28/10/2016. MONZA settembre - ottobre 2016

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1 ETICA E DEONTOLOGIA PROFESSIONALE PER LE PROFESSIONI SANITARIE E SOCIALI LA RIFORMA SOCIO SANITARIA: QUALI IMPLICAZIONI PER LE PROFESSIONI SANITARIE Paola Gobbi Coord. infermieristico U.O. Cure Domiciliari Agenzia di Tutela della Salute (ATS) della Brianza MONZA settembre - ottobre 2016

2 I principi della legge 23/ Scelta libera, consapevole e responsabile dei cittadini di accesso alle strutture 2. L orientamento alla presa in carico della persona nel suo complesso I principi della legge 23/ Separazione delle funzioni di programmazione, acquisto e controllo da quelle di erogazione PRIMA: elevata frammentazione delle unità di offerta e delle specifiche strategie operative di ogni sottosistema

3 I principi della legge 23/2015 Il tentativo di conciliare la razionalizzazione dei costi con l esigenza di offrire servizi è affrontata facendo riferimento a: 4. appropriatezza clinica, trasparenza amministrativa, economicaorganizzativa e qualità delle prestazioni. I principi della legge 23/ Viene confermato il principio della Sussidiarietà orizzontale consistente nella parità dei diritti e dei doveri di tutti i soggetti che concorrono alla realizzazione dell offerta. 6. Il principio della libertà di scelta deve essere collegato alla Valutazione multidimensionale del bisogno.

4 I principi della legge 23/2015 La frammentazione dell offerta è attenuata attraverso questa importante affermazione: 7. Elaborazione di modelli che assicurino alla persona la continuità di cura e di assistenza, l attivazione di percorsi personalizzati di presa in carico in un processo di integrazione fra le attività sanitarie, sociosanitarie e quelle di competenza delle autonomie locali. 8

5 28/10/ La struttura istituzionale e i soggetti del sistema REGIONE garantisce l erogazione dei livelli essenziali di assistenza; funzioni di programmazione, indirizzo e controllo; definizione dei requisiti di accreditamento; elaborazione di sistemi informativi sulla qualità delle strutture; indirizzi per l appropriatezza clinica e organizzativa. Strumento operativo (Giunta regionale): regole di sistema per la programmazione dei fabbisogni, degli acquisti e degli investimenti e la definizione dei contratti.

6 La struttura istituzionale e i soggetti del sistema ASSESSORATO ALLA SALUTE E POLITICHE SOCIALI WELFARE riassume le deleghe appartenenti in passato all Assessorato alla salute e all Assessorato alla famiglia, solidarietà sociale, volontariato e pari opportunità. Questa concentrazione delle responsabilità in sede regionale costituisce il cambiamento più importante della legge. Se l obiettivo è veramente quello di coordinare, connettere, articolare tutto il campo delle politiche sociali, effettivamente si può dire che si assiste a un cambio di sistema La struttura istituzionale e i soggetti del sistema I COMUNI La presenza dei sindaci (o loro delegati) è prevista nelle assemblee di distretto e in quelle degli ambiti territoriali. Funzioni: proposte per l organizzazione territoriale dell attività sociosanitaria e socio assistenziale; pareri sulle linee guida per l integrazione; partecipazione alle verifiche di attuazione dei programmi; promozione dell integrazione delle prestazioni e/o delle funzioni sociali anche favorendo la costituzione tra i Comuni di enti o soggetti aventi personalità giuridica (art. 20).

7 La struttura istituzionale e i soggetti del sistema VOLONTARIATO E TERZO SETTORE Per quanto concerne il volontariato, si parla di promozione e sperimentazione di forme di partecipazione e valorizzazione che non devono essere considerate sostitutive di servizi. La Regione favorisce la crescita e sviluppo dei soggetti pubblici e privati, erogatori e non, diretti o indiretti, anche attraverso la definizione di modalità di riconoscimento, rappresentanza, consultazione, collaborazione e controllo. 14

8 15 LE AZIENDE OSPEDALIERE 16 PUBBLICHE L.R. 33/2009 (TOT. 29 A.O. + 4 I.R.C.C.S) 1. A.O. PAPA GIOVANNI XXIII DI BERGAMO 2. A.O. SPEDALI CIVILI DI BRESCIA 3. A.O. OSPEDALE DI CIRCOLO DI BUSTO A. 4. A.O. CHIARI 5. A.O. S. ANNA COMO 6. A.O. OSPEDALE MAGGIORE DI CREMA 7. A.O. IST. OSPITALIERI DI CREMONA 8. A.O. DI DESENZANO DEL GARDA 9. A.O. S. ANTONIO ABATE DI GALLARATE 10. A.O. G. SALVINI GARBAGNATE MILANESE 11. A.O. DELLA PROVINCIA DI LECCO 12. A.O. OSPEDALE CIVILE DI LEGNANO 13. A.O. DELLA PROVINCIA DI LODI 14. A.O. "C. POMA" DI MANTOVA 15. A.O. FATEBENEFRATELLI E OFTALMICO 16. A.O. ISTITUTI CLINICI DI PERFEZIONAMENTO 17. A.O. ISTITUTO ORTOPEDICO G. PINI 18. A.O. OSPEDALE L. SACCO 19. A.O. OSPEDALE NIGUARDA CA' GRANDA 20. A.O. OSPEDALE SAN CARLO BORROMEO 21. A.O. S. PAOLO 22. A.O. S. GERARDO DEI TINTORI 23. A.O. DELLA PROVINCIA DI PAVIA 24. A.O. BOLOGNINI SERIATE 25. A.O. DELLA VALTELLINA E DELLA VALCHIAVENNA 26. A.O. TREVIGLIO 27. A.O. OSPEDALE DI CIRCOLO FONDAZIONE MACCHI 28. A.O. DI DESIO E VIMERCATE 29. A.O. DI MELEGNANO 30. I.R.C.C.S. FONDAZIONE ISTITUTO NAZIONALE PER LO STUDIO E LA CURA DEI TUMORI 31. I.R.C.C.S. FONDAZIONE ISTITUTO NEUROLOGICO CARLO BESTA 32. I.R.C.C.S. FONDAZIONE OSPEDALE MAGGIORE POLICLINICO, MANGIAGALLI E REGINA ELENA 33. I.R.C.C.S. FONDAZIONE POLICLINICO SAN MATTEO

9 LE NUOVE Aziende socio 17 sanitarie territoriali (ASST) - Tot. N. 31 STRUTTURE N. 27 AZIENDE SOCIO SANITARIE TERRITORIALI (ASST) N. 4 I.R.C.C.S. SENZA STRUTTURE TERRITORIALI ANNESSE IRCCS ISTITUTO NAZIONALE DEI TUMORI IRCCS ISTITUTO NEUROLOGICO CARLO BESTA IRCCS OSPEDALE POLICLINICO DI MILANO IRCCS POLICLINICO SAN MATTEO ASST GRANDE OSPEDALE METROPOLITANO NIGUARDA, ASST SANT PAOLO E SAN CARLO ASST FATEBENEFRATELLI SACCO ASST CENTRO SPECIALISTICO ORTOPEDICO TRAUMATOLOGICO GAETANO PINI/CTO ASST OVEST MILANESE ASST RHODENSE ASST NORD MILANO ASST MELEGNANO E DELLA MARTESANA ASST DI LODI ASST DEI SETTE LAGHI ASST DELLA VALLE OLONA ASST LARIANA ASST DI LECCO ASST DI MONZA ASST DI VIMERCATE ASST PAPA GIOVANNI XXIII ASST DI BERGAMO OVEST ASST DI BERGAMO EST ASST DEGLI SPEDALI CIVILI DI BRESCIA ASST DELLA FRANCIACORTA ASST DEL GARDA ASST DI PAVIA ASST DI CREMONA ASST DI MANTOVA ASST DI CREMA ASST DELLA VALTELLINA E DELL ALTO LARIO ASST DELLA VALCAMONICA

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12 L articolazione organizzativa dell Agenzia di Tutela della Salute (DGR 5113 del 29 aprile 2016) 28/10/2016

13 ATS: obiettivi - Governo dell offerta - Governo della domanda - Promozione e tutela della salute Diapositive proiettate da Collegio di Direzione, ATS Brianza 10 maggio ATS: funzioni - Negoziazione e acquisto prestazioni sanitarie e sociosanitarie - Governo percorso di presa in carico in tutta la rete dei servizi - Governo assistenza primaria e relativo convenzionamento 26

14 ATS: funzioni - Governo e promozione programmi di promozione della salute, prevenzione, assistenza, cura e riabilitazione - Promozione sicurezza alimentare, medica e medica veterinaria - Prevenzione e controllo salute in ambienti di vita e lavoro 27 ATS: funzioni - Sanità pubblica veterinaria - Attuazione indirizzi regionali e monitoraggio spesa farmaceutica, dietetica e protesica - Vigilanza e controllo sulle Strutture e sulle Unità d Offerta sanitaria, sociosanitaria e sociali 28

15 La delibera regionale sulla cronicità Delibera n 4662 del 23 dicembre 2015 Indirizzi regionali per la presa in carico della cronicità e della fragilità in Regione Lombardia » : In un unitario provvedimento si affronta il tema della cronicità con la finalità di delineare nuovi modelli organizzativi del servizio sanitario regionale per curare meglio le persone affette da malattie croniche in un ottica di semplificazione per la persona e, soprattutto, di sostenibilità del sistema. Principali novità Organizza una nuova modalità di presa in carico integrata del paziente cronico secondo un modello proattivo d assistenza; Modula l erogazione del servizio in relazione alle effettive necessità assistenziali di specifiche categorie di pazienti, in base al livello di rischio, alla complessità clinica e al bisogno individuale; Individua tipologie differenziate di risposta in funzione dei diversi bisogni di salute, per erogare servizi sanitari e sociosanitari e, laddove possibile, sociali, sempre più adeguati alle reali necessità cliniche del paziente;

16 Modello lombardo di riferimento Expanded Chronic Care Model CCM, che integra gli aspetti clinici di gestione della malattia con gli approcci preventivi di sanità pubblica, e l approccio Population Health Management, secondo il quale la modulazione dei servizi è basata sul livello di rischio e sulle effettive necessità assistenziali di specifiche categorie di pazienti.. Modello lombardo di riferimento In tale versione del CCM i sei fattori originari del modello sono considerati in una prospettiva che guarda non solo all individuo ma anche alla comunità e producono come risultato l informazione e l attivazione sia dei pazienti come singoli, sia delle famiglie di appartenenza, al fine di renderli capaci di interagire consapevolmente e responsabilmente con il team assistenziale.

17 Modello lombardo di riferimento In tale versione del CCM i sei fattori originari del modello sono considerati in una prospettiva che guarda non solo all individuo ma anche alla comunità e producono come risultato l informazione e l attivazione sia dei pazienti come singoli, sia delle famiglie di appartenenza, al fine di renderli capaci di interagire consapevolmente e responsabilmente con il team assistenziale. I sei elementi costitutivi del modello CCM 1. la valutazione dei bisogni della comunità, tramite l elaborazione di profili di salute, l identificazione di gruppi di popolazione a rischio, l analisi delle diseguaglianze nella salute e nell assistenza sanitaria; la promozione della salute mediante interventi settoriali e intersettoriali rivolti a specifici determinanti di salute (ambiente, lavoro, traffico, stili di vita); la valorizzazione delle risorse della comunità (gruppi di volontariato, gruppi di auto-aiuto, attività fisica adattata, centri per anziani);

18 I sei elementi costitutivi del modello CCM 2. l assetto organizzativo dei servizi sanitari, supportato da una chiara scelta politica e dall impegno degli amministratori all investimento di risorse; 3. il supporto all auto-cura (self-management), come aiuto ai pazienti ed alle loro famiglie ad acquisire conoscenze, abilità e motivazioni nella gestione della malattia, fornendo loro gli strumenti necessari e valutando regolarmente i risultati e i problemi; I sei elementi costitutivi del modello CCM 4. la proattività degli interventi, quale modalità operativa in cui le consuete attività cliniche ed assistenziali sono integrate e rafforzate da interventi programmati di follow-up sulla base del percorso previsto per una determinata patologia ed in funzione del profilo di rischio dei pazienti (basso, medio, alto); 5. il supporto alle decisioni, consistente nell adozione di linee-guida basate sull evidenza che forniscano al team gli standard per fornire un assistenza ottimale ai pazienti cronici e che siano oggetto di una costante attività di aggiornamento, di adattamento alla realtà locale e di audit da parte del team stesso;

19 I sei elementi costitutivi del modello CCM 6. sistemi informativi in grado di garantire alcune fondamentali funzioni quali: un sistema di raggruppamento dei pazienti per patologie ( registri di patologia ) e di stratificazione degli stessi per profilo di rischio all interno di un determinato gruppo; un sistema di allerta che aiuti i team delle cure primarie ad attenersi alle linee guida; un sistema di feedback per i medici riguardo ai loro livelli di performance rispetto agli indicatori delle malattie croniche; Definizione di malattie croniche non trasmissibili (MCNT) «Insieme di patologie eterogenee, accomunate da una lunga e latente patogenetica ad esordio graduale, di lunga durata e lenta progressione, che porta in genere verso un progressivo aggravamento» La delibera declina le fasi di tali malattie, rappresentandole graficamente nel Poligono della cronicità

20 Il poligono della cronicità E un modello evolutivo gerarchico che tiene conto della progressione delle malattie croniche in termini di severità clinica e bisogni assistenziali. Il poligono della cronicità All interno di ciascuna branca specialistica è stata effettuata una classificazione clinica delle malattie croniche, rappresentando in termini di severità e complessità assistenziale l evoluzione di ciascuna condizione morbosa : - malattia meno complessa in area verde, - livello intermedio di complessità in area arancione, - elevata complessità in area rossa, - nel tentativo di pervenire ad una classificazione semplificata (con ridotto numero di classi e che tenga conto anche della polipatologia) aggregando le categorie esistenti in un modello gerarchico.

21 Il poligono della cronicità Confluiscono nell area verde le malattie croniche in stadio iniziale, non complicate, che richiedono «solo» supporto all auto-cura (self-management), monitoraggio frequente (es. fase iniziale di un ipertensione non complicata), interventi di promozione della salute (es. educazione sanitaria a corrette abitudini di vita) interventi di prevenzione secondaria (es. screening). I bisogni dei pazienti trovano naturale risposta nell area delle cure primarie (pazienti a basso rischio), tale da consentire di rallentare l evoluzione della malattia e prevenire l insorgenza di complicanze. Il poligono della cronicità L area arancione riguarda malattie già complicate oppure casi con più condizioni morbose concomitanti, che richiedono l intervento dello specialista, a volte anche in degenza ospedaliera per indagini diagnostiche o interventi terapeutici di maggiore complessità, indispensabili per stabilizzare la malattia ed evitare l insorgenza di eventi acuti. Si tratta di pazienti con bisogni complessi che richiedono presa in carico e continuità delle cure, cioè una gestione sinergica e integrata della malattia attraverso il raccordo continuo di più professionisti del livello specialistico e territoriale (disease management).

22 Il poligono della cronicità L area rossa è caratterizzata invece dalla necessità di forte integrazione tra l area sanitaria e sociosanitaria. Confluiscono in tale ambito varie condizioni morbose assimilabili tra loro in termini di necessità assistenziali, pur provenendo da branche specialistiche diverse. Si tratta di situazioni di complessità tale da richiedere cure ospedaliere (in emergenza-urgenza o in reparti ad alta intensità di cura o di alta specializzazione), seguite da una lunga fase riabilitativa e di follow-up territoriale nei casi in cui la malattia superi la fase acuta, con possibili interventi di tipo sociosanitario (ADI, cure intermedie, RSA aperte, SAD, ), oppure cure palliative domiciliari e hospice per i casi terminali. Il poligono della cronicità L area rossa identifica spesso pazienti fragili, non autosufficienti, che richiedono interventi da parte di più professionisti in diversi ambiti assistenziali e di cura. Risulta evidente la necessità di adeguare le risposte sul piano clinico e organizzativo-gestionale prevalentemente a livello territoriale. Ma anche all interno dell ospedale è possibile promuovere un organizzazione ospedaliera in grado di riconoscere all accesso il malato cronico e di avviarlo verso percorsi strutturati diversamente in funzione dei diversi bisogni e livelli di gravità. Lo strumento che permette di clusterizzare e identificare i pazienti cronici, classificandoli sulla base del rischio e della severità clinica, è la Banca Dati Assistiti che la Regione Lombardia ha implementato a partire dagli anni 80.

23 I modelli sperimentali di presa in cura della cronicità L area rossa identifica spesso pazienti fragili, non autosufficienti, che richiedono interventi da parte di più professionisti in diversi ambiti assistenziali e di cura. Risulta evidente la necessità di adeguare le risposte sul piano clinico e organizzativo-gestionale prevalentemente a livello territoriale. Ma anche all interno dell ospedale è possibile promuovere un organizzazione ospedaliera in grado di riconoscere all accesso il malato cronico e di avviarlo verso percorsi strutturati diversamente in funzione dei diversi bisogni e livelli di gravità. Lo strumento che permette di clusterizzare e identificare i pazienti cronici, classificandoli sulla base del rischio e della severità clinica, è la Banca Dati Assistiti che la Regione Lombardia ha implementato a partire dagli anni 80. I modelli sperimentali di presa in cura della cronicità Nell affrontare l offerta sociosanitaria viene ribadito il modello della presa in carico che prevede: la Valutazione multidimensionale (VMD) il Piano individuale (PI), che individua il percorso assistenziale più idoneo al soggetto bisognoso di assistenza il Piano Assistenziale individualizzato (PAI) che concretizza gli interventi del Piano individuale. I nuovi modelli di cura per la cronicità sono basati su due elementi fondanti: l integrazione degli interventi la sostenibilità

24 I modelli sperimentali di presa in cura della cronicità I modelli sperimentali di presa in cura della cronicità Questi modelli in realtà non sono così nuovi, essendo in fase di avvio o in parte già in atto in Lombardia come sperimentazioni. Si tratta delle: Cooperative dei Medici di Medicina Generale, dei Presidi Territoriali (POT) e dei Presidi socio-sanitari territoriali (PreSST), i percorsi ospedalieri per i pazienti cronici e la RSA Aperta. La delibera definisce poi gli strumenti organizzativi e tecnologici per attuare il modello di cura proposto: i PAI i Centri di Assistenza /servizi (Contact Center: CC) la remunerazione forfettaria

25 Il PAI Il PAI viene assunto come una forma evoluta e di adattamento del Percorso diagnostico terapeutico e assistenziale (PDTA). L analisi dei PAI programmati permette di studiare modalità pragmatiche di definizione di percorsi di cura attraverso l estrazione di pattern di prestazioni programmate o erogate per le diverse condizioni morbose e le loro combinazioni (approccio practice based evidence). Questo darebbe un quadro delle evidenze prescrittive prevalenti dei professionisti ed elaborando l elenco delle prestazioni osservate (EPO) e delle prestazioni attese (EPA) potrebbe operare verso un avvicinamento delle stesse ottenendo maggior appropriatezza. Emerge nella delibera una inadeguatezza dello strumento del PDTA nel valutare il percorso integrato ospedale territorio, che cerca di trovare un sistema di adattamento non teorico, ma a partire dai reali e concreti interventi programmati attuati nelle diverse situazioni di malati cronici, anche per costruire un sistema di remunerazione forfettaria congrua. I Contact Center (CC) Il secondo strumento è il Contact Center (CC) cioè un centro di assistenza composto da un area gestionale ed un area clinica. L area gestionale (che può essere un evoluzione del CeaD/sportelli fragilità) si avvale di strumenti operativi potenti come l accesso al FSE e la stretta contiguità con l area clinica. L area clinica è costituita da ambulatori dedicati alla presa in carico di pazienti cronici (già noti), e ha la finalità di garantire una risposta sanitaria, compreso le problematiche di emergenza, all interno del collegamento con il POT /PreSST o degli stessi Presidi ospedalieri. È chiaro l intento di ridurre e limitare gli accessi impropri al Pronto soccorso, oltre che di fornire risposte più puntuali a pazienti cronici noti.

26 La remunerazione forfettaria La remunerazione a prestazione, secondo la delibera, è inadatta per i pazienti cronici perché segmenta il flusso dei servizi erogati. Invece, la remunerazione forfettaria, assegnando un budget complessivo ad un conduttore, facilita l integrazione tra i livelli di servizio e responsabilizza il gestore al governo (clinico e di spesa) e al processo di cura. La metodologia proposta dalla Regione è quindi quella di sviluppare, a partire dall esperienza dei CReG (oggi applicata solo nell ambito delle Cure primarie), dei sistemi tariffari a percorso, differenziati per livello di cronicità (territoriali ospedalieri) e ambiti di erogazione. Popolazione con cronicità in regione Lombardia TARGET POPOLAZIONE NECESSITA DI REGIONE LOMBARDIA MEDICO POPOLAZIONE TOTALE POPOLAZIONE SANA POPOLAZIONE CON ALMENO UNA PATOLOGIA CRONICA POPOLAZIONE NON AUTOSUFFICIENTE PERSONE CHE NECESSITANO SETTING PER ACUTI screening, vaccinazioni, educazione sanitaria valutazione multidimensionale, presa in carico, percorsi di cura/assistenza sussidi economici, prestazioni al domicilio, ausili, ricoveri o accessi al PS: 1-2 v/anno), istituzionalizzazione in RSA (temporanea o stabile) ricoveri per emergenza, interventi chirurgici, riabilitazione specialistica (dato ISTAT, 2015) (> 55 : 1 su 2) DI MEDICINA GENERALE 1500 (n assistiti) (art. 10, comma 10, legge 23/ OPPORTUNITA PER L INFERMIERE DI FAMIGLIA

27 Gli scenari futuri per gli infermieri 1. SERVIZIO DI INFERMIERE DI FAMIGLIA E DI COMUNITA TARGET POPOLAZIONE POPOLAZIONE CON ALMENO UNA PATOLOGIA CRONICA 500 (36%) MEDICO DI MEDICINA GENERALE 2 V/MESE N ACCESSI DA GARANTIRE IN AMBULATORIO: = 1000 ACCESSI/MESE = 50 ACCESSI/GIORNO IN AMBULATORIO (????????????????????) SERVIZIO INFERMIERE DI FAMIGLIA E DI COMUNITA INTERVENTI DI EDUCAZIONE SANITARIA PER TARGET DI PAZIENTI ADDESTRAMENTO USO DI AUSILI, DISPOSITIVI, DEVICES MONITORAGGIO E COUNSELLING TELEFONICO POPOLAZIONE NON AUTOSUFFICIENTE 60 (4%) 2V/MESE AL DOMICILIO: VALUTAZIONE, STESURA PAI, = 120 ACCESSI/MESE AL DOMICILIO (?????????????????????) ADERENZA ALLE PRESCRIZIONI TERAPEUTICHE E FARMACOLOGICHE, ADDESTRAMENTO CARE GIVER, SICUREZZA AMBIENTALE E PREVENZIONE CADUTE, MONITORAGGIO E COUNSELLING TELEFONICO Gli scenari futuri per gli infermieri 2. PRESA IN CARICO DI PAZIENTI AFFETTI DA PATOLOGIE CRONICHE Es: paziente con BPCO TARGET PAZIENTE RECLUTAMENTO NEI PERCORSI VALUTAZIONE, STESURA P.I. E PAI PRESTAZIONE E FOLLOW UP CONTROLLO/ COMPLIANCE ESITI MODIFICA PI e PAI BPCO 1 /2 STADIO Infermiere, MMG Medico specialista, infermiere infermiere MMG, infermiere Medico specialista, infermiere BPCO 3 /4 STADIO Medico specialista Medico specialista, infermiere Infermiere, MMG, medico specialista MMG., medico specialista Medico specialista, infermiere

28 Gli scenari futuri per gli infermieri 3. IPOTESI DI RUOLI INFERMIERISTICI PER I PROSSIMI 20 ANNI INFERMIERE CLINICO : effettua le prestazioni; si occupa dei follow up (vedi punto 2) INFERMIERE CASE MANAGER: segue un pool di pazienti (es: 200 cronici), si occupa di compliance (terapie, controlli diagnostici, prescrizioni dietetiche, ecc) e controllo esiti. Alcuni interventi possono avere un rapporto di 1:1 (controllo prescrizione idrica/alimentare), altri 1: 20 (interventi di educazione sanitaria a pazienti diabetici) ; occorre costruire le evidenze anche su questi rapporti. INFERMIERE CHE GOVERNA IL RECLUTAMENTO DELLA PREVALENZA/RECALL (es: pazienti da indirizzare alla telesorveglianza) INFERMIERE CHE GOVERNA UN SETTING ASSISTENZIALE O UNA PIATTAFORMA : governa un luogo fisico, reparto day hospital, blocco operatorio; oppure un POT) INFERMIERE CHE GOVERNA UN SETTING FUNZIONALE O CON RESPONSABILITA ORGANIZZATIVE (es. governo di una RSA aperta, con ospiti sia residenti ma anche funzioni di controllo dell ospite a casa con la badante). Conclusioni L applicazione della riforma vedrà le professioni sanitarie interrogarsi su nuovi percorsi di carriera da proporre/intraprendere, nuovi scenari da disegnare, sperimentazioni da attuare per dimostrare essere appropriate per la risposta ai bisogni crescenti della cronicità ed economicamente sostenibili o addirittura vantaggiosi. Bed Manager/Pool ospedale-territorio per le dimissioni protette Risposta sul territorio ai codici bianchi (attraverso gli ambulatori) o alle richieste di consulenza per monitoraggio parametri, sicurezza ambientale, aderenza alle terapie, stili di vita (tramite centralino telefonico) vs riduzione accessi impropri al Pronto Soccorso o ricoveri ospedalieri inutili Centralini telefonici H 24 a gestione infermieristica Riduzione voucher ADI a favore della presa in carico da parte del Servizio dell Infermiere di famiglia o percorsi condivisi medici/infermieri (CREG, POT)