ATTUALITÀ NELLE RIABILITAZIONI IMPLANTOPROTESICHE DEL MASCELLARE ATROFICO 6 CREDITI ECM

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1 ATTUALITÀ NELLE RIABILITAZIONI IMPLANTOPROTESICHE DEL MASCELLARE ATROFICO Evento n per ODONTOIATRI con 6 CREDITI ECM da ultimare entro il 16 dicembre Nel presente file troverete le prime tre pagine dei seguenti moduli. PRIMO MODULO Introduzione alla moderna implantologia SECONDO MODULO All-on-4 e V-II-V, il nuovo approccio alla riabilitazione immediata dei mascellari TERZO MODULO Protocollo chirurgico e protesico nelle riabilitazioni con impianti inclinati PROTESI FISSA SU DENTE NATURALE: DALLA DIAGNOSI ALLA GESTIONE DEL PROVVISORIO Evento n per ODONTOIATRI con 6 CREDITI ECM da ultimare entro il 16 dicembre Nel presente file troverete le prime tre pagine dei seguenti moduli. PRIMO MODULO Protesi fissa su dente naturale: la diagnosi SECONDO MODULO Protesi fissa su dente naturale: la preparazione e la presa dell impronta definitiva TERZO MODULO Protesi fissa su dente naturale: il provvisorio LA RIABILITAZIONE IMPLANTOPROTESICA DEI SETTORI POSTERIORI DEL MASCELLARE ATROFICO Evento n per ODONTOIATRI con 6 CREDITI ECM da ultimare entro il 16 dicembre Nel presente file troverete le prime tre pagine dei seguenti moduli. PRIMO MODULO Atrofia mascellare superiore posteriore SECONDO MODULO Rialzo del seno mascellare TERZO MODULO Tecniche di incremento del volume osseo QUARTO MODULO Riabilitazione protesica del mascellare atrofico LE FASI DI MANTENIMENTO DEL PAZIENTE IMPIANTO-SUPPORTATO Evento n per IGIENISTI DENTALI con 9 CREDITI ECM da ultimare entro il 16 dicembre Nel presente file troverete le prime tre pagine dei seguenti moduli. PRIMO MODULO Anatomia perimplantare e classificazione delle riabilitazioni protesiche SECONDO MODULO Eziopatogenesi delle malattie perimplantari e fattori di rischio associati TERZO MODULO Fasi del mantenimento del paziente implantare (parte 1) QUARTO MODULO Fasi del mantenimento del paziente implantare (parte 2)

2 ATTUALITÀ NELLE RIABILITAZIONI IMPLANTOPROTESICHE DEL MASCELLARE ATROFICO MODULO 1 INTRODUZIONE ALLA MODERNA IMPLANTOLOGIA Responsabile scientifico Prof. Enrico Gherlone Relatori Prof. Enrico Gherlone 1, Dott. Enrico Agliardi 2 1 Medico chirurgo Odontoiatra Direttore Dipartimento di Odontoiatria Istituto Scientifico Universitario San Raffaele - Milano 2 Medico chirurgo Odontoiatra Istituto Scientifico Universitario San Raffaele - Milano RIASSUNTO Il modulo si prefigge l obiettivo di fornire al discente, anche attraverso una revisione storica, le basi anatomiche ed implantari necessarie alla comprensione dei nuovi protocolli di riabilitazione con impianti inclinati e carico immediato. INTRODUZIONE: FONDAMENTI DI ANATOMIA Osso mascellare L osso mascellare (1, 2, 3) è un osso pari, presente in numero di due, che prende parte alla delimitazione di cavità orbitarie, cavità nasale, cavità buccale e fossa infratemporale. I due mascellari si saldano fra loro anteriormente, sotto l apertura delle cavità nasali e nel loro complesso si posizionano caudalmente all osso frontale, alle ossa lacrimali e al labirinto etmoidale; medialmente all osso zigomatico; lateralmente all osso palatino e al cornetto inferiore e anteriormente al processo pterigoideo dello sfenoide. L osso mascellare è costituito da un corpo centrale, nel quale possiamo identificare quattro superfici, e da quattro processi: il processo frontale, che si proietta cranialmente; il processo zigomatico, lateralmente, che si unisce all osso zigomatico; il processo palatino, medialmente, che si congiunge con l omolaterale e infine il processo alveolare, che si proietta verso il basso a formare gli alveoli per i denti dell arcata superiore. Il corpo del mascellare, scavato all interno dal seno mascellare, è assimilabile ad una piramide triangolare in cui la base è rivolta verso la cavità nasale, l apice aggetta nel processo zigomatico e, quanto alle tre facce laterali, quella superiore forma il pavimento dell orbita, quella antero-laterale, o malare, forma parte dello scheletro della faccia e quella postero-laterale, o infra-temporale, è rivolta verso la fossa infra-temporale. Osservando la superficie mediale o nasale, si nota lo hiatus del seno mascellare, un apertura grande e irregolare che dà accesso all omonimo seno. Si osservano poi, sempre posteriormente, una o due depressioni slargate, che completano alcune cellule etmoidali e, vicino al margine posteriore, si osserva un solco slargato, la doccia pterigo-palatina. Considerando la porzione anteriore nel suo insieme appare liscia e leggermente concava e termina con un margine netto che delimita l apertura piriforme. La superficie orbitaria, di forma triangolare, si presenta lievemente inclinata lateralmente e anteriormente. Il margine anteriore si ispessisce medialmente a formare parte del margine infraorbita- Corso FAD odontoiatri (Modulo 1) 1

3 rio, mentre la sua metà laterale continua nella superficie di sutura con l osso zigomatico. Posteriormente va a formare il contorno inferiore della fessura orbitaria inferiore. A partire dal punto di mezzo di questo margine, ha origine un solco che si porta in avanti, decorrendo sul pavimento dell orbita: esso contiene il nervo infraorbitario ed i vasi omonimi e prende il nome di solco infraorbitario che più anteriormente si trasforma nel canale infraorbitario. Il canale orbitario di cui sopra, discende, all interno del mascellare, con direzione anteriore fino a sboccare nel foro infraorbitario. La superficie antero-laterale forma lo scheletro della regione anteriore della guancia e prende pertanto il nome di superficie malare. Nella sua porzione mediale, la superficie antero-laterale, si estende fino al contorno dell apertura piriforme e inferiormente si solleva in una spina aguzza che, con la corrispettiva spina del mascellare controlaterale forma la spina nasale anteriore. Nella sua porzione laterale prosegue col processo zigomatico e presentandosi concava prende il nome di fossa canina. La fossa canina, la cui profondità è variabile da soggetto a soggetto, accoglie l apertura del canale infraorbitario. La superficie postero-laterale, lateralmente continua nella superficie posteriore, concava, del processo zigomatico; medialmente invece prende il nome di superficie infratemporale e rientra nella costituzione della parete anteriore della fossa infratemporale. Si tratta di una superficie convessa nella sua porzione mediale, che prende anche il nome di tuberosità del mascellare, e che presenta al centro due o tre piccole aperture, i fori alveolari posteriori superiori, attraverso i quali gli omonimi nervi entrano nell osso mascellare, per poi decorrere, attraverso sottili canali orientati verso il basso e in avanti, nella sottile parete del seno mascellare. I canali alveolari, sia anteriori che posteriori sono in parte aperti verso il seno mascellare, soprattutto in individui anziani, in cui il corpo del mascellare risulta gradualmente invaso dal seno mascellare, che presenta con l età ampiezza sempre maggiore, mentre la porzione laterale si continua nella superficie posteriore, concava, del processo zigomatico. Il processo frontale è una formazione ossea allungata che si inserisce al vertice antero-superiore della base della piramide di cui sopra fino ad unirsi attraverso il proprio margine superiore con l osso frontale. Il margine anteriore prende parte alla formazione dell apertura piriforme e si porta poi verso l alto unendosi all osso nasale omolaterale. Il margine posteriore si mette in contatto con l osso lacrimale. Lateralmente il processo frontale entra a far parte della doccia lacrimale; medialmente invece è attraversato dalla cresta etmoidale, ove si inserisce il cornetto medio dell omonimo osso. Sulla faccia inferiore del mascellare si trova il processo alveolare, formato da due lamine ossee parallele che delimitano un profondo solco, a sua volta suddiviso da sottili setti ossei che delimitano gli alveoli per i denti; gli alveoli che alloggiano denti con più radici, poi, sono a loro volta suddivisi ulteriormente da sottili setti interalveolari o intraradicolari. La lamina alveolare esterna prosegue verso l alto nella superficie antero-laterale e postero-laterale del mascellare, mentre la lamina interna continua nel processo palatino e, dietro l estremità inferiore di quest ultimo, nella superficie nasale del corpo mascellare; lamina esterna e lamina interna si uniscono, dietro all ultimo dente molare, dando forma al tubercolo alveolare, una piccola prominenza rugosa al cui interno si trova spesso una piccola cavità contenente midollo osseo. Il processo zigomatico, che, come detto sopra, può essere assimilato all apice della piramide immaginaria che costituisce il corpo del mascellare, presenta una faccia superiore, una anteriore e una posteriore. La faccia superiore, che costituisce la superficie di sutura tra osso mascellare e osso zigomatico; la faccia anteriore altro non è che la prosecuzione della superficie antero-laterale del corpo del mascellare; la faccia posteriore, infine, ha forma concava e continua nella superficie convessa infratemporale del mascellare. Il processo palatino è costituito da una lamina orizzontale che, inserendosi sul limite tra corpo mascellare e processo alveolare, si porta medialmente e si salda con la controlaterale a costituire i 2/3 anteriori del palato duro. Il terzo posteriore è formato dalla lamina orizzontale dell osso palatino, dal momento che il processo palatino del mascellare, sull asse antero-posteriore si trova ad essere più corto del mascellare stesso. In corrispondenza dell angolo compreso fra il margine posteriore del processo palatino e la parete mediale del corpo del mascellare è presente un incisura che, con il margine anteriore della lamina orizzontale dell osso palatino, forma il foro palatino maggiore dal quale si prosegue poi anteriormente nel solco palatino, al confine tra osso palatino e processi alveolari, nel quale corrono il nervo palatino anteriore e i relativi vasi. Il palato duro, nella sua porzione anteriore, forma- Corso FAD odontoiatri (Modulo 1) 2

4 ta dai processi palatini, presenta una superficie inferiore, volta verso la cavità orale, rugosa e irregolare e una superficie superiore, nasale, liscia e con una concavità trasversale. Sulla linea mediana della superficie nasale, l osso si solleva nella cresta nasale che nella parte posteriore, più bassa, dà inserzione allo scheletro osseo del setto nasale, mentre nella parte anteriore, più rilevata, si articola con lo scheletro cartilagineo del setto. A livello del passaggio tra queste due porzioni, inizia un canale che decorre nel pavimento delle cavità nasali, in prossimità della linea mediana. Detto canale si porta anteriormente medialmente e inferiormente fino a confluire con il controlaterale, formando il cosiddetto canale incisivo o naso-palatino che sbocca nella superficie inferiore del palato duro attraverso il foro palatino anteriore e che dà passaggio ai nervi naso-palatini (di Scarpa) ed ai vasi omonimi. Il canale incisivo segna il limite fra due pareti costitutive dell osso mascellare che si uniscono precocemente nel corso della vita embrionale: il premascellare ed il mascellare propriamente detto. A partire dall apertura nasale del canale incisivo, si può seguire un residuo della linea di fusione fra il premascellare ed i processi palatini dei mascellari; più spesso, i residui della sutura incisiva si reperiscono in corrispondenza della superficie orale dei processi palatini. Questa formazione ha inizio in corrispondenza del foro incisivo e si porta in avanti, verso il margine mediale dell alveolo per il dente canino. Arcate dentarie e loro rapporti La forma delle arcate dentarie varia considerevolmente. Nell individuo normale o meglio medio, l arcata superiore può essere descritta come ellittica e l arcata inferiore come parabolica. Ciò significa che la divergenza delle regioni molari e premolari diminuisce fortemente in corrispondenza dell arcata superiore, mentre aumenta nell arcata inferiore. Le superfìci masticatorie dei denti non sono di regola situate in un piano orizzontale. Al contrario, l osservazione di profilo dimostra che il piano occlusale è convesso verso il basso. Talvolta, il piano occlusale è inclinato leggermente verso il basso a partire dal canino fino al primo molare, per risalire nuovamente nella regione dei molari; in altri individui, invece, il piano occlusale al davanti del primo molare è orientato in modo pressoché orizzontale. Questo andamento prende il nome di curva di Spee. Soltanto in un piccolo numero di soggetti la curva di Spee si presenta ben pronunciata; più spesso è appena accennata e talvolta manca del tutto. La curva di Spee è determinata dalla tendenza dei singoli denti, mobili e con le loro connessioni individuali, ad assumere nella mandibola quella posizione in cui l asse longitudinale del dente coincide con la direzione delle forze masticatorie risultanti in corrispondenza di questo punto. Tale posizione conferisce a ciascun dente una resistenza ottimale di fronte alla massima forza esercitata dagli elevatori della mandibola, i muscoli massetere, temporale e pterigoideo interno. L obliquità delle forze risultanti determina la posizione obliqua del dente. Le forze nella regione molare si applicano in maniera sempre più inclinata in avanti e la corrispondente posizione dei molari porta alla formazione della curva di Spee. Il rapporto fra denti superiori e denti inferiori, dopo chiusura dei mascellari, prende il nome di occlusione. I rapporti dei denti superiori ed inferiori fra loro durante i movimenti della mandibola prendono il nome di articolato dentale. L occlusione non dovrebbe essere considerata soltanto come un rapporto statico tra denti mascellari e denti mandibolari, dal momento che si verifica un costante spostamento adattativo dei denti in direzione mesio-occlusale. Questi movimenti sono certamente in relazione con l usura di contatto e quella occlusale ed incisale. Pertanto, l occlusione deve essere considerata come uno stato dinamico. I normali rapporti delle due arcate in occlusione sono caratterizzati da una sporgenza dei denti mascellari, determinata dal maggior diametro dell arcata superiore. Gli incisivi e i canini mascellari occludono labialmente rispetto ai denti inferiori; i premolari e i molari dell arcata superiore sono spostati in direzione buccale, in modo tale che le cuspidi buccali dei denti inferiori occludono nei solchi fra le cuspidi buccali e linguali dei denti superiori o, per invertire la descrizione, le cuspidi linguali dei denti superiori sono in contatto con i solchi fra le cuspidi buccali e linguali dei denti inferiori. Mediamente, gli incisivi superiori coprono, durante l occlusione, il terzo incisale del dente inferiore. Distalmente questa sporgenza diminuisce e con essa anche la sovrapposizione dei denti superiori e inferiori, cioè la distanza fra i margini incisali del dente inferiore e del dente superiore, oppure la corrispondente distanza fra le cuspidi. Osso mandibolare La mandibola è un osso impari, mediano e simmetrico che si articola con l osso temporale e accoglie, nell arcata alveolare, i denti inferiori. All in- Corso FAD odontoiatri (Modulo 1) 3

5 ATTUALITÀ NELLE RIABILITAZIONI IMPLANTOPROTESICHE DEL MASCELLARE ATROFICO MODULO 2 ALL-ON-4 E V-II-V, IL NUOVO APPROCCIO ALLA RIABILITAZIONE IMMEDIATA DEI MASCELLARI Responsabile scientifico Prof. Enrico Gherlone Relatori Prof. Enrico Gherlone 1, Dott. Enrico Agliardi 2 1 Medico chirurgo Odontoiatra Direttore Dipartimento di Odontoiatria Istituto Scientifico Universitario San Raffaele - Milano 2 Medico chirurgo Odontoiatra Istituto Scientifico Universitario San Raffaele - Milano RIASSUNTO Il modulo si prefigge l obiettivo di fornire al discente le nozioni teoriche e cliniche alla base delle nuove metodiche di riabilitazione con impianti inclinati. INTRODUZIONE AL CONCETTO ALL-ON-FOUR La metodica implantoprotesica All-on-Four, descritta da Paulo Malò, rappresenta un protocollo chirurgico e protesico che prevede la riabilitazione immediata di arcate totali mediante l inserimento di soli quattro impianti (1) (Fig. 1). Nello specifico, due impianti sono posizionati a livello degli incisivi laterali e due inseriti più posteriormente, con una inclinazione in senso distale di circa Il Fig. 1 Fig. 2 razionale di inclinare gli impianti evita, durante l intervento chirurgico, l interessamento di strutture anatomiche quali il seno mascellare nell arcata superiore (Fig. 2) e il nervo alveolare nell arcata inferiore (Fig. 3) e di eliminare la chirurgia preprotesica con una netta riduzione dei tempi di trattamento, del disagio per il paziente e dei costi biologici ed economici. Corso FAD odontoiatri (Modulo 2) 1

6 Fig. 3 nenti impianti sommersi fino a guarigione completamente avvenuta (2-4). Gli impianti utilizzati per il carico immediato erano definiti dagli autori come provvisori, ossia capaci di mantenere nella bocca del paziente una soluzione protesica accettabile in attesa che gli impianti permanenti, inseriti con una tecnica a due fasi chirurgiche, guarissero completamente. Con grande sorpresa solo pochi impianti immediatamente caricati fallirono, tanto che molti di questi furono utilizzati per la riabilitazione definitiva dei pazienti, con percentuali di sopravvivenza soddisfacenti (84,7% Schnitman, 80% Balshi, 97% Tarnow). Nel 1999 Scortecci e collaboratori pubblicarono un protocollo che prevedeva il carico immediato di Fig. 4 Compatibilmente con i tempi tecnici di laboratorio, e comunque non oltre le 4 ore dalla chirurgia, viene avvitata una protesi totale ad arco totalmente in resina contente 10 elementi dentali. Questa protesi, priva di supporto metallico, sarà sostituita a distanza di 4 6 mesi da una protesi definitiva contenente una travata in titanio realizzata con sistematica CAD CAM Procera (Fig. 4). Il manufatto definitivo conterrà 12 elementi dentali grazie alla presenza di cantilever distali generalmente di limitata estensione. La scelta e il razionale scientifico della riduzione del numero di impianti da inserire in un arcata edentula per una riabilitazione mediante protesi fissa deve essere considerata in relazione all efficacia funzionale ed estetica del trattamento proposto e ai costi biologici ed economici. A partire dagli anni novanta alcuni autori tra i quali Schnitman, Balshi e Tarnow pubblicarono dei lavori che prevedevano l inserimento di un numero di impianti elevato in modo da poter caricare immediatamente solo parte di essi, lasciando i rima- tutti gli impianti inseriti, collegati tra loro da una barra metallica che permetteva di aumentare di molto l area sottoposta a carico e avere in questo modo ridotto gli stress biomeccanici cui era sottoposta la struttura (5). L inserimento di sei/otto impianti per la riabilitazione completa a carico immediato possiede il vantaggio di aumentare molto l area sottoposta a carico, permettendone una migliore distribuzione dello stress masticatorio nel periodo di integrazione degli impianti. Uno studio pubblicato da Brånemark nel 1995 (6) mise a confronto la riabilitazione fissa con quattro o sei impianti su un totale di 156 pazienti seguiti fino a dieci anni, ottenendo percentuali di successo paragonabili tra i due tipi di trattamento e mettendo in seria discussione la scelta di inserire quanti più impianti possibile. Nel 2008 Astrand pubblicò i risultati con follow-up ventennale di riabilitazioni fisse a livello dell arcata superiore supportate da soli 4 impianti (7). Da un articolo pubblicato nel 2000 da Duyck (8), riguardante le forze agenti sugli impianti a supporto Corso FAD odontoiatri (Modulo 2) 2

7 di protesi totali fisse sia superiori che inferiori, emerge che non vi sono differenze statisticamente significative tra l uso di 5-6 o di 4 impianti a condizione di non avere strutture protesiche provvisorie con cantilever distali troppo estesi e di evitare eccessivi carichi masticatori in fase di guarigione. Riassumendo, la metodica si basa sui seguenti aspetti. Un totale di 4 impianti a sostegno di una protesi fissa totale ad arco. Inclinazione degli impianti distali di con una netta riduzione del cantilever protesico. Eliminazione della chirurgica preprotesica, come innesti ossei o rialzi del seno mascellare. Funzionalizzazione immediata degli impianti nel giro di poche ore. INCLINAZIONE DEGLI IMPIANTI DISTALI Nel riabilitare selle edentule a livello dei settori latero-posteriori esistono alcune problematiche che vanno affrontate al fine di garantire una soluzione efficace funzionalmente ed esteticamente nel tempo. Di base esiste una variabilità nella morfologia delle basi ossee scheletriche e nella forma, dimensione e posizione di strutture nobili come il fascio vascolo nervoso contenuto nel canale alveolare inferiore e il seno mascellare. In caso di assenza prolungata degli elementi dentali, a livello mandibolare il riassorbimento che avviene nei tre piani dello spazio riduce la quantità di osso disponibile, obbligando il clinico a scegliere tra un impianto di ridotte dimensioni (sia in larghezza sia in lunghezza) oppure tra procedure di rigenerazione ossea da eseguirsi precedentemente o contestualmente all inserimento delle fixture. Analogamente nell arcata superiore, la perdita degli elementi dentali porta spesso a una pneumatizzazione del seno mascellare, con una riduzione dell altezza del processo alveolare. Come descritto da Krekmanov (9), distinguiamo un corpo mandibolare di forma ovale, in cui i forami mentonieri si pongono in posizione più laterale e distale, e un corpo mandibolare di forma rettangolare, in cui i forami mentonieri risultano quasi essere su di una linea retta nella zona incisiva. Nel primo caso l inserimento d impianti in regione intraforaminale consente una migliore distribuzione delle forze masticatorie e un posizionamento che limita la necessità di lunghe estensioni protesiche distali (cantilevers). In pazienti con mandibola di forma rettangolare l inserimento assiale di impianti in regione anteriore porta ad una maggiore estensione dimensionale della protesi con una possibile compromissione del successo implantare dovuta alla presenza di momenti flettenti agenti soprattutto sulle fixture distali e conseguente stress a carico dell osso e della componentistica protesica. Tale situazione ovviamente è ancora più critica in presenza di elementi dentali naturali o di protesi fisse nell arcata antagonista. L inclinazione delle fixture rappresenta un modo per ovviare ai limiti anatomici consentendo inoltre un uniforme distribuzione spaziale degli impianti lungo il processo alveolare. Inoltre è possibile ingaggiare le corticali ossee, come la parete laterale del seno mascellare, la parete laterale del naso e la zona mesiale al canale del nervo mandibolare, con un incremento della stabilità primaria. Inclinando le fixture è inoltre possibile inserire impianti di maggior lunghezza. Già Graves nel 1994 (10) e Balshi (11) incominciarono a parlare di impianti inclinati posizionati nella zona pterigomascellare, per riabilitazioni di pazienti parzialmente o totalmente edentuli. Ricordiamo, però, che secondo i primi studi in merito, l inclinazione degli impianti potrebbe incrementare in modo consistente lo stress dell osso di supporto con possibile condizionamento del successo implanto-protesico (12). Tali affermazioni emergono da lavori che prendono in considerazione impianti inclinati singoli e non solidarizzati in una struttura rigida con impianti assiali. Le conclusioni di recenti lavori scientifici sembrano confermare l affidabilità delle riabilitazioni totali fisse supportate da impianti in posizione assiale e inclinata, con percentuali di successo comprese tra il 96,3 e il 100% (13-19). Secondo i risultati di un recente studio, effettuato su modello realizzato a partire delle immagini TC di una mandibola umana edentula, non vi sarebbero differenze statisticamente significative tra lo stress provocato dalle forze assiali e orizzontali sull osso circostante impianti dritti ed inclinati in senso mesio-distale (20). Già Krekmanov (9) nel suo articolo del 2000 sosteneva che qualsiasi potenziale flessione di un impianto inclinato mesiodistalmente viene contrastata da un adeguata rigidità della struttura protesica. Tale affermazione era stata già convalidata da un analisi ad elementi finiti in cui veniva dimostrato come il posizionamento di impianti inclinati rispetto al piano occlusale, ma correttamente solidarizzati tra loro, non Corso FAD odontoiatri (Modulo 2) 3

8 ATTUALITÀ NELLE RIABILITAZIONI IMPLANTOPROTESICHE DEL MASCELLARE ATROFICO MODULO 3 PROTOCOLLO CHIRURGICO E PROTESICO NELLE RIABILITAZIONI CON IMPIANTI INCLINATI Responsabile scientifico Prof. Enrico Gherlone Relatori Prof. Enrico Gherlone 1, Dott. Enrico Agliardi 2 1 Medico chirurgo Odontoiatra Direttore Dipartimento di Odontoiatria Istituto Scientifico Universitario San Raffaele - Milano 2 Medico chirurgo Odontoiatra Istituto Scientifico Universitario San Raffaele - Milano RIASSUNTO Il modulo si prefigge l obiettivo di dare al discente le indicazioni pratiche, sia chirurgiche che protesiche, necessarie ad una corretta esecuzione dei protocolli di riabilitazione immediata dei mascellari con impianti inclinati. TECNICA CHIRURGICA Tecnica riabilitativa All-on-Four L intervento chirurgico è effettuato sotto copertura antibiotica e nello specifico la profilassi consiste in due compresse da 1 g di amoxicillina triidrato (amoxicillina e acido clavulanico) assunte 1 ora prima dell intervento. Il paziente continuerà la terapia antibiotica per i successivi 6 giorni alla dose di 1 compressa ogni 12 ore. Il controllo della placca batterica è fondamentale per ridurre la batteriemia post-operatoria. Se presenti elementi dentali residui, dieci giorni prima dell intervento il paziente è sottoposto ad una seduta di igiene orale durante la quale si procede alla rimozione dell eventuale tartaro sopra e sottogengivale con strumenti ultrasonici e manuali. Parte integrante della seduta è rappresentata dalle istruzioni domiciliari, affinché il paziente mantenga la salute parodontale fino al giorno dell intervento. Incidere e scollare dei tessuti edematosi e sanguinanti spontaneamente può aumentare le difficoltà intra-operatorie oltre alle fasi di sutura dei lembi periostei. Nei tre giorni precedenti l intervento vengono prescritti sciacqui di clorexidina 0,20% con 10 ml di prodotto puro per 1 minuto 3 volte al giorno, sciacqui che il paziente proseguirà a fare per ulteriori 7 giorni al fine di garantire una disinfezione chimica della cavità orale. Un antinfiammatorio della famiglia dei FANS è consigliato per la sera dell intervento e per la mattinata successiva; ulteriori assunzioni sono a discrezione del paziente. Qualora esistano delle indicazioni specifiche o per volontà del paziente, l intervento può essere condotto in sedazione venosa con diazepam; pressione arteriosa e attività respiratoria sono continuamente monitorati da un anestesista il quale somministra nelle fasi finali 4 o 8 mg di desametasone fosfato disodico, 30 mg di ketorolac trometamina e 50 mg di ranitidina cloridrato per la riduzione del dolore e gonfiore post-operatorio. Fasi prechirurgiche Poco prima di iniziare l intervento, si procede al rilevamento dell altezza verticale del paziente con le sue protesi posizionate in situ. Corso FAD odontoiatri (Modulo 3) 1

9 Fig. 1 Fig. 2 Si inserisce poi nella cavità orale il masticone in cera confezionato dal laboratorio e si va a ricercare la stessa misura; sulla stessa base in cera si evidenziano anche la linea mediana, la linea canina e la linea del sorriso. Protocollo chirurgico Dopo la preparazione sterile degli operatori, del paziente e dello strumentario chirurgico, si procede all anestesia plessica dell arcata interessata con articaina cloridrato 4% e adrenalina. Qualora siano presenti elementi dentali residui, si procede alla loro estrazione. Mediante un bisturi con lama di tipo 15 o 15 c viene eseguita un incisione mucoperiostea (Fig. 1) che si estende dalla regione dei primi molari di un lato alla medesima regione controlaterale. Se è presente una quantità di gengiva cheratinizzata residua di 3 mm o meno, l incisione è condotta in modo da preservare la medesima quantità di tessuto su entrambi i versanti, per garantire maggior tensione alla sutura ed evitare il suo cedimento sotto l azione dei muscoli mentale e buccinatore. È inoltre importante creare un sigillo epiteliale di gengiva cheratinizzata attorno ai pilastri protesici per un favorevole mantenimento igienico. Si procede alla scheletrizzazione del processo alveo- lare mediante scollatori tipo freer e prichard iniziando la riflessione del lembo mucoperiosteo dal versante linguale, di solito meno ancorato al sottostante osso rispetto a quello vestibolare. Per quanto riguarda il mascellare superiore, lo scollamento dal versante vestibolare è più agevole, considerata la difficile manovrabilità del lembo palatino. Una parte fondamentale dell intervento consiste nell individuazione e nell isolamento dell emergenza del nervo alveolare inferiore (Fig. 2) e del relativo ginocchio e nella determinazione della parete anteriore del seno mascellare. Queste strutture rappresentano, infatti, il limite anatomico posteriore per questo tipo di riabilitazione. La localizzazione del canale alveolare e il suo decorso possono essere individuati mediante analisi della radiografia panoramica. Se il canale procede anteriormente e la sua emergenza si posiziona alla medesima altezza, è possibile utilizzare il forame come repere distale. Altre volte il nervo mandibolare procede verso il canale dal basso, continua per 1-3 mm oltre il forame e piega verso l alto e distalmente per entrare poi dal forame mentoniero. Questo andamento risulta ben evidente nelle ortopantomografie in circa il 12% dei casi (1). Rosenquist, esaminando 58 fasci neurovascolari, riscontrò curvature anteriori di 2 mm in 43 casi (2), mentre in uno studio su crani secchi Arouzman osservò lo stesso andamento in una percentuale di casi variabile dal 92 al 96% (3). Da queste analisi si può suggerire il posizionamento dell impianto più distale 2-3 mm anteriormente alla curvatura anteriore, che diventa punto di repere al posto del forame. Qualora non sia possibile identificare chiaramente l andamento del canale dall ortopantomografia, l esame TC e l osservazione diretta in sede operatoria tolgono ogni dubbio. Dopo aver cautamente esposto l emergenza del nervo alveolare inferiore è consigliabile inserire con cautela una sonda parodontale all interno del forame per accertarsi dell eventuale presenza ed estensione del loop anteriore. Per quanto riguarda l arcata superiore, la parete anteriore del seno mascellare può essere localizzata mediante analisi della tomografia computerizzata e tramite osservazione diretta, in sede operatoria, della morfologia dell osso mascellare e della variazione della tonalità del colore dell osso dovuto alla trasparenza fornita dalla cavità aerea del seno stesso. In caso di dubbio, è consigliabile effettuare una piccola finestra ossea in prossimità della parete anteriore del seno e valutare con una sonda parodontale l andamento e l estensione me- Corso FAD odontoiatri (Modulo 3) 2

10 Fig. 3 Fig. 4 Fig. 5 Fig. 6 siale della parete stessa. Mediante l uso di strumenti manuali prima (pinza ossivora) e strumenti rotanti poi (fresa a pallina montata su manipolo diritto) si esegue una regolarizzazione del piano osseo per creare una superficie pianeggiante dove posizionare gli impianti, soprattutto in caso di alveoli post-estrattivi (Fig. 3, 4). Inoltre, in caso di cresta residua a lama di coltello, l abbassamento del processo alveolare aumenta la superficie ossea disponibile in senso vestibolo-linguale/palatale, consentendo l inserimento degli impianti senza necessità di rigenerazione ossea. Con una fresa da 2 mm si pratica un foro al centro della cresta per l inserimento della Maló Guide (Fig. 5), necessaria al clinico per il posizionamento degli impianti. Questa guida chirurgica presenta delle tacche che consentono all operatore di regolare la distanza interimplantare, l inclinazione in senso assiale delle fixture anteriori e in senso distale di quelle posteriori, oltre che la posizione antero-posteriore delle stesse rispetto all arcata antagonista; essa inoltre è in grado di fornire una protezione meccanica alla lingua nei confronti degli strumenti rotanti. La preparazione delle sedi degli impianti distali inclinati è il passo successivo della metodica. Individuata l inclinazione ideale delle fixtures sulla base anche della riabilitazione dell arcata antagonista, e tenuto conto dei limiti anatomici del nervo alveolare inferiore e del seno mascellare, si esegue la preparazione per la sede implantare degli impianti distali (Fig. 6). È fondamentale la valutazione clinica della densità ossea locale da parte dell operatore sulla base della quale impostare la sequenza del fresaggio. La sottopreparazione del sito implantare, l ancoraggio bicorticale e l assenza di maschiatura sono accorgimenti messi in atto per ottenere alti livelli di stabilità primaria delle fixture. Valori di torque d inserzione superiori ai 35 Ncm sono considerati adeguati per limitare i macromovimenti all interfaccia osso/impianto che potrebbero compromettere l osteointegrazione e non consentire l applicazione di un protocollo di carico immediato. La morfologia dell impianto è una delle caratteristiche da tenere in considerazione se si desidera ricercare un ancoraggio meccanico ottimale, soprattutto nei siti di scarsa qualità ossea come il mascellare superiore posteriore. Impianti aventi un corpo cilindrico e un apice cuneiforme a diametro ridotto consentono di compattare l osso durante il suo posizionamento (4), raggiungendo una eccel- Corso FAD odontoiatri (Modulo 3) 3

11 MODULO 1 PROTESI FISSA SU DENTE NATURALE: LA DIAGNOSI Responsabile scientifico Dott. Loris Prosper Relatori Edoardo Valenti Marco Cappello Maura Mocchi Loris Prosper Istituto Scientifico Universitario San Raffaele, Milano Dipartimento di Odontoiatria Direttore: Prof. E. Gherlone RIASSUNTO Il corso si pone l obiettivo di descrivere un protocollo operativo per la realizzazione di una protesi fissa che possa garantire un risultato ottimale, predicibile e in grado di soddisfare il clinico, l odontotecnico ed il paziente, vero protagonista di tutto il nostro operato. Nello specifico, nel primo modulo, gli argomenti trattati comprenderanno la diagnosi, aspetto fondamentale della nostra professione, soffermandoci sull esame clinico nei suoi differenti aspetti, sull analisi estetica, ed sul piano di trattamento (che dovrà essere multidisciplinare). PAROLE CHIAVE: protesi fissa, estetica, piano di trattamento. INTRODUZIONE La protesi è quella branca dell odontoiatria che comprende tutte le metodiche utilizzate per il ripristino morfofunzionale, parziale o totale, dell organo della masticazione, al fine di ristabilire nel modo più completo ed esaustivo possibile la funzione, l estetica e la salute dell apparato sto- matognatico, e quindi il benessere del paziente. L estetica dento-facciale ha ormai assunto una valenza socio-psicologica, in quanto il sorriso, insieme allo sguardo, è il punto chiave su cui si focalizza l interesse di un osservatore ed è opinione di molti che un sorriso attraente possa influenzare positivamente la propria vita sociale e professionale (1-4). Corso FAD odontoiatri (Modulo 1) 1

12 DIAGNOSI Anche in odontoiatria estetica la diagnosi (5) è il punto di partenza per stilare un piano di trattamento razionale e multidisciplinare, non dimenticando di attribuire la giusta importanza ai desideri del paziente e di tenere in considerazione fattori quali tempo, capacità di collaborazione, personalità psicoemotiva, disponibilità economica, età eccetera. I principi per formulare una diagnosi corretta sono: 1) anamnesi medica e odontoiatrica; 2) esame clinico, extraorale ed intraorale; 3) esami strumentali (radiografici di primo e secondo livello); 4) documentazione fotografica; 5) analisi dei modelli studio e registrazioni occlusali (per il montaggio in articolatore); 6) modellazione diagnostica in cera. In questo corso tratteremo gli argomenti di pertinenza strettamente protesica ovvero: l esame clinico, soffermandoci in particolare sull analisi estetica, l analisi dei modelli studio e la modellazione diagnostica. ESAME CLINICO a) Esame parodontale: è forse il più importante essendo la prognosi di ciascun elemento funzione dello stato di salute del parodonto che ne costituisce il supporto. Per questo, in caso di malattia parodontale, gli interventi parodontali dovrebbero essere effettuati prima di qualsiasi tipo di riabilitazione protesica. b) Esame degli elementi dentari, coadiuvato da esami radiografici, per valutare la presenza di lesioni cariose, aree di erosione e/o abrasione e/o abfrazione, variazioni di colore (per tetracicline, dente devitalizzato, vecchie otturazioni in amalgama), l estrusione o l intrusione dentaria, le rotazioni o le modificazioni dell inclinazione assiale. c) Esame occlusale: per controllare la presenza di eventuali precontatti, interferenze nei movimenti di lateralità e protrusione, cross-bite, open-bite, scissor-bite. d) Esame dei movimenti di apertura e chiusura per evidenziare eventuali rumori articolari e/o laterodeviazioni. e) Esame di eventuali parafunzioni relazionabili o meno con particolari abitudini di vita. f) Esame estetico: per comprendere le aspettative del paziente, essendo spesso queste sovraccaricate dalla pubblicità e per non incorrere in insoddisfazioni a fine lavoro, è utile avvalersi di supporti quali un questionario estetico, in cui il paziente effettua una sorta di autoanalisi, ed inoltre di una documentazione esemplificativa di riferimento, come foto o manuali-atlanti, che permettono di visualizzare in che cosa consiste la terapia incrementando la motivazione e riducendo l incertezza e l ansia del paziente stesso e migliorando, nel contempo, il rapporto medico-paziente. Infatti, può essere complicato per il paziente comprendere le variazioni estetiche che si raggiungeranno a seguito della terapia con la sola spiegazione verbale e non sempre i pazienti sanno esattamente cosa vogliono o piuttosto non sono in grado di esprimere le loro idee. Il nostro compito consiste nell aiutarli ad avere le idee chiare e a esprimere i loro desideri compatibilmente con i limiti clinici del caso. ANALISI ESTETICA Affinché la terapia protesica offra i migliori risultati estetici, oltre all approccio multidisciplinare al caso è fondamentale una corretta, chiara e costante comunicazione tra odontoiatra e paziente, in quanto da una parte l odontoiatra, che si approccia in modo prevalentemente oggettivo, tende a ricercare un modello estetico per il paziente che si avvicini il più possibile alla natura, ossia in armonia con fattori quali età, sesso, personalità del paziente, mentre dall altra parte il paziente di solito ambisce al modello estetico standard del sorriso, suggerito dai mass media, con denti bianchi e diritti, non tenendo conto del fatto che tale stereotipo potrebbe non integrarsi con i suoi caratteri fisionomici provocando, al contrario, un effetto del tutto innaturale (6). Più volte si è sottolineato che con l avvento dell odontoiatria estetica la nuova sfida dei dentisti è costituita dalla realizzazione di un manufatto protesico estremamente funzionale, ma al contempo soddisfacente da un punto di vista estetico, poiché è innegabile che esista una chiara interdipendenza tra l immagine del corpo e la considerazione di se stessi (1-3). I criteri su cui bisogna focalizzare l attenzione per operare una diagnosi estetica sono l analisi dentofacciale, dento-labiale, gengivale, dentale. Infatti, non bisogna dimenticare che i denti devono armonizzarsi con tre cornici: viso, labbra e gengiva (7-10). Corso FAD odontoiatri (Modulo 1) 2

13 1) Analisi dento-facciale a) Visione frontale: simmetria del sorriso; coincidenza delle linee mediane; proporzioni facciali. b) Visione sagittale: profilo delle labbra. piano occlusale. 2) Analisi dento-labiale Linea del sorriso. Ampiezza del sorriso/corridoio laterale. Profilo margini incisali. Esposizione dentale a riposo. 3) Analisi gengivale Equilibrio livelli gengivali. Zenith. Papilla. 4) Analisi dentale Colore. Forma. Tessitura. Dimensioni e proporzioni relative. Punto di contatto. Asse dentale. Embrasures. ANALISI DENTO-FACCIALE La linea verticale più idonea a cui far riferimento nel definire la linea mediana del viso è rappresentata da un ipotetica retta passante per glabella, punta del naso e punta del mento; in un viso armonico quest ultima coincide con la linea mediana dentale rappresentata dalla linea interincisale superiore che nel 25% circa della popolazione coincide con quella inferiore (11). Comunque discrepanze della linea mediana del viso con la linea mediana dentale inferiori a 4 mm non sono percepite dal paziente (6). Proporzioni facciali Un viso ben proporzionato è divisibile verticalmente in tre porzioni di uguali dimensioni (12): terzo superiore: dall attaccatura dei capelli alla linea ofriaca: terzo medio: dalla linea ofriaca alla base del naso; terzo inferiore: dalla base del naso alla punta del mento. Nell ambito del terzo inferiore del viso, la bocca dovrebbe trovarsi ad un terzo della distanza tra la base del naso e il mento. In caso di terzo inferiore ridotto per diminuzione della dimensione verticale, possiamo intervenire protesicamente ristabilendo le corrette proporzioni facciali attraverso un aumento della dimensione verticale, quantificato per mezzo di test fonetici e provvisori per valutare l adattabilità clinica del paziente alla nuova dimensione verticale. L analisi estetica va effettuata gradualmente partendo da una visione d insieme per poi andare a focalizzarsi sul particolare. L analisi dento-facciale è il primo step che permette una visione generale dell armonia complessiva del paziente e va valutata ad una distanza di circa un metro. 1) Visione frontale Simmetria del sorriso La linea orizzontale più idonea a cui far riferimento nel definire la linea del sorriso è rappresentata dalla linea bi-pupillare (retta passante per il centro degli occhi). In un viso armonico, la linea commissurale (retta passante per gli angoli della bocca) e la linea occlusale (definita dalle linee passanti per i margini incisali degli incisivi centrali, delle cuspidi dei canini e dei primi molari) sono parallele alla linea bi-pupillare (8) (Fig. 1). Coincidenza delle linee mediane FIG. 1 In un viso armonico, la linea commissurale (retta passante per gli angoli della bocca) e la linea occlusale (definita dalle linee passanti per i margini incisali degli incisivi centrali, delle cuspidi dei canini e dei primi molari) sono parallele alla linea bi-pupillare. Corso FAD odontoiatri (Modulo 1) 3

14 MODULO 2 PROTESI FISSA SU DENTE NATURALE: LA PREPARAZIONE E LA PRESA DELL IMPRONTA DEFINITIVA Responsabile scientifico Dott. Loris Prosper Relatori Edoardo Valenti Marco Cappello Maura Mocchi Loris Prosper Istituto Scientifico Universitario San Raffaele Milano Dipartimento di Odontoiatria Direttore: Prof. E. Gherlone RIASSUNTO In questo secondo modulo verrà analizzata la fase della preparazione degli elementi dentali, valutando i principi meccanici (ritenzione e stabilità), biologici (rispetto dei tessuti gengivali e dentali) ed estetici ed i diversi disegni della linea di finitura (preparazioni verticali, orizzontali e miste), esponendo i principali vantaggi e svantaggi di ciascuna, nella fase di preparazione e di gestione dei tessuti. In seguito analizzeremo le differenti tecniche di impronta, i materiali più comunemente utilizzati e le tecniche di condizionamento del solco gengivale. Parole chiave: principi preparazione, precisione marginale, materiali impronta. INTRODUZIONE: LA PREPARAZIONE Per preparazione protesica s intende una riduzione volumetrica controllata dell elemento dentale al fine di ottenere ritenzione e stabilità della restaurazione (principi meccanici), nel massimo rispetto dei tessuti (principi biologici), garantendo nel contempo gli spazi necessari per ristabilire forma (principi estetici) e funzione (principi funzionali). Essendo l asportazione di tessuto biologico a fini protesici un atto irreversibile, si capisce perché la preparazione dei monconi protesici per la riabilitazione con corone totali sia da considerarsi un gesto che richiede la massima attenzione. Una riabilitazione protesica ideale dovrebbe: essere in continuità (come contorno ed anatomia) in maniera più precisa possibile con la parte non preparata del dente; ripristinare la funzione del dente sostituito, da un punto di vista masticatorio, fonetico e di guida dei movimenti mandibolari, nel rispetto del parodonto; ristabilire l estetica del sorriso del paziente, confondendosi ed uniformandosi armonicamente con la dentatura restante; non necessitare di un mantenimento domiciliare troppo dissimile da quello dei denti naturali; garantire una prognosi a lungo termine che è determinata dall igiene orale del paziente, dalla precisione che riusciamo ad ottenere e dalle Corso FAD odontoiatri (Modulo 2) 1

15 condizioni cliniche degli elementi dentali sui quali eseguiamo la riabilitazione. PRINCIPI BASE DELLA PREPARAZIONE Principi meccanici La ritenzione, ovvero la capacità di resistere al dislocamento causato da forze verticali lungo l asse del dente (forze tensive), viene ottenuta tramite preparazioni in cui la convergenza delle pareti sia compresa tra 10 e 15 (1). La stabilità, ovvero la capacità di resistere al dislocamento causato da forze orizzontali e torsionali, è invece in funzione dell altezza occluso-cervicale delle preparazioni. Un altezza delle pareti minima di 4 mm risulta accettabile per evitare il dislocamento (2). Qualora ci si trovi in una situazione clinica che non permetta di rispettare questa altezza minima del moncone, si potranno eseguire box, solchi o coulisse (nelle pareti mesiali e/o distali per gli elementi singoli, nelle pareti linguali e/o vestibolari per gli elementi pilastro di ponte) (3) che dovranno terminare ad almeno 1 mm di distanza dal margine per non interferire con la linea di finitura del moncone (Fig. 1). FIG. 1 Esempio di coulisse sulla parete vestibolare di un molare; la coulisse permette di aumentare la stabilità e deve terminare ad almeno 1 mm di distanza dal margine per non interferire con la linea di finitura del moncone. Principi biologici La preparazione protesica deve rispettare i tessuti parodontali e dentali. Rispetto dei tessuti parodontali: la preparazione più rispettosa dei tessuti molli è ovviamente quella extragengivale (da preferire nei pazienti parodontopatici e nei settori non estetici); qualora per ragioni estetiche si decidesse per una preparazione intrasulculare, il limite piu apicale del nostro margine di preparazione dovrà restare all interno del solco epiteliale (circa 0,69 mm) per non invadere l ampiezza biologica (4), ovvero lo spazio compreso tra l apice del picco osseo alveolare e il punto piu coronale dell attacco epiteliale [ampiezza biologica = connettivo sovracrestale (1,07 mm) + attacco epiteliale (0,97mm)]. Rispetto dei tessuti dentali: durante la preparazione sarà necessario garantire una riduzione del dente conservativa, in accordo ai principi meccanici descritti precedentemente, tale da evitare un danno pulpare che può derivare anche da una irritazione termica in questa fase. Un odontoiatria protesica moderna infatti non dovrebbe imporre la devitalizzazione dell elemento al solo scopo di posizionare una corona. Principi estetici e funzionali Essendo la preparazione anche in funzione del tipo di restauro che si decide utilizzare, se abbiamo un esigenza estetica, questa dovrà essere intrasulculare nel caso si usino corone con una chiusura in metallo, o potrà essere anche juxtagengivale se si usano corone con chiusura in ceramica o metalfree; inoltre la preparazione dovrà essere più demolitiva a livello vestibolare per corone in metallo ceramica per mascherare la sottostruttura metallica, mentre una corona metal-free può permettere un maggior risparmio di tessuto. Un ultimo aspetto da valutare è quello funzionale: sarà importante infatti valutare la preparazione finale oltre che in massima intercuspidazione (per verificare la presenza di uno spazio sufficiente per contenere i materiali al di sopra dei loro limiti di lavorabilità), anche durante i movimenti funzionali (protrusiva e lateralità destra e sinistra) per non incorrere in possibili precontatti della futura ricostruzione che porteranno a un occlusione non corretta e a possibili fratture della ceramica di rivestimento. DISEGNO MARGINALE Alla luce di queste considerazioni generali sulle preparazioni, esistono differenti disegni marginali, ovvero diversi tipi di linee di congiunzione tra la porzione intatta del dente e l estensione più apicale della preparazione stessa (5). La linea di finitura dovrebbe sempre presentare le Corso FAD odontoiatri (Modulo 2) 2

16 seguenti caratteristiche: essere posizionata su tessuto dentale sano per garantire integrità e stabilità nel tempo; essere ben delimitata per assicurare l adeguato sigillo periferico ed evitare scelte troppo arbitrarie da parte del tecnico; quindi è fondamentale, durante la preparazione, visualizzare facilmente il margine nella sua collocazione apicocoronale in modo tale che sia ben leggibile; avere lo spazio sufficiente per i materiali da restauro, perché la futura protesi abbia le necessarie caratteristiche di funzionalità, resistenza ed estetica; garantire l economia della sostanza dentale, risparmiando quantità di tessuto il cui sacrificio non sia strettamente necessario; essere semplice nell esecuzione. Cercando di semplificare, tra le differenti linee di finitura o disegni marginali presenti in letteratura, riconosciamo un primo gruppo in cui il margine può essere definito su un area (preparazioni a finire e a lama di coltello), un secondo gruppo in cui invece il margine viene definito su di una linea (spalla 90, spalla 50 e chamfer) ed un terzo gruppo che unisce le due precedenti (spalla bisellata e chamfer bisellato). Margine di preparazione su un area (preparazioni verticali) Preparazione a finire: (featheredge): questa linea di preparazione presenta un angolo di circa 180 tra la porzione preparata e la porzione intatta del dente. Preparazione a lama di coltello: questa preparazione, simile alla precedente, si differenzia per un angolo di poco inferiore ai 180 (Fig. 2). Entrambe queste preparazioni sono caratterizzate da una più facile realizzazione clinica, e sono indicate, soprattutto quella a finire, in protesi parodontali (6) (specialmente in caso di preparazioni a cielo aperto), in quanto il limite apicale della futura protesi è a livello radicolare quindi in una porzione di dente con sezione più stretta. Un ulteriore vantaggio è rappresentato dalla minore quantità di tessuto asportato rispetto ad altri tipi di preparazioni e al facile adattamento di fissazione di più elementi. Per contro gli svantaggi di queste preparazioni risiedono nel fatto che si incorre in sovracontorni delle corone come risultato di uno spazio (in senso orizzontale) troppo ridotto per i materiali restaurativi, o nel tentativo di ridurre i volumi, in stress marginali molto elevati che portano a possibili fratture. Negli ultimi anni è aumentato il numero di autori (e di pubblicazioni) che utilizzano questo tipo di preparazione, anche grazie al fatto che, con il miglioramento dei materiali, si possono rivestire elementi così preparati con corone metal-free. Margine di preparazione su una linea (preparazioni orizzontali) Spalla 90 : è il disegno marginale a configurazione piana, che traccia un angolo retto tra la parete assiale e quella radicolare (angolo interno 90 ) e che si ottiene utilizzando verticalmente frese tronco-coniche (Fig. 3). Offre un ottima ritenzione e maggior estetica cervicale perché dà spazio per metallo, opaco e ceramica; per contro è la preparazione meno conservativa, si può facilmente incorrere in sottosquadri ed è di difficile realizzazione su tutta FIG. 2 Preparazione verticale: a lama di coltello. FIG. 3 Preparazione orizzontale: spalla a 90. Corso FAD odontoiatri (Modulo 2) 3

17 MODULO 3 PROTESI FISSA SU DENTE NATURALE: IL PROVVISORIO Responsabile scientifico Dott. Loris Prosper Relatori Marco Cappello Maura Mocchi Edoardo Valenti Loris Prosper Istituto Scientifico Universitario San Raffaele Milano Dipartimento di Odontoiatria Direttore: Prof. E. Gherlone RIASSUNTO Viene presentato un breve excursus sul ruolo del provvisorio nella protesi fissa su dente naturale, sottolineando gli aspetti chiave presenti in letteratura. Vengono analizzate le principali funzioni che deve avere un buon restauro provvisorio ed il suo ruolo determinante per il successo a breve e lungo termine della terapia protesica riabilitativa. In particolare vengono evidenziati i materiali utilizzati per la realizzazione di tali manufatti, presentando vantaggi e svantaggi di ciascun materiale; inoltre particolare attenzione viene dedicata ai metodi ed alle differenti tecniche di fabbricazione a cui il clinico può ricorrere nel corso dell attività lavorativa quotidiana. Viene fornito un protocollo pratico per la ribasatura diretta del provvisorio nel cavo orale, evidenziando tutti i passaggi per il corretto svolgersi della procedura, con nozioni inerenti anche la fase di rifinitura e lucidatura del manufatto. L ultima parte è invece dedicata al delicato ma imprescindibile rapporto tra protesi e parodontologia, in particolare al ruolo fondamentale del provvisorio sulla maturazione dei tessuti parodontali, con riferimento alla necessità di ricorrere a manufatti in resina o composito rinforzati o, addirittura, all eventualità di dover allestire un secondo provvisorio a lungo termine. Parole chiave: provvisorio, estetica, funzione, provvisorio terapeutico. INTRODUZIONE Il Glossary of Prosthodontic Terms definisce il restauro provvisorio come quel restauro di transizione che fornisce protezione, stabilità e funzione prima della fabbricazione di una protesi definitiva, il quale può essere utilizzato per stabilire l estetica, la funzione e l efficacia terapeutica di un piano di trattamento (1). Il termine provvisorio viene purtroppo erroneamente considerato da alcuni come sinonimo di un manufatto temporaneo, quindi di scarso valore (2), quando in realtà dovrebbe esprimere un qualcosa di fondamentale per la terapia riabilitativa (3). Infatti, è vero che il termine provvisorio indica un tempo limitato, come limitato è spesso il tempo in cui il paziente dovrà portare tale restauro, ma non per questo bisogna far- si ingannare e pensare che questa fase non meriti le stesse attenzioni di quella definitiva (Fig. 1). FIG. 1 La realizzazione di un buon provvisorio rappresenta una fase fondamentale ed imprescindibile per il successo a breve e lungo termine della riabilitazione protesica. Corso FAD odontoiatri (Modulo 3) 1

18 Senza dubbio la costruzione di un buon provvisorio implica un notevole impiego di tempo e di mezzi da parte del clinico e del laboratorio odontotecnico, ma le soddisfazioni che si otterranno al momento della cementazione del manufatto definitivo ripagheranno ampiamente la fatica spesa. in base ai feed-back ottenuti dal dente protesizzato e da quelli adiacenti, dai tessuti parodontali e dal paziente stesso (Fig. 2, 3). FUNZIONI DEL PROVVISORIO Shillinburg (4), Mc Lean (5) ed altri Autori (6-9), ritengono che un provvisorio morfologicamente corretto e biocompatibile dovrebbe rispettare alcuni requisiti: preservare la vitalità pulpare dagli insulti termici, meccanici e chimici fino alla costruzione del manufatto definitivo, evitando di trasmettere sbalzi di temperatura ed avere bordi precisi che impediscano le infiltrazioni salivari; fornire adeguata stabilità occlusale e posizionale agli elementi dentali preparati, sia rispetto a quelli adiacenti che agli antagonisti, durante l intera fase del trattamento protesico; consentire un igiene professionale e domiciliare adeguata e non favorire la ritenzione di placca, al fine di stabilizzare e condizionare i tessuti mucogengivali, sia in presenza di un parodonto sano, sia in presenza di una malattia parodontale in fase attiva; possedere adeguata solidità strutturale, stabilità e ritenzione per resistere alle forze di rottura e di dislocamento verticali ed orizzontali; garantire una corretta funzionalità masticatoria, evitando l insorgenza di problemi muscolari e/o articolari al paziente; non alterare la fonetica pre-esistente o ristabilirne una adeguata; definire un estetica ottimale: parametri quali morfologia e colore, particolarmente importanti nei settori anteriori, dovrebbero soddisfare le esigenze del paziente ed avvicinarsi il più possibile a quelle che dovrà avere il manufatto definitivo; possedere contorni e spazi fisiologici precisi e ben definiti in modo tale da garantire una precisione e chiusura marginale ottimale (10); ridurre lo stress psicologico per il paziente, consapevole di avere in bocca un manufatto modificabile e correggibile sotto tutti gli aspetti; fornire un valido aiuto diagnostico nel corso della terapia riabilitativa in virtù dei requisiti sopra elencati (risposta estetica, fonetica, occlusale e tissutale). permettere di formulare una corretta prognosi FIG. 2, 3 Il provvisorio deve rispettare una serie di requisiti biologici, meccanici ed estetici, al fine di garantire protezione, stabilità e funzione fino alla realizzazione del manufatto definitivo. Dal punto di vista strutturale un buon provvisorio dovrebbe possedere le seguenti caratteristiche: essere costruito con materiale atossico; essere rigido, resistente all usura ed alla frattura; essere facilmente modificabile; essere stabile dimensionalmente; essere biocompatibile; essere privo di porosità, liscio e ben lucidato. Il mantenimento della vitalità pulpare di un elemento dentario sottoposto a trattamento protesico rappresenta un obiettivo auspicabile, qualora ci siano le condizioni ideali ed i fattori favorevoli per poterlo realizzare (11-13). Per questo risultano indispensabili una serie di precauzioni e di accorgimenti da mettere in atto durante le differenti procedure: utilizzare una tecnica di preparazione meno traumatica possibile (14), detergere il moncone protesico con soluzioni disinfettanti a base di ipoclorito di sodio o di clorexidina (Fig. 4), protegge- Corso FAD odontoiatri (Modulo 3) 2

19 FIG. 4 Moncone protesico vitale deterso con soluzione antibatterica a base di clorexidina. re l elemento dentale preparato con specifiche soluzioni per consentire la riparazione di ferite dentinali e di minime lesioni pulpari localizzate che si possono produrre durante la preparazione. Nello specifico si possono utilizzare le tradizionali sospensioni a base di idrossido di calcio o le più moderne soluzioni a base di nano-idrossiapatite, molecola che si lega alle fibrille collagene presenti sulla superficie dei tubuli dentinali obliterandoli e, conseguentemente, riducendo o eliminando lo stimolo algogeno (Fig. 5). Inoltre diversi studi clinici ed in vitro hanno riportato l effetto desensibilizzante e di occlusione dei tubuli dentinali mediante il trattamento con laser a diodo dei monconi protesici vitali (15-21). Il meccanismo con cui il laser riesce a produrre la diminuzione della sensibilità agli stimoli termici e meccanici degli elementi vitali è riferibile alla variazione della morfologia dei tubuli dentinali, i quali vengono obliterati in modo permanente. L importante è non discostarsi dai protocolli specifici imposti dalle ditte produttrici per non causare fenomeni di rialzo termico e danni pulpari a carico delle aree dentinali trattate. Per mantenere la vitalità pulpare del moncone FIG. 5 Protezione dell elemento protesico vitale con sospensioni a base di idrossido di calcio e/o di nanoidrossiapatite. protesico risulta quindi indispensabile realizzare un manufatto provvisorio in grado di esercitare un azione protettiva sul moncone grazie alla realizzazione di corretti contatti occlusali, un elevata precisione marginale che riduca la microinfiltrazione ed una sufficiente rigidità strutturale. Le lesioni che colpiscono il tessuto pulpare durante la fabbricazione del provvisorio sono riconducibili essenzialmente a tre fattori: chimico, per la presenza del monomero contenuto nelle resine acriliche; termico, legato alla reazione esotermica sviluppata durante l indurimento della resina; meccanico, per i vari processi di contrazione dovuti alla polimerizzazione dei materiali. Peraltro è indispensabile considerare la compartecipazione di altri fattori individuali quali lo spessore della dentina residua, la temperatura del cavo orale, la presenza di saliva, il grado di flusso sanguigno a livello del microcircolo locale, il volume della resina acrilica, il rapporto monomero/polimero, il tipo di resina e la formulazione del monomero stesso (22): un grande volume di resina, pareti dentinali sottili, resine che polimerizzano rapidamente e miscele di resina più dense producono i maggiori aumenti di temperatura pulpare (23). Inoltre, la tecnica di costruzione dei provvisori direttamente nel cavo orale sembrerebbe essere quella più pericolosa, in quanto esporrebbe i denti ed i tessuti gengivali marginali all esotermia della reazione ed alla tossicità del monomero di metilmetacrilato (MMA) (24). MATERIALI PER LA COSTRUZIONE DEI PROVVISORI Il materiale utilizzato per la costruzione di un manufatto provvisorio dovrebbe possedere alcune caratteristiche peculiari (25-31): facilità di manipolazione; atossicità per il paziente e per l operatore; biocompatibilità per i tessuti pulpari e parodontali (ossia possedere un ottimo grado di compatibilità tissutale che garantisca un buon risultato anche in caso di posizionamento sottogengivale del margine); minimo rilascio di calore durante la reazione di indurimento (se si utilizza la tecnica diretta intraorale); minima contrazione da polimerizzazione; estetica, nel senso di rendere un effetto naturale per colore e morfologia. La letteratura (2, 4, 5, 9) indica la resina acrilica co- Corso FAD odontoiatri (Modulo 3) 3

20 LA RIABILITAZIONE IMPLANTOPROTESICA DEI SETTORI POSTERIORI DEL MASCELLARE ATROFICO MODULO 1 ATROFIA MASCELLARE SUPERIORE POSTERIORE Responsabile scientifico Dott. Stefano Zandonella Necca Relatori Stefano Zandonella Necca Giampaolo Folegatti Istituto Scientifico Universitario San Raffaele, Milano Dipartimento di Odontoiatria Direttore: Prof. E. Gherlone RIASSUNTO La riabilitazione implantoprotesica delle edentulie del mascellare superiore risulta, con una certa frequenza, complicata da fenomeni di atrofia o riassorbimento osseo di varia entità. La scarsa disponibilità di osso alveolare può rendere complesso il posizionamento degli impianti e condizionare in maniera importante il tipo di riabilitazione protesica. Una attenta diagnosi morfologica, attraverso l ispezione, l analisi dei modelli e i riscontri radiografici, consente di classificare in maniera corretta i singoli difetti e permette di intraprendere il piano di trattamento più idoneo. A) CLASSIFICAZIONE DELLE EDENTULIE DEL MASCELLARE SUPERIORE POSTERIORE La perdita degli elementi dentari nei settori mascellari posteriori comporta, così come in ogni distretto alveolare, una riduzione del volume osseo dovuta alla perdita dello stimolo funzionale della masticazione (fig. a1). In questo specifico distretto orale alla atrofia alveolare si associa una espansione o pneumatizzazione delle cavità dei seni paranasali, che determina una ulteriore riduzione del volume osseo disponibile per una riabilitazione implantare (fig. a2) (1). Dal punto di vista funzionale e clinico si valutano in modo diverso le singole edentulie (fig. a3), le edentulie multiple intercalari (fig. a4) e le selle edentule distali (fig. a5); sia l atrofia alveolare che l espansione sinusale si manifestano, infatti, in modo molto differente nelle diverse edentulie e pongono problematiche riabilitative. L entità del riassorbimento e della pneumatizza- FIG. a1 Atrofia superiore destra conseguente a prolungato edentulismo. zione del seno sono molto soggettivi e anche nello stesso paziente possono avere un espressione disomogenea tra un lato e l altro del mascellare; in ogni caso, comunque, pur con caratteristiche come si è detto individuali, i fenomeni di riduzione del volume osseo hanno una progressione abba- Corso FAD odontoiatri (Modulo 1) 1