qualifica)

14 MODELLO 2 DELEGA ALLA RISCOSSIONE DI BENEFICI ECONOMICI DA PARTE DI TERZI (Art. 21, comma 2 e art. 47, D. P.R. 445/2000) Il/La sottoscritto/a Cognome Nome nato/a a prov. ( ) il / / residente a prov. ( ) cap via n codice fiscale valendomi della disposizione di cui all art. 47 del D.P.R. 445/2000 e consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace, così come stabilito dall art. 76, nonché di quanto previsto dall art. 75, del D.P.R. 445/2000 DELEGA Il/La sottoscritto/a Cognome Nome nato/a a prov. ( ) il / / residente a prov. ( ) cap via n codice fiscale a riscuotere per mio conto, e con ciò liberando i terzi da ogni e qualsiasi responsabilità in merito, il buono mensile di previsto dalla DGR 5940 del 05/12/2016., lì luogo data (firma per esteso del dichiarante) (intestazione dell ufficio autenticante) Autenticazione della sottoscrizione (art. 21, comma 2, D.P.R. 445/2000) Attesto che l Sig./Sig.ra nato/a a Prov. il / / residente in via n. identificato/a mediante ha apposto la sottoscrizione che precede in mia presenza., lì luogo data (timbro e firma per esteso del Pubblico Ufficiale) Se l'istanza è presentata agli organi della pubblica amministrazione, nonché ai gestori di servizi pubblici al fine della riscossione da parte di terzi di benefici economici, l'autenticazione è redatta da un notaio, cancelliere, segretario comunale, dal dipendente addetto a ricevere la documentazione o altro dipendente incaricato dal Direttore Generale della ATS/ASST. In tale caso, l autenticazione è redatta di seguito alla sottoscrizione e il pubblico ufficiale, che autentica, attesta che la sottoscrizione è stata apposta in sua presenza, previo accertamento dell identità del dichiarante, indicando le modalità di identificazione, la data e il luogo di autenticazione, il proprio nome, cognome, la qualifica rivestita, nonché apponendo la propria firma e il timbro dell ufficio. Informativa ai sensi dell art. 13 del Decreto Leg.vo 30/6/2003 n.196 (Codice in materia di protezione dei dati personali): I dati sopra riportati sono prescritti dalle vigenti disposizioni ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente a tale scopo.

15 PERSONE IN CONIDIZONI DI DIPENDENZA VITALE DGR 5940/2016 (Modello 3 per pat i) Certificazione clinico-funzionale del medico curante* *(Medico di Medicina Generale/ Pediatra di Famiglia o Medico specialista di struttura accreditata) Il Dr. Ai fini della presentazione, da parte dell assistito, della domanda di valutazione multidimensionale che verrà effettuata dall equipe dell ASST/ATS, ai sensi della DGR 5940 del 5/12/2016 dichiara che il/la Sig./Sig.ra nato/a a il è affetto/a da Presenta inoltre le seguenti compromissioni: (*) In almeno una delle condizioni sotto elencate: (barrare la casella corrispondente) MOTRICITÀ Dipendenza totale in tutte le ADL: l attività è svolta completamente da un altra persona STATO DI COSCIENZA SI NO Compromissione severa: raramente/mai prende decisioni SI NO Persona non cosciente SI NO E in almeno una delle seguenti: RESPIRAZIONE Necessita di aspirazione quotidiana SI NO Presenza tracheostomia SI NO Presenza ventilazione assistita meno di 24h/die e per 7gg/settimana SI NO NUTRIZIONE Necessita di modifiche dietetiche per deglutire sia solidi che liquidi SI NO Combinata orale e enterale/parenterale SI NO Solo tramite sondino naso-gastrico (SNG) SI NO Solo tramite gastrostomia (es. PEG) SI NO Solo parenterale (attraverso catetere venoso centrale CVC) SI NO L assistito fruisce di ADI? SI NO In caso negativo, ritiene che ve ne sia la necessità? Se sì per quale motivo SI NO (LUOGO E DATA) (FIRMA E TIMBRO DEL MEDICO) (*)La condizione, al fine della presentazione della domanda, è che l assistito presenti almeno due compromissioni, una per ciascun dominio, (di cui al punto e al punto del presente modulo), ad ECCEZIONE di coloro che versano nelle condizioni sotto riportate, per le quali è sufficiente un unica condizione : nel dominio della RESPIRAZIONE ventilazione assistita (invasiva o non invasiva); nel dominio della NUTRIZIONE In alimentazione parenterale attraverso catetere venoso centrale.