Polizza Contratto n. Assicurato. Codice Fiscale CHIEDE/CHIEDONO

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1 Spett.le CREDIT AGRICOLE VITA S.P.A. Via Imperia, Milano (MI) Ufficio Liquidazioni OGGETTO: richiesta liquidazione sinistro per decesso dell Assicurato Polizza Contratto n Assicurato Il/i sottoscritto/i Beneficiario/i del contratto in oggetto: Codice Fiscale Codice Fiscale Codice Fiscale CHIEDE/CHIEDONO la liquidazione di quanto in oggetto e a tal fine allega/allegano la seguente documentazione: 1. Originale di polizza (in alternativa dichiarazione di smarrimento) ed eventuali appendici. 2. Certificato di morte dell assicurato. 3. Originale dell atto di notorietà redatto davanti a cancelliere o notaio o segretario comunale e alla presenza di due testimoni da cui risulti: - Se l assicurato ha lasciato o meno testamento; - Se tale testamento, di cui deve essere rimessa copia Autentica, sia l unico o l ultimo conosciuto, valido e non impugnato. In particolare, se in polizza risultano indicati, quali beneficiari gli eredi legittimi dell assicurato, l atto notorio dovrà riportare: - L elenco di tutti gli eredi legittimi del De Cuius con l indicazione delle generalità complete, dell età e della capacità di agire di ciascuno di essi; E consentita la produzione in luogo dell atto notorio, di un sostitutivo di atto notorio, se il totale da liquidare è < Euro nel caso di successione testamentaria e di Euro in caso di successione legittima. 4. Se tra gli aventi diritto vi sono minori o incapaci: originale del decreto del giudice tutelare che autorizzi l esercente la potestà parentale, o il tutore/legale rappresentante, alla riscossione della somma spettante ai minori o agli incapaci, indicando anche le modalità per il reimpiego di tale somma ed esonerando la società da ogni responsabilità al riguardo. 5. Scheda di rilevazione dei pagamenti. Vogliate provvedere a liquidare la somma dovuta in una delle due seguenti modalità: C.A.P. Città Prov. COPIA PER IL BENEFICIARIO Pag. 1/2

2 C.A.P. Città Prov. C.A.P. Città Prov. Luogo:, data: FIRMA DEL/I DICHIARANTE COPIA PER IL BENEFICIARIO Pag. 2/2

3 Spett.le CREDIT AGRICOLE VITA S.P.A. Via Imperia, Milano (MI) Ufficio Liquidazioni OGGETTO: richiesta liquidazione sinistro per decesso dell Assicurato Polizza Contratto n Assicurato Il/i sottoscritto/i Beneficiario/i del contratto in oggetto: Codice Fiscale Codice Fiscale Codice Fiscale CHIEDE/CHIEDONO la liquidazione di quanto in oggetto e a tal fine allega/allegano la seguente documentazione: 1. Originale di polizza (in alternativa dichiarazione di smarrimento) ed eventuali appendici. 2. Certificato di morte dell assicurato. 3. Originale dell atto di notorietà redatto davanti a cancelliere o notaio o segretario comunale e alla presenza di due testimoni da cui risulti: - Se l assicurato ha lasciato o meno testamento; - Se tale testamento, di cui deve essere rimessa copia Autentica, sia l unico o l ultimo conosciuto, valido e non impugnato. In particolare, se in polizza risultano indicati, quali beneficiari gli eredi legittimi dell assicurato, l atto notorio dovrà riportare: - L elenco di tutti gli eredi legittimi del De Cuius con l indicazione delle generalità complete, dell età e della capacità di agire di ciascuno di essi; E consentita la produzione in luogo dell atto notorio, di un sostitutivo di atto notorio, se il totale da liquidare è < Euro nel caso di successione testamentaria e di Euro in caso di successione legittima. 4. Se tra gli aventi diritto vi sono minori o incapaci: originale del decreto del giudice tutelare che autorizzi l esercente la potestà parentale, o il tutore/legale rappresentante, alla riscossione della somma spettante ai minori o agli incapaci, indicando anche le modalità per il reimpiego di tale somma ed esonerando la società da ogni responsabilità al riguardo. 5. Scheda di rilevazione dei pagamenti. Vogliate provvedere a liquidare la somma dovuta in una delle due seguenti modalità: C.A.P. Città Prov. COPIA PER L INTERMEDIARIO Pag. 1/2

4 C.A.P. Città Prov. C.A.P. Città Prov. Luogo:, data: FIRMA DEL/I DICHIARANTE COPIA PER L INTERMEDIARIO Pag. 2/2

5 Spett.le CREDIT AGRICOLE VITA S.P.A. Via Imperia, Milano (MI) Ufficio Liquidazioni OGGETTO: richiesta liquidazione sinistro per decesso dell Assicurato Polizza Contratto n Assicurato Il/i sottoscritto/i Beneficiario/i del contratto in oggetto: Codice Fiscale Codice Fiscale Codice Fiscale CHIEDE/CHIEDONO la liquidazione di quanto in oggetto e a tal fine allega/allegano la seguente documentazione: 1. Originale di polizza (in alternativa dichiarazione di smarrimento) ed eventuali appendici. 2. Certificato di morte dell assicurato. 3. Originale dell atto di notorietà redatto davanti a cancelliere o notaio o segretario comunale e alla presenza di due testimoni da cui risulti: - Se l assicurato ha lasciato o meno testamento; - Se tale testamento, di cui deve essere rimessa copia Autentica, sia l unico o l ultimo conosciuto, valido e non impugnato. In particolare, se in polizza risultano indicati, quali beneficiari gli eredi legittimi dell assicurato, l atto notorio dovrà riportare: - L elenco di tutti gli eredi legittimi del De Cuius con l indicazione delle generalità complete, dell età e della capacità di agire di ciascuno di essi; E consentita la produzione in luogo dell atto notorio, di un sostitutivo di atto notorio, se il totale da liquidare è < Euro nel caso di successione testamentaria e di Euro in caso di successione legittima. 4. Se tra gli aventi diritto vi sono minori o incapaci: originale del decreto del giudice tutelare che autorizzi l esercente la potestà parentale, o il tutore/legale rappresentante, alla riscossione della somma spettante ai minori o agli incapaci, indicando anche le modalità per il reimpiego di tale somma ed esonerando la società da ogni responsabilità al riguardo. 5. Scheda di rilevazione dei pagamenti. Vogliate provvedere a liquidare la somma dovuta in una delle due seguenti modalità: C.A.P. Città Prov. COPIA PER CREDIT AGRICOLE VITA Pag. 1/2

6 C.A.P. Città Prov. C.A.P. Città Prov. Luogo:, data: FIRMA DEL/I DICHIARANTE COPIA PER CREDIT AGRICOLE VITA Pag. 2/2

7 SCHEDA DI RILEVAZIONE DEI PAGAMENTI (Da compilare, sottoscrivere ed inviare con urgenza al fax nr. 02/ ) CONTRATTO N. Data operazione Filiale IMPORTO DEI SINGOLI TITOLI DELL OPERAZIONE E MODALITA DI PAGAMENTO Importo barrare casella del pagamento prescelto: (02) Assegno circolare (04) Bonifico (se Bonifico, indicare IBAN del conto di accredito intestato/cointestato al beneficiario) A) Dati del beneficiario dell operazione (persona fisica o giuridica) Cognome e Nome Denominazione sociale Documento di identità di A) 01 Carta d identità 04 Porto d armi Codice Fiscale Partita IVA Cod. Estero 02 Patente di guida 05 Tessera postale Indirizzo Attività 03 Passaporto 06 Altro NUMERO DOC. Comune Prov. CAP Rilasciato da Nato il a in il B) Legale rappresentante (da compilare solo in caso di persona giuridica) Documento di identità di B) Cognome e Nome 01 Carta d identità 04 Porto d armi Codice Fiscale Cod. Estero 02 Patente di guida 05 Tessera postale Indirizzo 03 Passaporto 06 Altro Comune Prov. CAP NUMERO DOC. Nato il a Rilasciato da Dichiaro che i dati relativi al Soggetto per conto del quale l operazione è stata eseguita sono stati da me forniti e che gli stessi corrispondono a verità in il DATA COMPILAZIONE FIRMA

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