CARTA INTESTATA DELL ORGANIZZAZIONE O TIMBRO DELL ORGANIZZAZIONE

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1 DOMANDA DI ISCRIZIONE ALL ELENCO TERRITORIALE DELLE ORGANIZZAZIONI DI PROTEZIONE CIVILE DELLA REGIONE ABRUZZO REGIONE ABRUZZO Dipartimento OO.PP. Governo del Territorio e Politiche Ambientali. Servizio Programmazione attività di Protezione Civile Via Salaria Antica Est n L Aquila DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA D.P.R. 28 DICEMBRE 2000, N. 445 Il/la sottoscritto/a nato/a a, prov. il residente a, prov via, n., codice fiscale in qualità di Presidente o Legale rappresentante dell'organizzazione o Gruppo Comunale o Intercomunale denominata (acronimo) sede legale (Comune) indirizzo CAP recapito telefonico sito CHIEDE che l Organizzazione sopra citata sia iscritta nell Elenco Territoriale delle Organizzazioni di Protezione Civile della Regione Abruzzo. A tal fine consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace così come stabilito nell art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 200 DICHIARA (è obbligatorio barrare le caselle d interesse) ********* 1. che l Organizzazione per la quale è stata richiesta l iscrizione ha la seguente forma: è una organizzazione costituita ai sensi della L.R. n. 58/89, costituita con atto pubblico in data, è una organizzazione costituita ai sensi della Legge Regionale 12 agosto 1993, n. 37 Legge 11 agosto 1991, n Legge quadro sul volontariato ed è iscritta nell Albo regionale del volontariato al numero, è un gruppo comunale o intercomunale costituito con Delibera di Consiglio Comunale n del, è l articolazione locale di una Organizzazione denominata avente diffusione sovraregionale o nazionale, 2. che nell atto costitutivo o nello statuto dell Organizzazione è previsto:

2 l assenza di fini di lucro e di remunerazione degli associati, la democraticità della struttura, elettività e gratuità delle cariche associative, l esplicitazione dell operatività, anche in misura non prevalente, nell ambito dei settori di protezione civile; per i Gruppi comunali si applica il regolamento comunale vigente in materia; 3. che il numero di volontari iscritti è pari a (min. 20 iscritti) e che gli stessi sono maggiorenni e residenti o stabilmente domiciliati nella regione Abruzzo ; 4. che il numero di volontari attivi, ovvero soci che intendono operare concretamente nelle attività di protezione civile è pari a.di cui si allegano schede anagrafiche (all. 1); 5. che i volontari attivi sono stati sottoposti a visita medica di cui all art.15 della L.R. n. 58/89; 6. che i volontari attivi sono coperti da assicurazione ai sensi dell art. 15 della L.R. n. 58/89 con l Assicurazione numero di polizza.. ; DICHIARA INOLTRE 7. che in capo ai rappresentanti legali, agli amministratori ed ai titolari di incarichi operativi o direttivi e a ciascun volontario attivo appartenenti all Organizzazione, NON SUSSITONO condanne penali, passate in giudicato, per reati che comportano l interdizione dai pubblici uffici; 8. che l organigramma dell Organizzazione è così composto: Presidente: Consiglio direttivo: COMUNICA (barrare la/e casella/e d interesse) 1. che l Organizzazione: ha già realizzato attività di protezione civile di cui si allega dettagliata relazione, non ha realizzato attività di protezione civile, che la Organizzazione è in possesso dei mezzi e materiali per lo svolgimento delle attività di protezione civile riportati nell allegato

3 2. che la quota parte di risorse umane e strumentali da mettere a disposizione, in caso di emergenza, della colonna mobile nazionale, se articolazione locale di una Organizzazione nazionale (si evidenzia che la quota parte che l organizzazione mette a disposizione della colonna mobile nazionale o regionale non può essere ipotetica e deve tenere conto che l impiego in emergenze può essere anche prolungato) è di n. volontari attivi e che i mezzi e le attrezzature sono riportate nell allegato 2; 3. che la quota parte di risorse umane e strumentali da mettere a disposizione, in caso di emergenza, della colonna mobile regionale, se Organizzazione locale, è di n..volontari attivi e che i mezzi e attrezzature sono riportate nell allegato 2. Dichiara inoltre di essere a conoscenza: che il Servizio Programmazione attività di protezione civile, acquisita la domanda di iscrizione, procederà ad un pre-esame della documentazione ed invierà nota delle risultanze dell istruttoria all Organizzazione; che in caso di pre-istruttoria positiva, il Presidente è tenuto ad inserire i dati nel sistema informatico del volontariato di protezione civile tramite password comunicata dal Servizio Programmazione attività di protezione civile; che i dati inseriti saranno verificati dal Servizio che procederà all iscrizione nell Elenco con determina dirigenziale comunicandola all Organizzazione, fatto salvo l inserimento incompleto delle informazioni; che i dati raccolti saranno trattati con strumenti informatici; che l Organizzazione, una volta iscritta è tenuta ad aggiornare i dati sul sistema informatico del volontariato al fine di consentire la gestione da parte della Regione; che ai sensi del Regolamento regionale n. 2/2002 l Organizzazione è autorizzata all utilizzo dell emblema della protezione civile regionale ad iscrizione avvenuta e che tale emblema può essere utilizzato solo nelle attività di protezione civile di cui alla L. n. 225/1992 e non nelle manifestazioni di tipo generico, pena la diffida e successiva cancellazione dall Elenco territoriale da parte della Regione Abruzzo; che ai sensi della L.R. n. 58/89 per poter operare in collaborazione con la Regione Abruzzo l Organizzazione è tenuta a sottoscrivere una convenzione con il Servizio Emergenze di protezione civile. Luogo e data.. Firma documenti allegati: all. 1: elenco volontari attivi all.2: elenco attrezzature e mezzi

4 Allegato 1): anagrafica volontari attivi Nome Cognome Nato/a...il. Residente.. Titolo di studio... Professione Specializzazione professionale Ruolo nell organizzazione Corsi di formazione in materia di protezione civile:

5 Allegato 2): mezzi e attrezzature Mezzi: Mezzo:. Proprietà. Tipo. Targa.. Alimentazione ( benzina, gasolio, gas, ibrido). Stato di usura ( limitata, regolare, avanzata) Anno di immatricolazione.. Attrezzature: Tipo. Stato di usura.. Proprietà.