Autosvezzamento: moda, modalità ideale o ideologia?

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1 PEDIATRIC NUTRITION & HEALTH AND FOOD SCIENCE a cura di Antonella Diamanti Autosvezzamento: moda, modalità ideale o ideologia? Baby-led weaning: fashionable style, ideal style, or ideology? Margherita Caroli 1 (foto) Andrea Vania 2 1 Specialista in Pediatria, Specialista in Scienza dell Alimentazione ad Indirizzo Dietetico, Dottore di ricerca in Nutrizione dell Età Evolutiva. Libero professionista; 2 Prof. Aggr. di Pediatria, Responsabile Centro Dietologia e Nutrizione Pediatrica Sapienza Università di Roma, Past-President ECOG Key words Complementary feeding Salt Sugar Prevention Obesity Abstract Baby-led weaning has been suggested as the most natural way of introducing complementary foods in infant feeding, but there is no evidence of its benefits since the few existing studies have considerable methodological bias. On the other hand, the same studies do not consider nutritional aspects and their effects on metabolism (protein, salt and sugars excess). Indirizzo per la corrispondenza Margherita Caroli corso Umberto I 93, Francavilla Fontana (BR) margheritacaroli53@gmail.com Il latte materno (LM) non è più in grado di soddisfare tutte le esigenze del lattante di circa sei mesi per energia e nutrienti, se non assumendone grandi quantità, non compatibili con le capacità gastriche del lattante. Anche per questo a questa età si inizia ciò che comunemente viene definito svezzamento o divezzamento, e che oggi, più precisamente, si chiama alimentazione complementare (AC), cioè l introduzione graduale di alimenti diversi dal LM, e progressivamente più solidi, nella dieta del lattante. Secondo l OMS, gli alimenti complementari andrebbero offerti, oltre al LM, dopo i sei mesi di vita, e dovrebbero essere nutrizionalmente adeguati e salubri. In varie pubblicazioni un po datate, l OMS affronta il tema dell AC sia per gli allattati al seno che per gli alimentati con formula 1, sottolineando come le pratiche e le raccomandazioni correnti di AC varino molto tra le culture, e come alcune di esse si basino più su tradizioni e speculazioni che su evidenze scientifiche, o siano troppo prescrittive, ma anche quanto sia importante non solo cosa venga offerto, ma anche come, quando e da chi. Il concetto non è proprio innovativo se pensiamo che già Federico II di Svevia aveva verificato che il solo somministrare cibo, pur adeguato ed abbondante, senza alcuna tenerezza nell accudimento, portava i lattanti a morte. Questi concetti hanno dato ampio spazio, soprattutto in occidente, all idea di consigliare pratiche di AC diverse da quelle iperprescrittive spesso utilizzate dai pediatri, fino a posizioni estreme in cui aiuto e assistenza del pediatra vengono rifiutati tout court in base all ipotesi che solo la mamma sappia nutrire adeguatamente il proprio bambino o che il bambino stesso sappia già cosa e quanto mangiare. Questo nuovo approccio all AC, nato fra la fine del secolo scorso e gli inizi di questo, in Italia è definito autosvezzamento (AS) o alimentazione complementare a richiesta (ACR) 2, e nei Paesi anglosassoni baby-led weaning (BLW) 3. Non è facile definire in cosa consista una ACR ed un BLW, non solo per mancanza di una definizione ufficiale, ma anche perché i due approcci non sono esattamente sovrapponibili: le regole e i 106 Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2017;IX: ; doi: /

2 PEDIATRIC NUTRITION & HEALTH AND FOOD SCIENCE Autosvezzamento: moda, modalità ideale o ideologia? Tabella I. Confronto tra le principali regole per l implementazione dell autosvezzamento (da UPPA speciale autosvezzamento, download del 17/08/2017) e del BLW ( controllato il 20/08/2017) Il grassetto, degli Autori, segnala i punti di maggior interesse e buon senso. Autosvezzamento Tenere sempre il bambino a tavola con i genitori, non appena è in grado di stare seduto con minimo appoggio sul seggiolone o in braccio Alimentare con solo latte fino al compimento dei sei mesi, come raccomandato dall Organizzazione Mondiale della Sanità e dall UNICEF Aspettare le richieste di cibo del bambino, di solito il tentativo di raggiungerlo con le mani o uno sguardo sostenuto ed eccitato Soddisfare qualsiasi sua richiesta, sempre e ovunque, purché si tratti di cibo idoneo a giudizio dei genitori Smettere gli assaggi se il bambino smette di chiederli, o se il pasto della famiglia è finito Non cambiare ritmi e durata dei pasti dei genitori. Il bambino deve necessariamente, e lo farà senza alcuno sforzo, prendere il loro ritmo L allattamento materno prosegue a richiesta fin quando la mamma e il bambino saranno, entrambi, d accordo a continuarlo Baby-led weaning (Excerpta, modificato) Wait until your baby is ready. Your child should be able to sit in a high chair unassisted, have good neck strength, and be able to move food to the back of her mouth with up and down jaw movements Not to do: get lax on safety. Stay away from choking hazards such as grapes, hot dogs, raisins, popcorn, raw vegetables, and sticky nut butters. It s also a good idea to familiarize yourself with the infant-specific Heimlich manoeuvre Dine together. Allow the infant to eat at the table during family meals ( ). Even better: Give your baby some of the same ingredients that make up your dish Not to do: Rush your baby. Plan for 10-to-15-minute meals at the minimum. Not to do: Ignore your baby s signals. If food is getting tossed in every direction, your baby has likely had enough. Not to do: Choose a bad time for meals. A tired or upset baby likely won t cooperate Continue breastfeeding and formula. Weaning is actually bit of a misnomer. Breast milk or formula will continue to be a baby s biggest source of nutrition until he or she is 10 to 12 months old Start with soft first foods. Ripe fruits, cooked egg yolks, flaky fish, moist and shredded meats, puffed cereals, and cooked pastas and vegetables are all good options Prepare ( ) foods for easy grasping. Substantial-size pieces cut in long, thin strips, coin-shaped, or with a crinkle cutter are easiest for your baby to manage Consider nutrient intake. Make sure there are high-calorie foods and those with iron, zinc, protein, and healthy fats on the tray Give up. Some babies prefer purées at first, are slow to learn how to self-feed, or need multiple exposures to certain foods. If spoon-feeding is what you or your baby are most comfortable with, there s no need to abandon it altogether before you introduce finger foods into the routine comportamenti di AS e BLW sono riassunti in Tabella I. Senza dubbio, la prescrittività eccessiva e la rigidità di tempi e modi usati in passato dalla maggior parte dei pediatri hanno contribuito a spostare l interesse di molte famiglie, e di una quota di pediatri, dal cosa venga offerto al bambino, al come, quando e da chi. Questa maggior disponibilità a considerare gli aspetti relazionali dell alimentazione, positiva in sé, è forse dovuta in parte al riconoscimento della loro indubbia importanza, ma non deve e non può mai prescindere anche da una corretta e oggettiva valutazione nutrizionale e dietetica. Non è sempre 107

3 M. Caroli, A. Vania vero che il piccolo può mangiare di tutto senza alcun problema. Il BLW si basa sull osservazione di appena 5 lattanti, che si mostravano desiderosi e capaci di afferrare e portare alla bocca cibo a pezzetti offerto loro mentre erano con la famiglia durante il pasto. Tale osservazione ha costituito la base della tesi di master, mai pubblicata, della Rapley, dopo il suo diploma di ostetrica. Inoltre, questo approccio inizia circa anni fa, ma da allora non ha fatto tesoro delle molte nuove informazioni disponibili sull importanza cruciale a lungo termine dell alimentazione dei primi mille giorni di vita. Anche a questo proposito, in verità, sono stati pubblicati alcuni studi sugli effetti del BLW, prevalentemente da autori anglosassoni su riviste internazionali, ma molti di questi soffrono di bias notevoli che ne inficiano i risultati. Inoltre, i lattanti nutriti secondo i principi dell AS possono essere a maggior rischio di soffocamento. Infine, non esistono studi randomizzati e controllati sugli aspetti bio-metabolici acuti dell AS e, a nostra conoscenza, non vi sono studi italiani che confermino la efficacia e la sicurezza dell AS. Ipotizzati aspetti positivi dell'as 1. L AS permette un periodo di allattamento al seno esclusivo prolungato. L affermazione è deviata da una serie di bias. Le madri che seguono l AS sono in genere di livello sociale più alto e con più elevata scolarità, entrambi fattori che incrementano sia frequenza che durata dell allattamento al seno, ed hanno maggiore accesso al web, dove trovano facilmente siti dedicati all AS gestiti da genitori L AS favorisce lo sviluppo di più sane abitudini alimentari 5. I bambini in AS mostrerebbero a 3 anni preferenze alimentari più sane rispetto a quelli che hanno introdotto gli alimenti complementari in maniera tradizionale 5. Anche questa affermazione è gravata da numerosi bias: gruppi non omogenei sin dall inizio, non uno studio caso-controllo, come invece pretendono gli autori, e gruppo di controllo di età maggiore, il che influenza notevolmente le scelte alimentari L AS è fattore preventivo nei confronti dello sviluppo di obesità in età successive 5. L effetto preventivo nei confronti della obesità 5 deve, altresì, essere considerato con spirito critico. Infatti nello studio in cui si riporta questo dato 5 il gruppo in BLW presentava un maggior numero di allattati al seno, noto fattore di protezione. Inoltre, i bambini del gruppo BLW avevano circa 3 anni, mentre gli altri circa 4, e ciò può aver implicato che in alcuni controlli fosse già iniziato l adiposity rebound. Ma la critica più importante è che le misure antropometriche erano prese da personale specializzato e standardizzate nei controlli, mentre nel gruppo BLW dagli stessi genitori a casa propria, senza strumenti di precisione né standardizzazione, con seri dubbi sull accuratezza ed affidabilità delle misure, alla base dell affermazione delle capacità preventiva del BLW. Infine la perdita di circa il 30% dei soggetti BLW al followup non permette di considerare le conclusioni attendibili L AS favorisce migliori abitudini alimentari familiari. Teoricamente l implementazione dell AS dovrebbe migliorare le abitudini alimentari della famiglia. Gli alimenti che si consumano normalmente in famiglia vanno bene anche per lui, purché la famiglia mangi sano! Il bambino, da quando inizia l alimentazione complementare, può mangiare come voi e con voi! Provate a cucinare con poco sale e poco zucchero, così il bambino non si abitua a gusti troppo dolci o troppo salati e tutta la famiglia acquisisce abitudini alimentari più sane. 7, ma quest affermazione non è seguita da alcuna pubblicazione che la dimostri. Aspetti nutrizionali dell'as Gli autori che sostengono l AS non valutano gli apporti energetici e dei nutrienti, ma danno maggior importanza agli aspetti sociorelazionali e, in parte, economici, consigliando l uso di cibi preparati in casa, secondo le abitudini della famiglia 2. Seppur importanti, questi aspetti non sono in contrasto né possono annullare il rispetto dei fabbisogni nutrizionali. Un analisi bromatologica delle ricette consigliate in tema di AS su libri e libretti dedicati 7, 8 mette in evidenza ricette molto ricche in proteine e grassi saturi fra i macronutrienti, ma a volte anche in sale e zucchero, a seconda delle preparazioni 9. Ciò è particolarmente grave se si considera che i genitori possono affidarsi acriticamente a tali suggerimenti, proprio perché gli autori delle ricette sono gli stessi che sostengono l AS. Risultati decisamente peggiori derivano dall analisi delle ricette presenti nei siti web dedicati 10, ove mamme esperte arrivano, ad esempio, a consigliare e considerare adeguati per un lattante di 8 mesi 50 g di tacchino, pari, da soli, all assunzione di 12 g di proteine vs. una raccomandata giornaliera di circa 11,5 g. Tali eccessi, alla luce delle ultime ricerche sull importanza 108

4 PEDIATRIC NUTRITION & HEALTH AND FOOD SCIENCE Autosvezzamento: moda, modalità ideale o ideologia? dell alimentazione dei primi mille giorni, sono da evitare, poiché l eccesso proteico può favorire il sovrappeso 11. Un eccesso di sale aggiunto, quale riscontrabile nelle ricette dei libri citati 7, 8, può predisporre ad ipertensione 12, 13, mentre un eccesso di zuccheri è fattore di rischio per l obesità 13, 14. Entrambi gli eccessi agiscono con il meccanismo del tracking, alzando la soglia di percezione del sapore e quindi abituando il soggetto a cibi molto dolci o molto salati. Non si hanno dati sul carico renale di soluti da questo tipo di alimentazione e quindi non si può considerarla adeguata a quest età della vita, cosi sensibile e delicata da influenzare la vita adulta dei soggetti. Eventuali effetti negativi dell'as 1. Rischio di soffocamento. Uno dei punti forti dell AS è che, passando direttamente da un alimentazione esclusivamente lattea ad una con cibi solidi che il lattante può da solo portare alla bocca ed imparare a masticare, il piccolo si mantenga indipendente dal frequente tentativo di madri e nonne di fargli assumere più cibo di quanto necessario, alterando il senso di sazietà/fame. Tuttavia, occorre ricordare che lo sviluppo di una masticazione adeguata richiede tempo e, se alcuni lattanti appaiono già pronti a questo passaggio anche prima dei 6 mesi, molti altri, a sei mesi compiuti, non sono ancora in grado di masticare. La masticazione viene definita come macinare e polverizzare cibi all interno della bocca usando denti (o gengive) e mandibola per formare un bolo alimentare deglutibile con l aiuto di lingua e saliva 15. La masticazione stimola la sazietà, il che contribuisce a limitare l assunzione di cibo, e probabilmente a questo si riferiscono i sostenitori dell AS quando affermano che esso è in grado di prevenire l obesità. Tuttavia, come accennato, lo sviluppo delle capacità masticatorie richiede tempo: solo verso i 10 mesi la lingua è in grado di spostare lateralmente i cibi in bocca, e solo a mesi la mandibola è in grado di compiere movimenti laterali, raggiungendo la masticazione matura. Ovviamente gli alimenti frullati o comunque morbidi e fluidi non stimolano l apprendimento della masticazione e lo sviluppo di ossa e muscoli, ma il suo opposto, cioè l esposizione improvvisa ad alimenti che richiedono una masticazione più complessa, come quella di ortaggi crudi, frutti croccanti, carne fibrosa, può esporre i lattanti a rischio di soffocamento. Rischio verificato nello studio di Cameron et al. in cui il 30% dei lattanti a BLW aveva presentato un episodio di soffocamento 16 ma non confermato da altri 5. Per evitare questo rischio alcuni autori della Nuova Zelanda hanno recentemente modificato il BLW in Baby-Led Introduction to SolidS (BLISS) 13 in cui restano validi i principi del BLW, ma con specifiche istruzioni su come evitare il rischio di soffocamento, con risultati positivi 1, 7. Una giusta soluzione potrebbe essere semplicemente iniziare l A.C. con alimenti più facili da ingoiare e procedere con alimenti in pezzetti adeguati alle iniziali capacità masticatorie dei lattanti verso i 7-8 mesi, quando anche il più tradizionalista dei pediatri iperprescrittivi consiglia di dare dei pezzi di pane al piccolo perché impari la coordinazione mani-bocca ed a masticare gradualmente. Conclusioni In conclusione, tutti gli aspetti protettivi invocati dai sostenitori dell AS non sono ancora stati dimostrati scientificamente e pertanto, alla luce dei potenziali rischi metabolici a lungo termine ed acuti (come quello del soffocamento), tale pratica non dovrebbe essere consigliata tout court alle famiglie. La soluzione migliore per permettere un uso etico delle recenti scoperte nutrizionali sarebbe quella di sostenere i genitori utilizzando gli strumenti di EBM per decidere quali alimenti consigliare nel periodo dell AC e le loro quantità orientative, in modo da favorire un corretto sviluppo delle vie metaboliche. Allo stesso tempo i pediatri devono porre una maggior enfasi sugli aspetti relazionali dell alimentazione, riducendo l ansia materna del piatto pieno prima, piatto vuoto dopo e stimolando un atteggiamento responsivo dei genitori alle richieste del bambino. In tale ottica, un uso oculato e misto di alimenti di tipo industriale e di preparazione casalinga, utilizzati con moderazione, senza pretese di quantità assurde di assunzione, può rappresentare una soluzione al problema autosvezzamento vs. svezzamento su consiglio del pediatra. Anche in un campo spesso negletto come la nutrizione e l alimentazione, il non utilizzare le ultime conoscenze scientifiche per migliorare la salute dei bambini va contro i diritti dell infanzia, poiché si deve gestire o cercare di prevenire ogni problema di salute secondo le migliori evidenze scientifiche disponibili al momento e secondo le esigenze del paziente. Bibliografia e sitografia 1 WHO. Guiding principles for complementary feeding of the breastfed child Disponibile in: xmlui/handle/ /752 e 109

5 M. Caroli, A. Vania WHO. Guiding principles for feeding non- brestfed children 6-24 months of age Disponibile in: pdf?ua=1&ua=1 2 e alimentazione/autosvezzamento/ controllato il 19/08/ e com/blwbook.php controllato il 19/08/ it/blog/ e svezzamento-le-nuove-regoleio-mi-svezzo-da- solo e mammenellarete.nostrofiglio.it/ il-primo-anno/neonato-6-mesi/ iniziare-lo- svezzamento-i-5-consigli-delle-mamme controllato il 19/08/ Townsend E, Pitchford NJ. Baby knows best? The impact of weaning style on food preferences and body-mass-index in early childhood in a case-controlled sample. BMJ Open 2012;2:e Caroli M, Frelut ML, Vania A. Are we sure that baby-led weaning is nutritionally adequate and can prevent childhood obesity? BMJ Open 2012 March 12 bmj.com/content/2/1/e responses#are-we-sure-thatbaby-led-weaning-is- nutritionally-adequate-and-can-preventchildhood-obesity e: Nambiar S. Response to Article: Baby knows best? The impact of weaning style on food preferences and body mass index in early childhood in a case-controlled sample. BMJ Open 2012 April 4 bmj.com/content/2/1/e responses#response-to-articlebaby-knows-best-the-impactof-weaning-style-on-food-preferences-and-body-mass-index-inearly-childhood-in-a- case-controlled-sample 7 Unità per la Ricerca sui servizi sanitari dell ospedale materno infantile Burlo Garofolo. Io mangio come voi. Cart Armata Edizioni srl, Terre di Mezzo Editore. Milano, Rapley G, Murkett T. The baby-led weaning cookbook. The Experiment, 2010 (updated 2012). 9 Caroli M, Mele RM, Tomaselli MA, et al. Complementary feeding patterns in Europe with a special focus on Italy. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2012;10: ricette/mamme-in-cucina-pappasemplice/ 11 Günther ALB, Buyken AE, Kroke A. Protein intake during the period of complementary feeding and early childhood and the association with BMI and percentage body fat at 7 y of age. Am J Clin- Nutr 2007;85: Strazzullo P, Campanozzi A, Avallone S. Does salt intake in the first two years of life affect the development of cardiovascular disorders in adulthood? Nutr Metab Cardiovasc Dis 2012;22:e787-e Daniels L, Heath AL, Williams SM, et al. Baby-led introduction to solids (BLISS) study: a randomised controlled trial of a baby-led approach to complementary feeding. BMC Pediatr 2015;15: Herbst A, Diethelm K, Cheng G, et al. Direction of associations between added sugar intake in early childhood and body mass index at age 7 years may depend on intake levels. J Nutr 2011;141: Le Révérend BJD, Edelson LR, Loret C. Anatomical, functional, physilogical and behavioural aspects of the development of mastication in early childhood. Br J Nutr 2014;111: Cameron SL, Heath ALM, Taylor RW. Healthcare professionals and mothers knowledge of, attitudes to and experiences with Baby- Led-Weaning: a content analysis study. BMJ Open 2012;2: Fangupo LJ, Heath AM, Williams SM, et al. A baby-led approach to rating solids and risk of choking. Pediatrics 2016;138(4). pii: e Epub 2016 Sep 19. L autosvezzamento: Non considera alcun aspetto metabolico-nutrizionale. Non presenta dati certi di essere in grado di prevenire lo sviluppo di obesità. Non presenta dati certi di migliorare le abitudini alimentari del bambino e della sua famiglia. Pone a rischio di assunzioni eccessive di sale e zucchero. Può essere fattore di rischio per soffocamento alimentare. 110