IL PACING TRANSVENOSO TEMPORANEO

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1 D. A. I. O. R. T. Direzione Assistenza Infermieristica Ostetrica Riabilitativa e Tecnica D. A. C. Dipartimento Per le Malattie dall Apparato Cardiocircolatorio Unità Operativa Complessa Cardiologia I Unità Operativa Semplice Terapia Intensiva Cardiologica (U.T.I.C.) Protocollo IL PACING TRANSVENOSO TEMPORANEO Gruppo di lavoro C.P.S. Infermiere: Rendina Marco C.P.S. Infermiere: Lagioia Francesca C.P.S. Infermiere: Marino Teresa Maria C.P.S. Infermiere: Pucello Lucilla C.P.S. Infermiere: Zelli Mauro Per competenza medica Dottoressa Finocchiaro Maria Luisa Revisione C.P.S. Infermiere: Rendina Marco

2 Indice Introduzione Pagina 03 Oggetto Pagina 03 Scopo della procedura Pagina 03 Campo di applicazione Pagina 03 Operatori coinvolti Pagina 03 Luogo di applicazione Pagina 04 Matrice di responsabilità Pagina 04 Sequenza di azioni Pagina 05 Complicanze Pagina 09 Rimozione del PMK Pagina 10 Bibliografia Pagina 11 Allegati Pagina 12 Gruppo di lavoro C.P.S. Infermiere: Rendina Marco C.P.S. Infermiere: Lagioia Francesca C.P.S. Infermiere: Marino Teresa Maria C.P.S. Infermiere: Pucello Lucilla C.P.S. Infermiere: Zelli Mauro Per competenza medica Dottoressa Finocchiaro Maria Luisa Revisione C.P.S. Infermiere: Rendina Marco Griglia di approvazione Direttore D. A. I. O. R. T. Coordinatrice Infermieristica D. A. C. Direttore Medico di Dipartimento Dr. Ivo Camicioli Dr.ssa Emanuella Colelli Dott. Alessandro Boccanelli Diffusione C. P. S. Infermieri e Dirigenti Medici Cardiologi del D.A.C. 2

3 Introduzione Il pacemaker (termine inglese che significa "segna passi") è un apparecchio elettronico in grado di inviare impulsi elettrici al miocardio così da stimolare la contrazione del cuore quando questa non viene assicurata in maniera normale dal tessuto di conduzione. La procedura di stimolazione (Pacing) temporanea viene utilizzata, quando non vi è risposta alla terapia farmacologica (atropina, adrenalina) e sussiste un rischio immediato per la vita del paziente; viene effettuata mediante l uso di catetere stimolatore introdotto tramite vena femorale in ventricolo destro. Il catetere viene quindi collegato ad un pace-maker esterno che provvede alla stimolazione cardiaca. Questa procedura deve essere eseguita dal personale medico, l infermiere assume un ruolo puramente collaborativo. 1 Oggetto Il presente documento è la descrizione dei comportamenti e delle tecniche da adottare da parte di tutti gli operatori sanitari infermieri quando è necessario posizionare un PMK. Scopo della procedura Standardizzare, mediante una sequenza logica di azioni i comportamenti degli operatori sanitari relativamente alla preparazione del materiale e alla gestione del paziente da sottoporre ad impianto di PMK. Campo di applicazione Il presente protocollo viene applicato ogni qualvolta un paziente necessiti di essere sottoposto ad impianto di PMK. Operatori coinvolti Dirigenti Medici Cardiologi, c. p. s. Infermieri, c. p. s. Tecnici di Radiologia, personale di supporto. 1 Jean A. Proehl, Procedure di emergenza Terza edizione, McGraw Hill, Milano 2006, Edizione italiana a cura di Simone Peruzzi 3

4 Sala pacemaker Luogo di applicazione Matrice di responsabilità 4

5 Sequenza di azioni: A)Preparazione della sala PMK B) Accettazione del paziente C)Assistenza pre operatoria D)Assistenza intra operatoria E) Assistenza post operatoria 5

6 A) Preparazione sala PMK Infermiere Libera la stanza strumentazione e da materiali non richiesti alla procedura; Controlla e prepara l unità operatoria 2 ; Verifica il funzionamento della lampada scialitica; Collega alla rete elettrica l intensificatore di brillanza e lo accende(se non c è ancora il tec. di radiologia); Verifica la presenza del carrello per l emergenza; Verifica i supporti per la ventilazione e l aspiratore; Posiziona le paratie schermate per evitare la dispersione dei Raggi X; Prepara i camici ed i collarini piombati; Prepara tutti i presidi necessari alla procedura su un carrello a due piani; Posiziona un contenitore per rifiuti speciali ed uno per taglienti in prossimità del letto radiologico. Medico B) Accettazione del Paziente Infermiere Registra i dati anagrafici; Effettua una breve anamnesi infermieristica; Prepara la scheda per registrare la procedura; Informare e rassicurare il paziente, molte volte il paziente è anziano, confuso, e può aver subito un trauma da caduta per lipotimia(fratture, TC, etc.); Medico Discute con il paziente in merito alla procedura a cui verrà sottoposto, si assicura che il paziente abbia compreso e poi fa firmare il consenso informato all intervento di PMK 3 C) Assistenza pre operatoria Infermiere Indossa i guanti monouso non sterili; Sveste il paziente, gli fa indossare un camice e se presenti provvede alla rimozione di protesi ortodontiche mobili; Monitorizza il paziente con il defibrillatore portatile (Zoll M Series) tramite le piastre transdermiche per eventuale pacing esterno (ricordarsi di posizionare anche il cavo ECG a 3).; Rileva i parametri vitali( PA, FC, SpO2); Somministra O2 con mascherina; Posiziona almeno un accesso venoso di grosso calibro; Esegue la tricotomia inguinale bilaterale; Medico 2 Allegato 1 dotazione sala PMK 3 Allegato 2 consenso informato al posizionamento di pace maker 6

7 Posiziona il Catetere Vescicale ; Somministra eventuale terapia medica; Contatta il tecnico di radiologia; Procede al passaggio del paziente dalla barella al lettino operatorio 4 ; Esegue il lavaggio antisettico delle mani con soluzione alcolica ed indossa i guanti sterili. D) Assistenza intra operatoria Infermiere Prepara sterilmente il carrello servitore 5 con tutto ciò che serve per la procedura, supportato da un II infermiere; Procede alla disinfezione della cute nella zona interessata con iodopovidone in soluzione alcolica al 10% tipo Betadine ; Aiuta il medico nella fase di vestizione; Copre il paziente con un telo fenestrato sterile fissando le aperture sui punti di repere femorali; Collabora con il medico porgendo in sequenza i materiali per l incannulamento della vena con tecnica Seldinger: 1. Siringa da 10ml riempita con Anestetico (lidocaina al 2%); 2. Ago femorale tipo Cook raccordato su una siringa da 20ml; 3. Filo guida a J; 4. Il bisturi; 5. Introduttore da 7 FR completo di divaricatore già raccordato e lavato con soluzione eparinizzata; 6. Siringa da 20 ml riempita con soluzione eparinizzata; Immerge sterilmente l elettrocatetere nella soluzione fisiologica con eparina e poi lo passa al medico; Deve uscire dalla sala quando il medico usa l amplificatore di brillanza ( è autorizzato ad entrare con scopia attiva solo per eseguire le manovre di rianimazione cardiopolmonare); Controlla il monitor durante l esame (il momento più delicato è quando il catetere supera la valvola bicuspide, perché si possono scatenare aritmie); Assiste il paziente rassicurandolo se necessario; Medico Indossa il camice e il collarino piombati, si lava le mani, le asciuga con salviettine sterili e con il supporto dell infermiere Indossa camice e guanti sterili; Esegue l anestesia locale della zona da pungere e procede con metodica Seldinger al posizionamento di un introduttore femorale; Inserisce l elettro catetere nel lume dell introduttore e lo fa scorrere sotto controllo fluoroscopico guidandolo fino a raggiungere L area cardiaca da stimolare; Tecnico di radiologia Collega alla rete elettrica l intensificatore di brillanza e lo accende(nel caso in cui l infermiere non lo abbia già fatto). Inserisce i dati nell apparecchio di scopia; Posiziona l arco della scopia; Manovra l arco della scopia su indicazione del cardiologo 4 Allegato 4 Utilizzo della Roll-Bord 5 Allegato 5 Composizione del carrello servitore 7

8 Infermiere Collega i poli del catetere al PMK (polo + del catetere nel + del generatore, stessa manovra per il polo del catetere nel del generatore ) e accende lo stimolatore impostandolo in VVI, FC tra b./ min., output 8 ma. ( o diversamente su indicazione del Medico); Mantiene la FC alta e riduce gradualmente l output per valutare la cattura del PMK; Porge al medico il necessario per fissare l introduttore ed il catetere elettrodo (Pinza porta aghi con ago e filo di sutura, pinza anatomica e forbice Mayo retta); Applica un cerotto medicato sul punto d inserzione dell introduttore; Fissa ulteriormente Il catetere elettrodo con 2 strisce di cerotto di tipo TNT (Hypafix, Soffix ) alla cute del paziente; Fissa l apparecchio stimolatore alla gamba del paziente con la benda orlata e copre l apparecchio con l apposita mascherina trasparente di protezione (se presente), per fissare la porzione di catetere libera utilizzare la rete a maglia tubolare elastica. Medico Da indicazioni all infermiere per la Misurazione della soglia di sensing; Valuta dall ECG la risposta del paziente al pacing e decide FC ed output definitivi comunicandoli all infermiere; Fissa l introduttore e l elettrocatetere alla cute con filo di sutura Tecnico di radiologia Stampa l immagine in scopia della parte terminale dell elettro catetere in ventricolo E) Assistenza post operatoria Infermiere Rileva i parametri vitali post procedura; Spiega al paziente il comportamento e la postura da tenere per mantenere il catetere in posizione; Con l aiuto del II infermiere e dell OTA passa il paziente dal lettino operatorio alla barella/letto mantenendo ferma la gamba su cui è fissato l elettrocatetere; Invia il paziente in reparto; Registra la procedura sulla scheda infermieristica per PMK 6 ; Riordina la sala per renderla nuovamente operativa Provvede alla decontaminazione, ricomposizione ed invio alla centrale di sterilizzazione dei set di ferri chirurgici utilizzati 7 Medico Accompagna il paziente in reparto; Aggiorna la cartella clinica in merito alla procedura eseguita. Personale di supporto (OTA OSS) Collabora con l infermiere nel riordino della sala; Getta i rifiuti negli appositi contenitori; Raccoglie la teleria nell apposito sacco verde per la biancheria. Su indicazione dell infermiere provvede al rifornimento del materiale che è stato utilizzato. 6 Allegato 6 Scheda infermieristica impianto di PMK ; 7 Protocollo aziendale Steritalia per la decontaminazione ed invio dei set alla centrale di sterilizzazione 8

9 Complicanze 1. Ematoma in sede inguinale (può essere provocata dalla lacerazione della vena interessata o dalla puntura di un vaso vicino)che dovrà essere segnalato al medico; 2. Insorgenza di emorragia intorno all introduttore (dovuta alla lacerazione della vena in seguito ai movimenti del paziente) anche in questo caso avvisare il medico; 3. Comunicazione (fistola) tra vena ed arteria nella sede di introduzione dell elettrocatetere; 4. Lesione di vasi o strutture cardiache; 5. Pneumotorace (approccio per vena succlavia); 6. Malfunzionamento del generatore pacemaker Per evitarlo: Deve essere controllata periodicamente la presenza e l integrità di tutti i componenti del generatore e valutata la funzionalità 7. Spostamento / dislocazione dell elettrocatetere Per evitarli: Garantire un buon fissaggio dello stesso; Sensibilizzare ed educare il pz. ad evitare movimenti che potrebbero favorire tale inconveniente. 8. Insorgenza di infezioni nella sede d inserzione dell introduttore Per evitarle: Mantenere pulita e rinnovare, quando è necessario, la medicazione a piatto posta sopra al punto di inserzione dell introduttore; Somministrare la terapia antibiotica prescritta; Controllare la TC almeno 2 volte al dì. 9

10 ( É necessaria la presenza del medico) L infermiere: Protocollo Aziendale Rimozione del PMK 1. Prepara vicino al pz. un carrello delle emergenze; 2. Informa il pz. sulla pratica che stai svolgendo; 3. Controlla che il PMK sia spento; 4. Disconnette i poli del catetere dal generatore; 5. Toglie il cerotto ed i punti di sutura che tengono il catetere assicurato alla cute del pz.; 6. Quando sfila il catetere controlla il monitor (nel passaggio del catetere dal ventricolo all atrio si possono scatenare aritmie); 7. Prima di sfilare l introduttore toglie il punto di sutura; 8. Sfila l introduttore ed esegue una compressione di circa 5 minuti; 9. Controlla che non si sia formato un ematoma (questo controllo va ripetuto anche successivamente); 10. Applica una medicazione a piatto; 11. Mantiene il pz. a riposo per circa 30 minuti; 12. Ripone il generatore (togliendo le pile) nell apposita valigetta con tutti i suoi accessori e pile nuove. 10

11 Bibliografia Di Anne Griffin Perry, Patricia A. Potter, Assistenza infermieristica clinica. Tecnica e procedure, sesta edizione, Elsevier Masson s.r.l. Aprile 2008 (Bologna); Di Cristina Fabbri, Marilena Montalti, L infermiere, manuale teorico pratico di infermieristica, terza edizione (pag ), Maggioli editore S.p.a. Gennaio 2008 (Santarcangelo di Romagna RN), Di Julia Fultz, Patty A. Sturt; Nursing nell'emergenza urgenza Assistenza infermieristica, Terza edizione, Elsevier Masson s.r.l (Bologna); A. A. V. V., A cura di Ufficio di Presidenza A. N. I. N., Assistenza infermieristica specialistica. Procedure, protocolli e linee guida; sezione V L area del Cuore (pag ), Masson S.p.a (Milano); A. A. V. V., Manuale di elettrofisiologia ed elettrostimolazione cardiaca per infermieri e tecnici di cardiologia, Centro Scientifico Editore 2006 (Roma); A. A. V. V., Manuale cardionursing. Uno strumento per l'assistenza infermieristica, Centro Scientifico Editore 2005 (Roma), capitolo 6 Di Jean A. Proeh, Edizione italiana a cura di Simone Peruzzi, Procedure di emergenza, Parte IV La persona con problemi cardiologici (pag ),Terza edizione, McGraw Hill Companies 2006 (Milano); Cardiology Science Cardionursering, Ruolo del personale infermieristico nella gestione del paziente sottoposto ad impianto di pacemaker; ; ; (CPS Infermiera Migliotti Emanuela, Il Pace Maker, Ospedale Sandro Pertini Roma) user s guide. 11

12 ALLEGATI 12

13 Allegato 1 Sala PMK 13

14 Allegato 2 CONSENSO INFORMATO AL POSIZIONAMENTO DI PACEMAKER TEMPORANEO 8 (Pag.1di2) Gentile Signora,Gentile Signore. La valutazione clinica e strumentale della sua patologia ha condotto alla decisione dei medici curanti di consigliarle l impianto di un pace maker. Lo scopo del presente modulo è quello di informarla sul rischio beneficio relativo alla procedura cui le è stato proposto di sottoporsi, è importante leggere con attenzione il presente modulo ed esporre qualsiasi domanda relativa alla procedura. Finalità del trattamento: la Sua malattia rende necessario l impiego di uno stimolatore cardiaco (Pacemaker), per poter stabilizzare il suo ritmo cardiaco. Si tratta di un generatore esterno di impulsi elettrici, alimentato a batteria, che viene collegato ad un particolare conduttore elettrico (elettrocatetere) da posizionare all interno delle sezioni destre del Suo cuore. Tramite il suddetto dispositivo è possibile rilevare costantemente l attività elettrica spontanea del cuore e, in caso di inadeguato numero di pulsazioni, sostenerne l attività attraverso l invio di impulsi elettrici. Tale trattamento risulta indicato per la presenza di rallentamenti del ritmo cardiaco (bradiaritmie) sintomatici e/o potenzialmente in grado di compromettere la condizione clinica. Tale trattamento può precedere l impianto di un pacemaker definitivo. Tecnica: infiltrazione sottocutanea con anestetico per uso locale, in corrispondenza di una vena di grosso calibro (vena femorale, brachiale, giugulare interna o succlavia). Successivo inserimento nella vena prescelta di una cannula (introduttore) attraverso la quale viene poi inserito l elettrocatetere. Successivo posizionamento, sotto controllo radiografico, dell elettrocatetere nell atrio o nel ventricolo di destra. Dopo aver verificato il corretto funzionamento del sistema di stimolazione temporanea, la porzione esterna dell elettrocatetere viene fissata alla cute con alcuni punti di sutura e quindi coperta con una medicazione sterile. Per tutta la durata del trattamento con stimolazione cardiaca temporanea dovrà mantenere una posizione semi-seduta o supina per limitare il più possibile il rischio di spostamento dell elettrocatetere e le possibili conseguenze (malfunzionamento del pacemaker, perforazione cardiaca). Una volta cessata la necessità della stimolazione cardiaca, l elettrocatetere verrà semplicemente sfilato dalla vena, che a sua volta sarà transitoriamente sottoposta a medicazione compressiva. Possibili rischi e complicanze: ematoma in sede inguinale, comunicazione (fistola) tra vena ed arteria nella sede di introduzione dell elettrocatetere, lesione di vasi o strutture cardiache, pneumotorace (approccio per vena succlavia). Tali complicanze si registrano in percentuale molto bassa (0,1%) e sono quasi sempre reversibili. Rischi derivanti dal mancato trattamento: impossibilità di un adeguato controllo della frequenza cardiaca in caso d insorgenza o ricorrenza di bradiaritmia maligna, con esiti potenzialmente irreversibili. Ragionevoli alternative di equivalente efficacia: nessuna

15 (Pag.2 di 2) Durata della procedura: minuti. Medici responsabili del trattamento: I Cardiologi del Centro sono in grado di garantire l'impianto del pace-maker con professionalità, competenza e dotazione di strutture e materiali adeguati. Conclusioni: La sua firma sottoscritta indica che ha letto le informazioni sopra riportate, che ha ricevuto esaurienti risposte a tutte le domande effettuate e che ha compreso il tipo ed il significato delle procedure, i relativi rischi e benefici. Io Sottoscritto/a Dichiaro di aver letto il foglio informativo e di aver discusso con i sanitari dei rischi e benefici di tale procedura. ACCONSENTO ( ) NON ACCONSENTO ( ) Di sottopormi ad impianto di Pace maker. Data Firma del paziente Firma di un familiare (nel caso il paziente fosse impossibilitato) Medico proponente Dr. Firma... 15

16 Allegato 3 Composizione carrello Pace Maker Temporaneo Materiale : o 1 Set di ferri per impianto di PMK (Steritalia): Composizione: Container esterno + cestello interno porta ferri + 1 scodellino graduato da 60mm, 1 ciotola reniforme, 1 pinza porta aghi, 1 pinza anatomica, 1 pinza chirurgica, 1 forbice Mayo retta. o 1 Pacco sterile teleria in cotone verde per PMK : 2 telini 60 x 60, 2 Camici, 1 telo fenestrato, 2 salviette in cotone 30 x 30. o 1 Flc di disinfettante a base di Iodopovidone in soluzione alcolica al 10% tipo Betadine ; o 1 ciotola reniforme grande sterile; o 1 Flc da 500ml di soluzione salina allo 0,9%; o 1 Flc di eparina sodica da U.I.; o 2 confezioni di garze sterili; o 2 telini sterili; o 1 fl di Anestetico locale (lidocaina al 2% / 10ml); o 1 Bisturi monouso; o Guanti sterili varie misure; o Siringhe di vario calibro (2 per ogni calibro); o 1 Ago di Cook per vena femorale; o Introduttori (1 da 6 FR e 1 da 7 FR); o Ago e filo per sutura 3-0; o 1 Catetere Elettrodo (6 FR); o 1Generatore; o 2 adattatori e/o prolunga adattatrice (in base al generatore ed elettrocatetere utilizzato) ; o 2 pile Stilo AA 1.5V,1 pila da 9 V (la scelta varia in base al generatore scelto); o 1 rasoio elettrico + testina monouso; o Cerotti medicati varie misure; o Cerotto in TNT; o Maglia tubolare a rete; o Benda orlata. N.B. Evitare l eccessivo assemblaggio del carrello con presidi inutili. 16

17 Allegato 4 ROLLBORD ECO-LITE A) B) 4 4 A)Una persona - metodo PUSH Posizionare le mani sotto ai fianchi e le spalle del paziente. Spingendo in queste posizioni centrare il peso del paziente sul Rollbord. B)Due persone - metodo PULL Posizionare un telo di trazione o una traversa sotto il paziente con il metodo ben conosciuto e afferrare entrambe le estremità. Il paziente viene quindi trascinato da due persone sopra il Rollbord. Metodo preferibile per pazienti pesanti. 5 17

18 Allegato 5 Preparazione carrello servitore Il campo sterile deve essere preparato da due operatori : il primo deve essere sterile ed ha il compito di preparare materialmente il campo, il secondo supporterà il primo, passandogli i set il cui contenuto è rigorosamente sterile. Porre sul carrello servitore un telino sterile in TNT prima di aprire un pacco complesso,ciò riduce la possibilità di traslocazione batterica tra superficie del piano di lavoro e telo esterno del pacco PMK. Figura 1 Aprire tutto il materiale (pacco PMK, catetere elettrodo, introduttori ecc.) necessario alla procedura sul telo sterile posizionato in precedenza (tutto il materiale è confezionato in modo da poter essere aperto in sicurezza senza inquinarne il contenuto); Figura 2 18

19 Versare in maniera sterile la fiala di eparina da U.I. ed il contenuto del flacone di soluzione salina allo 0,9% da 500ml nella reniforme grande con questa soluzione vanno lavati l introduttore ed il catetere elettrodo. Figura 3 Figura 4 A questo punto l infermiere passa al medico tutto il materiale in sequenza : 1. Ago di Cook + siringa da 20ml, 2. Guida a J 3. Introduttore 4. Bisturi Figura 5 Figura 6 Puntura vena femorale 19

20 Introduzione guida Figura 7 Figura 8 Introduttore su guida Scorrimento introduttore su guida Figura 9 Figura 10 Lavaggio introduttore Posizionamento elelttrocatetere Figura 11 20

21 Protocollo Aziendale Allegato 6 SCHEDA INFERMIERISTICA PMK TEMPORANEO Firma infermiere Scheda N. 21

22 Allegato 7 Dotazione reparto Generatore Modello 4427 EASYPACE FIAB Cardio-stimolatore monocamerale multifunzionale dotato di: o Tastiera con pulsanti deformanti, o Display a cristalli liquidi; o Guscio trasparente da applicare davanti alla tastiera, o Protezione da scariche elettriche esterne (es. defibrillazione) o Vano batterie (2 pile stilo AA 1,5V) Generatore Modello EDP 20/A BIOTRONIK Cardio-stimolatore monocamerale multifunzionale dotato di: 5 manopole potenziometri manuali per le regolazioni, 3 led per rilevazione del Pace Sense Carica delle batterie, Guscio trasparente da applicare davanti all apparecchio Vano batteria (1 pila da 9V). Adattatori per elettrocatetere riutilizzabili 22