ANNO SCOLASTICO 20 /20

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Luigi Genovese
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1 Richiesta di dieta per motivi sanitari ANNO SCOLASTICO 20 /20 MENSA/SCUOLA DELL'INFANZIA DATI RICHIEDENTE Il/La sottoscritto/a (nome e cognome) in qualità di: Esercente responsabilità genitoriale Tutore o affidatario giusta decreto N. del Diretto/a interessato/a (per personale scolastico) Nato/a a il Prov. Nazione Residente nel Comune di Provincia Via n. ATTENZIONE: per le informazioni relative all'attivazione dieta via SMS, verrà utilizzato il n. cellulare indicato nella domanda di ammissione al servizio. CHIEDE L applicazione di una dieta per patologia come da certificato medico allegato in originale, recante l'espressa indicazione della patologia. La somministrazione provvisoria di una dieta alimentare, a seconda della malattia indicata nel certificato medico finché non venga effettuata una diagnosi definitiva. (Il certificato medico deve obbligatoriamente accompagnare la domanda in originale) Nel periodo dal al. Se la diagnosi sospettata verrà confermata, convaliderò la fornitura permanente della dieta prescritta. o

2 DATI DEL FRUITORE DELLA DIETA SPECIALE Nome e Cognome Nato il a Scuola/Scuola dell'infanzia frequentata classe/sezione Pan-Code (se già stato assegnato) ALLEGATI OBBLIGATORI - Certificato medico in originale del pediatra di libera scelta (PLS di base), del medico di medicina generale (MMG) o dei medici dei servizi di allergologia ospedaliera o medici del servizio dietetico nutrizionale. - Fotocopia del proprio documento di identità o di documento di riconoscimento equipollente ai sensi dell art.35 del d.p.r.nr 445/2000 e ss.mm.ii, se l istanza non viene presentata personalmente all Ufficio comunale competente. DICHIARA Di aver preso visione dell informativa di cui all articolo 13 D.lgs 196/2003 presso gli uffici comunali di riferimento oppure sulla Web-Site del Comune di Merano. Luogo e data di presentazione Firma di un genitore/legale rappresentante del bambino/della bambina AVVERTENZE L'applicazione per l'utilizzo di una dieta individuale per motivi di salute deve essere personalmente presentata entro e non oltre il 15 giugno in busta chiusa presso l'ufficio Istruzione e scuole (stanza n. 48); in questo modo la fornitura della dieta individuale, parte dal primo giorno di scuola ad es. scuola materna. Se la richiesta della dieta personalizzata arriva dopo l'inizio dell'anno scolastico o dell'inizio della scuola materna, l' Azienda Sanitaria Locale rilascerà la dieta personalizzata al più tardi entro circa 10 giorni di scuola. La dieta alimentare viene mantenuto fino alla fine dell'anno scolastico, con l'eccezione della dieta alimentare temporanea. o

3 MODALITA DI PRESENTAZIONE presso Via Portici 192 Stanza 48 Orario al publico: Lunedì e Martedì Mercoledì e Giovedì Venerdì o

4 PROCURA SPECIALE (articolo 38, comma 3 bis D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e ss.mm.) TUTORE LEGALE Il/La sottoscritto/a (nome e cognome) Nato/a a Residente a il in via Codice fiscale NOMINA E COSTITUISCE IL SUO PROCURATORE SPECIALE Il/La sottoscritto/a (nome e cognome) Nato/a a Residente a il in via Codice fiscale PER L ESECUZIONE DELLE SEGUENTI ATTIVITA PRESSO IL COMUNE DI MERANO: RISTORAZIONE SCOLASTICA PRESENTAZIONE DESCRIZIONE Di Istanza Applicazione di dieta personalizzata a favore di o

5 Luogo e data di presentazione Firma di un genitore/legale rappresentante del bambino/della bambina Allega copia fotostatica della propria carta d identità o di altro documento di riconoscimento equipollente ai sensi del art. 35 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445 e ss.mm. Dichiarazione di ricevimento Con la presente il richiedente / tutore, dichiara la veridicitá e completezza degli allegati presentati per il rilascio della dieta personalizzata per motivi di salute per (Nome del bambino) nell'anno scolastico 20 /20. Firma del/la incaricato/a Merano, il o

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