DOMANDA ISCRIZIONE ALBO IPASVI

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1 DOMANDA ISCRIZIONE ALBO IPASVI (INFERMIERI EXTRA COMUNITARI UE ) Marca da Bollo 16,00 Al Presidente Collegio IPASVI Provincia di Ascoli Piceno Viale Costantino Rozzi, Ascoli Piceno _l_ sottoscritt nato/a a Nazione residente a (Città-Nazione) cap Via/Piazza Tel. cellulare: e-ma: sede di lavoro in qualità di: con cooperativa (se si indicare quale) tel. coop: CHIEDE di essere iscritto/a all Albo professionale per tenuto dal su intestato Collegio. A tale fine, consapevole delle responsabità e delle pene stabite dalla legge per false attestazioni o mendaci dichiarazioni sotto la sua personale responsabità (art. 76 DPR 28/12/2000 n 445) DICHIARA ai sensi dell art. 46 del DPR 28/12/2000 n 445 (barrare solo le caselle che interessano) di essere nato/a a Nazione di essere residente in Italia nel Comune di prov. Via/Piazza di essere cittadino/a di godere dei diritti civi; di essere in possesso del seguente titolo di studio: conseguito in data con votazione presso la Scuola/Università di indirizzo: (indicare la denominazione della Scuola/Università con l indirizzo completo della via e della città in cui è ubicata la Scuola che ha rasciato diploma o la Segreteria della Facoltà di Medicina e Chirurgia che ha rasciato la Laurea)

2 Di essere in possesso del Decreto di autorizzazione rasciato dal Ministero della Salute italiano per esercitare in Italia della professione di Infermiere rasciato con prot. n del Di essere in possesso di regolare permesso di soggiorno o carta di soggiorno rasciato/a Di aver presentato regolare domanda di permesso/carta di soggiorno per motivi di lavoro subordinato alle autorità competenti e di aver sottoscritto contratto di soggiorno; Di impegnarsi a presentare permesso/carta di soggiorno al Collegio IPASVI di Ascoli Piceno non appena ne sarà in possesso; Di impegnarsi a presentare al Collegio IPASVI di Ascoli Piceno permesso/carta di soggiorno ad ogni suo rinnovo; di non aver riportato condanne penali (in caso positivo non barrare la casella, ma indicare l Autorità Giudiziaria) di essere in possesso del seguente numero di codice fiscale: di essere in possesso della partita IVA n.: Di non avere presentato domanda di iscrizione all Albo ad altro Collegio d Italia; Di non avere in corso altre procedure e prove d esame non superate (o colloqui) presso altro Collegio d Italia (in caso positivo indicare quale e anno) di non essere attualmente iscritto ad altro Collegio IP.AS.VI; di non essere stato precedentemente iscritto a questo o ad altro Collegio IP.AS.VI. (in caso positivo indicare quale, motivo e anno di cancellazione) ALLEGA: n 3 foto formato tessere uguali e recenti di cui una verrà legalizzata ai sensi dell'art.34 DPR 445/2000 da parte del Collegio, una verrà apposta sul tesserino e una verrà inserita nella scheda personale dell'iscritto Decreto di riconoscimento da parte del Ministero della Salute di titolo di studio estero quale abitante per l'esercizio in Italia della professione di infermiere in originale o copia autenticata ai sensi dell'art. 18 del DPR 445/2000 effettuata da parte del Collegio esente dall'imposta di bollo (art. 37 DPR 445/2000); Copia del Diploma di Infermiere con traduzione in italiano con l'apposizione in calce dell'attestazione della conformità all'originale ai sensi dell'art. 19-bis del DPR 445/2000 esente dall'imposta di bollo ( art. 37 DPR 445/2000 ); Copia del Permesso o della Carta di soggiorno valido con l'apposizione in calce dell'attestazione della conformità all'originale ai sensi dell'alt. 19-bis del DPR 445/2000 esente dall'imposta di bollo (art. 37 DPR 445/2000) oppure in sua sostituzione, solo per gli infermieri stranieri in attesa del permesso/carta di soggiorno per motivi di lavoro subordinato, copie della ricevuta attestante l'avvenuta presentazione della richiesta del

3 permesso/carta di soggiorno rasciata dall'ufficio postale abitato, del modello di richiesta di permesso di soggiorno rasciato dallo Sportello Unico per l'immigrazione e del contratto di soggiorno con l'apposizione in calce dell'attestazione della conformità all'originale ai sensi dell'art. 19-bis del DPR 445/2000 esente dall'imposta di bollo (art. 37 DPR 445/2000). Copia della Carta di identità/ Passaporto con l'apposizione in calce dell'attestazione della conformità all'originale ai sensi dell'art. 19-bis del DPR 445/2000 esente dall'imposta di bollo (art. 37 DPR 445/2000); Copia del Codice Fiscale con l'apposizione in calce dell'attestazione della conformità all'originale ai sensi dell'art. 19-bis del DPR 445/2000 esente dall'imposta di bollo (art. 37 DPR 445/2000); ricevuta di pagamento Tasse Governative Roma di 168,00 versate sul c/c postale n 8003 (richiedere all ufficio postale bollettino prestampato) ricevuta di pagamento della Tassa Iscrizione di 55,00 sul c/c postale n intestato a: Collegio IP.AS.VI. di Ascoli Piceno - Via Costantino Rozzi n.13 CAP ASCOLI PICENO Luogo e data:. Il/La Dichiarante (Esente da autentica di firma ai sensi dell art. 3 comma 10 della legge 127/97) AVVERTENZA: Il dichiarante decade dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera. (art. 75 DPR 445/2000)

4 INFORMATIVA AI SENSI DELL ART.13 DECRETO LEGISLATIVO 30 GIUGNO 2003 N. 196 Ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs. 196/2003 recante Codice in materia di protezione dei dati personali lo scrivente, in qualità di titolare del trattamento, informa che i dati personali acquisiti con riferimento ai rapporti istaurati saranno oggetto di trattamento nel rispetto della normativa sopra richiamata, Il trattamento dei dati si svolge nel rispetto dei diritti della libertà fondamentali, nonché nella dignità dell'interessato, con particolare riferimento alla riservatezza e all'identità personale e al diritto alla protezione dei dati personali. Ai sensi dell'articolo 13 del D.lgs n.196/2003, pertanto, Le forniamo le seguenti informazioni: o I dati da Lei forniti saranno oggetto di trattamento per obblighi fiscali e di legge o I dati da Lei forniti saranno trattati con strumenti elettronici e non elettronici, o Il trattamento è svolto dal titolare o dagli incaricati del trattamento, o Potranno venire a conoscenza dei Suoi dati personali gli incaricati del trattamento e gli addetti alla gestione e manutenzione degli strumenti elettronici nonché i consulenti fiscali ed amministrativi del Collegio Ipasvi o I suoi dati personali potranno essere comunicati a collaboratori esterni, nonché eventualmente a terzi sempre se ciò risulti strettamente necessario per dare corso alle attività derivanti dalla relazione in essere o I suoi dati personali non saranno soggetti a diffusione. Le ricordiamo infine che le sono riconosciuti i diritti di cui all'art. 7 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003 n.196 e, in particolare, diritto di accedere ai propri dati personali, di chiederne la rettifica, l'aggiornamento e la cancellazione, se incompleti, erronei o raccolti in violazione della legge, nonché di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi rivolgendo le richieste al titolare o al responsabe del trattamento. Titolare del trattamento Patrizia Cacialli Responsabe del trattamento è Dott.ssa Roberta Corradetti CONSENSO Il/La sottoscritto/a residente a.( ) in Via telefono cellulare n. e-ma: ricevuta informazione delle finalità e modalità del trattamento, della logica applicata al trattamento con strumenti elettronici degli estremi identificativi del titolare, e del responsabe dei soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati, ciò anche per mezzo della su esposta informativa e, piu' in generale, ricevute le informazioni di cui all'articolo 13 del D. Lgs 30 giugno 2003 n.196 (Codice in materia di dati personali) ai sensi dell'art. 23 della legge stessa, acconsente al trattamento dei dati personali propri da parte del Collegio IPASVI, collaboratori, dipendenti, e consulenti, e ad ogni attività collegata o dipendente, consentendo l'eventuale diffusione a terzi, con particolare ma non esclusivo riferimento a quelli indicati nell'informativa, qualora sia necessario per l'espletamento delle attività derivanti dalla relazione in essere. Acconsente espressamente all'invio di materiale informativo anche via posta elettronica Acconsente espressamente all'invio di materiale informativo anche via SMS

5 A V V E R T E N Z E Per rendere la procedura di iscrizione più veloce e al fine di evitare respingimento della domanda per banali errori formali, si consiglia vivamente di consegnare PERSONALMENTE la domanda di iscrizione con tutti gli allegati e i documenti richiesti IN ORIGINALE e in copia semplice, all autenticazione provvederà senza costi Collegio Provinciale. L iscrizione all Albo degli infermieri comunitari è subordinata al superamento della prova di accertamento delle conoscenze linguistiche necessarie all esercizio della Professione Infermieristica in Italia. La data e l orario dell esame saranno fissate e comunicate tramite lettera successivamente alla presentazione al Collegio della domanda di iscrizione, completa di tutti i necessari allegati. Riferimenti e contatti: ORARI di apertura al pubblico Lunedì Martedì Mercoledì Giovedì Venerdì sede:... Via Costantino Rozzi 13 - cap Ascoli Piceno telefono e fax: fax: sito internet:... segreteria - info:... info@ipasviascolipiceno.it PEC... certificata@pec.ipasviascolipiceno.it