UTILIZZO DELLE IMMAGINI MULTIMODALI NELLE TECNICHE DI CONTOURING

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1 Istituto del Radio O. Alberti Spedali Civili di Brescia Università di Brescia IL TRATTAMENTO DELLE NEOPLASIE DEL TESTA COLLO CON TECNICHE VMAT Auditorium Istituto Tumori Giovanni Paolo II maggio 2013 UTILIZZO DELLE IMMAGINI MULTIMODALI NELLE TECNICHE DI CONTOURING DOTT. SANDRO TONOLI 1

2 Introduzione L alta conformazione nella distribuzione di dose rende critica la definizione dei volumi target Rischio di «geografical missing» Errore sistematico Errore principale nella radioterapia Influenza sulla distribuzione di dose sul tumore e sugli organi a rischio 2

3 Weiss and Hess. The Impact of Gross Tumor Volume (GTV) and Clinical Target Volume (CTV) Definition on the Total Accuracy in Radiotherapy la più ampia variabilità inter-osservatore è stata riportata nella delineazione dei tumori del capocollo come pure l esofago e I tumori polmonari. Le dimensioni del GTV più ampio è risultato anche 8 volte superiore le dimensioni di quello più piccolo. Strahlenntherapie und Onkologie Jan 2003, 179,

4 2006 Candiolo

5 2006 Candiolo

6 Rasch et al. Radiation Oncology 2010 Decreased 3D observer variation with matched CT-MRI, for target delineation in Nasopharynx cancer 6

7 Qualità in radioterapia Peters LJ et al. Critical impact of radiotherapy protocol compliance and quality in the treatment of advanced head and neck cancer: results from TROG Mancanza di aderenza con il protocollo associato a un decremento del 20% nella OS a 2 anni Questi errori anche una definizione scorretta del target La probabilità di mancata aderenza al protocollo è risultata maggiore nei centri che trattano pochi pazienti J Clin Oncol

8 Presupposto TC: necessaria per calcolo di dose Limiti: scarso contrasto con tessuti molli Artefatti da impianti dentari Difficoltà a individuare con precisione alcuni OAR (chiasma, tronco) Modalità di integrazione MRI: TC- FDG PET 8

9 Risonanza magnetica ottimo contrasto con tessuti molli Minori artefatti con protesi dentarie Informazioni biologiche Non fornisce dati sulla densità elettronica: impossibile calcolo della dose Necessaria co-registrazione con TC 9

10 FDG-PET Warburg effect (1930): le cellule tumorali presentano una captazione di glucosio accentuata rispetto agli altri tessuti Falsi positivi Tumore di Warthin Sensibilità % Specificità % La maggior parte delle recidive locoregionali sono nelle aree di elevata captazione 10

11 Problematiche associate all imaging multimodale Ottimizzazione del posizionamento del paziente Accuratezza della co-registrazione di immagini Metodiche di delineazione Utilizzazione di dati funzionali 11

12 Identificazione delle sedi di malattia Tumore primitivo TC o RM sono adeguate nell identificazione del tumore primitivo quando riscontrato clinicamente TC-FDG PET: utile nei casi Tx (identifica la sede primitiva in circa il 25% dei casi) Johansen J et al: Head Neck 2008;30(4): Rusthoven KE et al. Cancer 2004;101(11):

13 Identificazione delle adenopatie metastatiche van den Brekel MW et al, Assessment of radiologic criteria. Radiology 1990: diametro > 1 cm Van den Brekel MW et al, The size of lymph nodes in the neck on sonograms as a radiologic criterion for metastasis: how reliable is it? AJNR Am J Neuroradiol 1998: criterio di 6-7 mm in assiale A minimum axial diameter of 7 mm for level II and 6 mm for the rest of the neck revealed the optimal compromise between sensitivity and specificity in necks without palpable metastases. For all necks together (with and without palpable metastases), the criteria were 1 to 2 mm larger 13

14 van den Brekel MW, Castelijns JA, Snow GB. The size of lymph nodes in the neck on sonograms as a radiologic criterion for metastasis: how reliable is it? AJNR Am J Neuroradiol 1998;19(4):

15 Kim SY et al: Combined TC-FDG PET for detecting contralateral neck metastasis in pts with H&N SCC PET più sensibile di TC+RM N+ omolaterali (77% vs 36%) controlaterali (52% vs 36%) Oral oncol 2011; 47(5):

16 Panayiotis A. Kyzas et al. 18 FDG- PET to Evaluate Cervical Node Metastases in Patients With H&N SCC: A Meta-analysis 32 studi, casi - FDG-PET vs metodiche convenzionali Sensibilità: 79% (72-85%) vs 75% Specificità: 86% (83-89%) vs 79% In conclusion we found no solid evidence to support the routine clinical application of 18 F-FDG PET in the pretreatment evaluation of the lymph node status in patients with HNSCC, including patients with clinically negative neck. Other imaging methods appear to have similarly limited or even worse diagnostic performance in these patients. J Natl Cancer Inst 2008;100:

17 Kubicek GJ et al FDG-PET staging and importance of lymph node SUV in head and neck cancer Studio retrospettivo , 212 PET in paz poi sottoposti a RT Valore predittivo positivo e negativo per identificazione stato linfonodale 94% and 89% rispettivamente N ECE+ : SUV > N ECE- (11.0 vs. 5.0 (p < )). T SUV > 8.0 : sopravvivenza (p < 0.045), N SUV: predittivo per M1 a 1 anno [SUV medio 10.4 per pazienti con M1 vs 7.0 nei pazienti M0 (p < 0.05)]. Il SUV di un linfonodo è predittivo per ECE e per metastasi a distanza Head & Neck Oncology 2010, 2:19 17

18 Il ruolo della PET nello staging linfonodale rimane controverso L utilizzo di un protocollo dedicato HN PET/TC può offrire un ulteriore vantaggio nell identificazione di piccole metastasi linfonodali 18

19 RM e linfonodi metastatici Criteri dimensionali Non più sufficiente Criteri morfologici Il linfonodo metastatico progressivamente da ovale diventa tondeggiante L infiltrazione del grasso perilinfonodale e la conseguente reazione desmoplastica comporta l irregolarità del margine (segno radiologico di estensione extracapsulare) ECE: possibile anche nel 17-48% dei linfonodi con diametro < 10 mm 19

20 Ghadjar P, Schreiber-Facklam H, Grater R, et al. Quantitative analysis of extracapsular extension of metastatic lymph nodes and its significance in radiotherapy planning in head and neck squamous cell carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010;76(4):

21 Ghadjar P, Schreiber-Facklam H, Grater R, et al. Quantitative analysis of extracapsular extension of metastatic lymph nodes and its significance in radiotherapy planning in head and neck squamous cell carcinoma. ECE+: > probabilità in LN più grandi ECE+: presente anche in N con diametro < 10 mm Margine GTV-CTV 10 mm consigliato Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010;76(4):

22 DW-MRI L aumento della densità cellulare in un linfonodo metastatico riduce il valore del coefficiente di diffusione apparente della (DW)-MRI. Le immagini pesate sulla diffusione sono in grado di differenziare piccoli linfonodi metastatici dagli altri De Bondt et al. (Neuroradiology 2009;51(3)): il coefficiente di diffusione apparente è risultato il migliore fattore predittivo della presenza di metastasi nei piccoli linfonodi 22

23 Dirix et al Diffusion-weighted MRI for nodal staging of head and neck squamous cell carcinoma: impact on radiotherapy planning Methods and Materials: Twenty-two patients with locally advanced H&N SCC underwent contrast-enhanced computed tomography (CT), as well as MRI (with routine and DWsequences) prior to neck dissection Results: A sensitivity of 89% and a specificity of 97% per lymph node were found for DW-MRI. Conclusions:..DW-MRI is superior to conventional imaging for preradiotherapy nodal staging of head and neck SCC Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010;76(3):761e766

24 T1 VIBE e DW-RM

25 RM T1-VIBE, T2, e DW

26 Co-registrazione di immagini Definizione Processo di allineamento geometrico di immagini ottenute con diverse metodiche per associare l accuratezza geometrica e la densità elettronica della TC con la definizione dei volumi target con la RM e/o la PET 26

27 Coregistrazione rigida o non deformabile Manuale Automatica (reperi anatomici, distribuzione della densità dei voxel) Può essere limitata ad una regione di interesse 27

28 Esempio di co-registrazione rigida I volumi evidenziati su TC sono evidenziabili sulla RM

29 Esempio di co-registrazione rigida I volumi evidenziati su TC sono evidenziabili sulla RM

30 Coregistrazione rigida o non deformabile 30

31 Fusione Rigida TC-TC associata a PET 31

32 Fusione rigida su aree selezionate 32

33 Coregistrazione deformabile Uno dei due set di immagini viene deformato per adattarsi all altro Ottimale se il paziente è posizionato nella stessa maniera RJD Prestwich et al. Clinical oncology 24 (2012) (Leeds) Improving target definition for HN RTT: a place for MRI and 18FDG PET? 33

34 Co-Registrazione rigida su zone di interesse 34

35 Coregistrazione deformabile: risultati ottenuti 35

36 Integrazione fra metodiche di imaging Lettino concavo con RM, piano con TC Sistemi di immobilizzazione per RTT spesso non compatibili con RM Ampiezza del bore della RM di solito limitato Difficoltà a posizionare le bobine/influenza sulla qualità dell immagine RM 36

37 Aspetti pratici: TC TC/PET Situazione ideale: paziente immobilizzato come per trattamento, allineato con laser Utilizzo di mdc ev: migliore evidenziazione dei vasi In pratica la TC-PET è acquisita in posizioni diverse da quelle di trattamento Tavolo per TC concavo 37

38 Definizione del GTV con PET Margine sfumato per le dimensioni dei voxel della PET (circa 5 mm) modalità di visualizzazione dell immagine possono alterare la delineazione del GTV 38

39 Metodi di delineazione con PET Delineazione manuale: necessari ricostruzioni di immagine standardizzati, setting di visualizzazione e aderenza a protocolli per migliorare la conformità Variabilità inter-osservatore Delineazione automatica: Segmentazione Thresholding: metodo attraverso il quale l immagine PET viene segmentata, separando l immagine in regioni sopra e sotto una certa soglia 39

40 Metodi di segmentazione SUV fisso: es. 2.5 Problematiche: il valore di SUV dipende da molti fattori, incluso il protocollo di acquisizione, la glicemia, le dimensioni del paziente e lo stato di rilassamento SUV percentuale La soglia è una proporzione della massima captazione o della massima captazione meno il fondo 40

41 Quale livello di SUV? 41

42 Ford EC, Kinahan PE, Hanlon L, et al. Tumor delineation using PET in head and neck cancers: threshold contouring and lesion volumes Il valore della soglia impatta sul volume del GTV 5% del cambio nella soglia comporta una modifica del 200% sul volume del GTV Soglia comunemente usata: 40-50% Rischi: eterogeneità del SUV all interno dei tumori. Una soglia fissa può essere sub-ottimale per la definizione accurata del GTV Med Phys 2006;33(11) 42

43 Validazione della metodologia di contornamento Correlazione con immagini anatomiche Kao et al: viene scelta la soglia di SUV che ottimizza la sovrapposizione volumetrica un GTV definito su TC (ad esempio in presenza di una chiara barriera anatomica come osso o aria) Radiat Oncol 2010;5:76. 43

44 Validazione della metodologia di contornamento Validazione patologica Problemi: modifiche volumetriche dei tessuti analizzati fissati Daisne et al (Radiology 2004): 9 pazienti con Ca oro o ipofaringeo o laringeo, studiati (previa immobilizzazione con maschera) con TC, RM e PET Volume definito con PET significativamente più piccolo di quello definito con RM o con TC Tutte le modalità di imaging non sono riuscite a evidenziare parte del tumore macroscopico (circa 10%), soprattutto l estensione superficiale Importanza dell esame clinico 44

45 Caldas-Magalhaes J et al. Validation of imaging with pathology in laryngeal cancer: accuracy of the registration methodology. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012;82 45

46 Caldas-Magalhaes J et al. Validation of imaging with pathology in laryngeal cancer: accuracy of the registration methodology. I volumi delineati con le tre metodiche (CT/MRI/PET = 14.9/18.3/9.8 ml) sovrastimano i volumi patologici (7.2 ml). Il GTV patologico è risultato non completamente coperto da ciascun GTV definito dalle tre metodiche: e 77% per TC, RM e PET rispettivamente Senza validazione patologica, la rilevanza delle aree ipercaptanti FDG oltre i GTV basati su TC è incerta (dd fra tumore o infiammazione) Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012;82 46

47 Warning: limiti dell imaging!

48 E.C.C. Trost et al Rad & Onc 96 (2010), , Clinical evidence on PET-CT for radiation therapy planning in head and neck tumors 18 FDG-PET non raccomandata Diagnostica iniziale Staging Eccezione Tx Può migliorare l accuratezza nella definizione del GTV Studi fase I e II Sovraddose focalizzata Dose escalation Altri marcatori Da validare clinicamente Validazione delle soglie da usare e dei sistemi di segmentazione automatica

49 N. Christian et al Rad & Onc 91 (2009) The limitation of PET imaging for biological adaptive-imrt assessed in animal models Confronto Conclusioni Immagini PET su piccoli animali (2.7 mm risoluzione Discrepanze fra immagini PET e immagini Autoradiografie (AR 100 μm) microscopiche Risoluzione PET 49

50 RM e definizione del GTV Sembra ridurre la variabilità interosservatore in molti studi I volumi definiti con RM sembrano più piccoli di quelli definiti su TC secondo alcuni studi, uguali o superiori in altri 50

51 Risultati clinici L integrazione della RM e della PET-TC nel processo di planning potrebbe comportare una ridotta tossicità piuttosto che un migliore controllo di malattia. La maggiore accuratezza nella definizione del GTV può portare a tentativi di dose escalation a volumi piccoli 51

52 Image Guided Radiotherapy :IGRT Nella sua accezione più vasta l IGRT può comprendere anche l utilizzo di metodiche di fusione di immagini multimodali (TC/RM o TC-PET) con conseguente migliore definizione del GTV T/N sul quale poi partire per la delineazione del CTV (radicale e precauzionale). Tuttavia solitamente l IGRT comprende tutte le metodiche di controllo della posizione del target prima di ogni singola frazione con conseguente correzione dell eventuale discrepanza rispetto a quanto definito sulle immagini TC. 52

53 IGRT controlli portali ortogonali periodici primo tentativo di IGRT Limitazione: visualizzazione delle sole strutture ossee di riferimento e non del bersaglio. 53

54 Portal imaging 54

55 compromessi Margine CTV-PTV sinora adottato 5mm 55

56 MV CT in tomoterapia 56

57 Correzioni asse X, Y e Z (tomoterapia) caso con margine CTV T-PTV T 3mm

58 Controllo verso fine trattamento senza correzione 58

59 Con e senza correzione nelle ultime frazioni 59

60 IGRT l IMRT rappresenta una possibilità di ottenere la conformazione tridimensionale complessa della dose, l IGRT permette spesso la riduzione del margine CTV-PTV con conseguente maggior risparmio degli organi critici, migliore garanzia di copertura del target e quindi migliore utilizzo delle metodiche ad intensità modulata. Tuttavia.. Il vantaggio della riduzione della tossicità con IMRT potrebbe andare perso parzialmente se non si considerano le modificazioni dei volumi in corso di trattamento 60

61 JL Barker et al Int J rad onc biol Phys 59, 4, , 2004 Quantification of volumetric and geometric changes occuring during RTT for H&N cancer using an integratet CT/linear accelerator system GTV 1.8%/fr Centro della massa: shift 3.3 mm Parotidi: vol. parotidi: mediana 0.19 cm 3 /die Shift mediale circa 3.1 mm (mediana) Significative variazioni dopo 3-4 settimane di RT Potenziale impatto dosimetrico 61

62 ART: Adaptive Radiotherapy o Image Guided Adaptive Radiotherapy (IGART) Approccio formale con correzione delle variazioni volumetriche in corso di terapia relative alla neoplasia trattata e ai tessuti sani con modifiche online o offline dei volumi target iniziali e del piano di trattamento 62

63 ART: Adaptive Radiotherapy o Image Guided Adaptive Radiotherapy (IGART) Processo di trattamento in cui la progressiva somministrazione della dose può essere modificato utilizzando un feedbak sistematico dell informazione geometrica e dosimetrica dalle frazioni precedenti Registrazione di immagini deformabile Ridefinizione dei volumi (autosegmentazione) Ricostruzione della dose Somma della dose Valutazione del trattamento Riottimizzazione: nuovo piano di trattamento Cai Graum MD Aarhus University Hospital ESTRO Barcelona 2012 Perché adaptive radiotherapy? I gradienti di dose nella IMRT nei casi H&N in vicinanza degli organi critici aumentano il rischio di omissione geografica e di errori di posizionamento Modifiche anatomiche e biologiche in corso di RTT Potenziale migliore copertura del target, risparmio degli organi critici e forse anche focale dose escalation 63

64 Hansen EK e al. IJROBP 2006: 64: (s. Francisco) Repeat CT imaging and replanning during the course of IMRT for H&N cancer Retrospettivo 13 paz localmente avanzati CDDP concomitante. Piano IMRT iniziale su volumi modificati in corso di RTT: Dosi ai volumi target ridotta, dosi agli organi critici aumentata. D95% del PTV-GTV e del PTV-CTV ridotti nel 92% dei pazienti da 0.8 a 6.3 Gy (p 0.02) e da 0.2 a 7.4 Gy (p 0.003), rispettivamente. Dose massima al midollo incrementata in tutti i pazienti (range Gy; p 0.003) 64

65 O Daniel et al. IJROBP 69, 2007 MDACC Parotid gland dose in IMRT for H&N cancer: is what you plan what you get? 11 pazienti, 2 TC settimanali durante la RT Allineamento con reperi radiopachi vs allineamento strutture ossee Dose media parotidi 5-7 Gy in 45% dei casi (reperi) Aumento meno marcato con strutture ossee vertebrali Non influenza sulla copertura del target Inizio RT 27 frazione Rosso 63 Gy Giallo 26 Gy Margine CTV-PTV 3-4 mm adeguato 65

66 Q. Wu et al. IJROBP 75, , 2009 (Beaumont H. e Duke Univ) Adaptive replanning strategies accounting for shrinkage in head and neck IMRT 11 pazienti Margini 0, 3, 5 mm Fusione deformabile Replanning: 1 a metà terapia Ogni 2 settimane (2) Ogni settimana (6) Re-planning Guadagno in termini di dose alle parotidi (3%, 5% e 6%) Sufficiente un replanning/settimana!!!! Dose cumulativa ai target preservata (anche con margine 0 mm). 22% miglioramento nella Dm parotide margine 0 Dose a midollo, tronco e mandibola ~ Dose alle parotidi: significativo (dose media > 10%) 66

67 H. Loo et al. Clinical Oncology 23 (2011) (Cambridge) Tumor shrinkage and contour change during RT increase the dose to OARs but not the target volumes for H&N cancer patients treated on the tomotherapy HiArt System Target: Dose calcolata più elevata di quella pianificata ma poco rilevante ( % media) Parotide omolaterale maggiore riduzione nel volume (30%) rispetto alla controlaterale che però riceve una percentuale maggiore di dose pianificata (24%) Qualità dell immagine? 67

68 U. V. ElstrØm et al, Acta oncologica, 2010; 49: (Aarhus) Daily kv cone-beam CT and deformable image registration as a method for studign dosimetric consequences of anatomic changes in adaptive IMRT of H&N cancer Parotidi: Aumento della dose media di circa 10%. Centro della parotide spostato di 5 mm medialmente. Sottomandibolare: poche variazioni della Dm anche se ridotta del 20% (ma non risparmiata nel piano). Tempo necessario per il processo : 45 minuti (non fattibile on line) 68

69 Risultati e QoL Il risparmio delle parotidi da solo non è sufficiente per prevenire i sintomi di secchezza della bocca Le ghiandole sottomandibolari hanno un ruolo fondamentale nella secrezione di saliva in assenza di stimolazione ricca di mucine (scarse nella saliva parotidea). Pow et al (IJROBP 2006): migliori flussi salivari nel gruppo IMRT modesto miglioramento nei sintomi (anche se statisticamente significativo) Kam et al (J Clin Oncol 2007): IMRT vs 3DCRT flussi salivari significativamente migliori punteggi sulla xerostomia riportati dai pazienti: non differenze 69

70 Estro 2012: raccomandazioni per IGART Le incertezze devono essere considerate nei margini utilizzati Un replanning sicuro ed efficace richiede una definizione della dose accumulata e piani di cura accurati: la registrazione deformabile è una componente critica. La registrazione deformabile è possibile dopo il commissioning e test clinici. Attenzione a considerare i limiti di un ritrattamento 70

71 Biology Image Guided Adaptvive Radiotherapy (BiGART) 71

72 X. Geets et al, Rad & Onc 85 (2007) Adaptive biological image-guided IMRT with anatomic and functional imaging in pharyngo-laryngeal tumors: Impact on target volume delineation and dose distribution 10 pazienti, tomo-cht (SIB) TC, RM T2 (T2 weighted fast spin-echo MRI with or without fat signal suppression) e PET (statica e dinamica) Prima della RT Alle dosi di 14, 25, 35 e 45 Gy Risultati: GTV delineato manualmente su TC e RM, automaticamente con PET GTV RM e CT ~ GTV PET < GTV RM e CT CTV e PTV PET < 15-43% Non impatto su OARs 72

73 I. Madani et al. IJROBP 1, , 2007 (Bruxelles e Ghent) PET guided, focal dose escalation using IMRT for H&N cancer Studio di fase I Dose escalation limitata al sottovolume GTV PET Livelli di dose 2.5/25 Gy livello 1 3/30 Gy livello 2 Seguiti da 2.16/47.52 con IMRT (22 frazioni) 41 pazienti arruolati 23 livello 1 18 livello 2 Tossicità Livello 1: 1 G4 dermite e 1 G4 disfagia Livello 2: 1 decesso LC 1 anno 85 e 87% 4/9 pazienti recidiva nella sede ad alta dose 73

74 L. Olteanu et al IJROBP 83, n , 2012 (Ghent) Evaluation of deformable image coregistration in adaptive dose painting by numbers for H&N cancer 12 pazienti presi da studio di fase I su adaptive 18 FDG PET DPBN 2 piani DPBN per ogni paziente 1 TC-PET iniziale 1 TC-PET dopo 8 frazioni Controllo visivo e correzione per > parte ROIs necessario Processo più efficiente che ricontornamento ex novo Somma di dose con coregistrazione deformabile fattible Incertezze biologiche sulle strategie di somma di dose 74

75 Biology Image Guided Adaptive Radiotherapy (BiGART) La biologia del tumore e il microambiente (microenvironment) sono sistemi dinamici che si modificano prima e dopo l inizio della RTT La risoluzione spaziale è sufficiente per il dose painting? La dose escalation può non essere il miglior approccio per controbattere i meccanismi di resistenza biologica alla RTT Dubbi sulla fattibilità L applicazione della metodica su larga scala nella pratica clinica è improbabile nell immediato futuro ESTRO Barcelona 75

76 APPLICAZIONE NELLA PRATICA CLINICA 76

77 Caso clinico -01/12/2012: In seguito a persistenza di faringodinia accompagnata da emottisi il paziente si reca in PS: esegue esame videolaringoscopico che non mostra evidenza di lesioni a carico della vie aeree e digestive superiori -13/12/2012: esegue TC torace, negativa per lesioni neoplastiche. Persistendo la sintomatologia, effettua ecografia collo (aprile 2013) 77

78 ECOGRAFIA COLLO A destra a livello 2 linfonodo ovalare di aspetto reattivo di 16 mm. A sinistra a livello 2 linfonodo tondeggiante privo di ilo iperecogeno di 17 mm a margini netti. Altro linfonodo di aspetto patologico di 8 mm a livello 3 di sinistra. Richiesta valutazione ORL e agoaspirato 78

79 RM COLLO SENZA E CON MDC lesione espansiva solida sviluppata nella loggia tonsillare, nel solco amigdaloglosso, nella vallecola glossoepiglottica e nella base della lingua sx. La parete laterale sx è assottigliata, vi è il sospetto di infiltrazione a tutto spessore del costrittore all'angolo posterolaterale, in prossimità del decorso del m. stilofaringeo. La base della lingua è infiltrata in profondità per 16mm senza infiltrazione del m.joglosso né superamento della linea mediana. Non segni di invasione del palato. Nel livello IIb sx adenopatia solida omogenea del diametro di 17mm a bordi netti e ben definiti. Nel livello III sx adenopatia del diametro di 8mm con colliquazione centrale, compatibile con localizzazione secondaria. Non si rilevano adenopatie retrofaringee. Nel livello IIa linfonodo omogeneo del diametro minimo 9mm, senza caratteristiche certe per localizzazione secondaria. 79

80 TOMOSCINTIGRAFIA PET total body estesa area di patologica fissazione di radiofarmaco, coincidente con la nota lesione coinvolgente la base lingua sn e il seno piriforme omolaterale. Concomitano intense focali captazioni, di significato adenopatico, in latero cervicale sn al II e III livello. Altro focale iperaccumulo di tracciante è presente ad un linfonodo laterocervicale dx al II livello, reperto di più dubbia interpretazione (adenopatia immuno-reattiva?). 80

81 Caso clinico

82 Caso clinico: TC-PET

83 TC-PET

84 Metastasi linfonodali omolaterali: piccoli linfonodi 84

85 Corrispettivo PET 85

86 Linfonodo al II livello controlaterale come considerarlo? 86

87 Corrispettivo PET 87

88 CTV clinici e dosi corrispondenti descritte

89 CTV definiti e dosi corrispondenti prescritte

90

91

92 Per maggior chiarezza

93 Espansione isotropica per ottenere i corrispettivi PTV (5mm radiale, 6mm CC, passo TC 3 mm)

94 Copertura dei target 94

95 ESTRO 2012 Barcelona Riassumendo IGRT Utilizzata nella pratica clinica Migliore posizionamento Possibile riduzione dei margini IGART Monitoraggio delle modifiche anatomiche e volumetriche Re-planning off/on line Impatto clinico da dimostrare Basi empiriche da stabilire BiGART Problemi Risoluzione dinamiche 95

96 Take home messages! RM e TC-PET ci aiutano ad integrare le informazioni cliniche ottenute dall esame obiettivo per definire il GTV Procuratevi un buon Radiologo/medico nucleare Un buon livello di radioterapia può essere ottenuto anche con metodiche di coregistrazione non sofisticate La registrazione rigida/deformabile prevede in ogni caso l utilizzo del cervello del radioterapista Il CTV è e rimane un concetto clinico Attenzione ai margini CTV-PTV anche in presenza di IGRT: non tutti gli errori sono correggibili 96