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28 Europ Assistance Italia S.p.A. Sede sociale, Direzione e Uffici: Piazza Trento, Milano - Tel Capitale Sociale Euro ,00 i.v. - Rea Partita IVA Reg. Imp. Milano e C.F.: Impresa autorizzata all esercizio delle assicurazioni, con decreto del Ministero dell Industria, del Commercio e dell Artigianato n del 2/6/9 (Gazzetta Ufficiale del 1/7/9 N. 12) Iscritta alla sezione I dell Albo delle Imprese di assicurazione e riassicurazione al n Società appartenente al Gruppo Generali, iscritto all Albo dei Gruppi assicurativi Società soggetta alla direzione e al coordinamento di Assicurazioni Generali S.p.A. PREVENTIVO N. Proposta di Polizza Assicurativa MULTIRISCHI EURA SALUTE SUBITO PROTETTO CONTRAENTE Cognome e Nome/ Ragione sociale: Indirizzo: Città: Cap: Prov.: Data nascita: Comune di nascita: Prov.: Codice fiscale/ P.IVA: DATI DEL PREVENTIVO Effetto ore 24 del: Scadenza ore 24 del: Durata Frazionamento Tacito rinnovo Rata successiva Pol. sostituita n anni: mesi: gg: DOCUMENTO NON CONTRATTUALE PERSONE ASSICURATE Ass.to Cognome e Nome Data di nascita Categoria professionale ( se richiesta) Professione Svolta ( se richiesta) segnalazione presenza (se richiesta) SOMME ASSICURATE E GARANZIE FORMULA 1 ASSICURATO 2 ASSICURATO ASSICURATO 4 ASSICURATO ASSICURATO Indennizzo da infortunio (Massimo indennizzo) Assistenza e riabilitazione Capitale caso morte (Euro) Indennità da infortunio grave (Euro) Premio Lordo (Euro) BENEFICIARI VALIDI PER TUTTI GLI ASSICURATI Eredi legittimi e/o testamentari Altri (nome e cognome) PREMIO Premio alla firma Rate successive RAMI Imponibile (Euro) Imposte (Euro) Lordo (Euro) Imponibile (Euro) Imposte (Euro) Lordo (Euro) Totale (Euro) MEZZI DI PAGAMENTO AMMESSI: accrediti diretti su conti correnti bancari e postali intestati ad Europ Assistance Italia S.p.A. mediante bonifico bancario, bollettino di conto corrente bancario, sistema POS e Carta di credito (ove l intermediario lo consenta). Sono ammessi anche i pagamenti a mezzo di assegni bancari o circolari muniti di clausola di non trasferibilità ed intestati ad Europ Assistance Italia S.p.A. e i pagamenti effettuati in contanti se l ammontare del premio annuo (ancorché eventualmente frazionato) non supera l importo di 70,00 (ad esclusione dei casi in cui la vendita avvenga a distanza). SI RICHIAMA L ATTENZIONE DEL CONTRAENTE SULLA NECESSITA DI LEGGERE ATTENTAMENTE IL CONTRATTO PRIMA DI SOTTOSCRIVERLO. Il Contraente dichiara di aver ricevuto e letto, prima della sottoscrizione del contratto il Fascicolo Informativo mod Ed. 04/2012 contenente la Nota Informativa comprensiva di Glossario, le Condizioni di Assicurazione,l'Informativa al Cliente per il Trattamento dei Dati Personali - predisposto da Europ Assistance - e s impegna a farlo conoscere agli eventuali altri Assicurati che non potranno opporre la non conoscenza dello stesso. Firma del Contraente/Assicurato Il Contraente/Assicurato dichiara di aver preso atto e di conoscere l'informativa al Cliente per il Trattamento dei Dati Personali - predisposte da Europ Assistance riportata nel preventivo ricevuto e - PRESTA IL CONSENSO per il trattamento ed eventuale trasferimento all estero dei Dati, ivi compresi dati sensibili e variazioni degli stessi, per le finalità di gestione ed esecuzione delle obbligazioni della Polizza; - [ ] PRESTA IL CONSENSO [ ] NEGA IL CONSENSO per il trattamento dei Dati per le finalità di rilevazione del grado di soddisfazione della qualità dei servizi. - [ ] PRESTA IL CONSENSO [ ] NEGA IL CONSENSO per il trattamento dei Dati per le finalità di informazione e promozione commerciale di Europ Assistance Italia; Firma del Contraente/Assicurato AVVERTENZA Le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti rese dal soggetto legittimato a fornire le informazioni richieste per la conclusione del contratto possono compromettere il diritto alla prestazione. Europ Assistance Italia S.p.A. Data emissione preventivo: Validità preventivo: