DICHIARAZIONE DA ALLEGARE ALL OFFERTA

Transcript

1 ALLEGATO 2 PROVINCIA DI MANTOVA Settore Pianificazione Territoriale, Programmazione, Assetto del Territorio Servizio Trasporti Mantova, Via Don Maraglio n. 4 Tel. 0376/ Fax: 0376/ trasporti@provincia.mantova.it Sito Internet: PROCEDURA APERTA PER L AFFIDAMENTO DELLA CONCESSIONE DI LAVORI PUBBLICI AVENTE AD OGGETTO LA PROGETTAZIONE DEFINITIVA ED ESECUTIVA, LA REALIZZAZIONE E LA GESTIONE DEL RACCORDO FERROVIARIO FRA LA LINEA PARMA-BRESCIA E LE AREE INDUSTRIALI DI CASALMAGGIORE-VIADANA. CUP G51J CIG C DICHIARAZIONE DA ALLEGARE ALL OFFERTA Amministrazione Provinciale di Mantova Via Principe Amedeo, 30/ Mantova AVVERTENZE PER LA COMPILAZIONE: Al fine di garantire maggiore speditezza nell esame della documentazione amministrativa in sede di gara e soprattutto al fine di ridurre al minimo la possibilità di errore nell autocertificazione, si invitano le ditte partecipanti alla gara a rendere le dichiarazioni richieste tramite la compilazione diretta del presente modulo di autocertificazione. Il Modulo non deve essere bollato. Il presente modulo di autocertificazione va sottoscritto dal legale rappresentante o da persona dotata di poteri di firma, e ad esso va allegata la copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore. In alternativa è comunque ammessa la sottoscrizione autenticata ai sensi di legge. Deve essere compilato in stampatello ed in modo leggibile in ogni sua parte provvedendo a cancellare (barrandole con una riga sopra) le parti che non interessano. In caso di riunione di imprese o consorrzi, di cui all art.34, comma 1, lett. d e lett. e) del D.Lgs.163/2006 e s.m.i., lo schema di autocertificazione dovrà essere redatto e sottoscritto da ogni singola impresa. Nel caso sia già stata conferita la procura essa andrà allegata in originale o in copia autenticata, da parte della capogruppo alla documentazione necessaria per l'ammissione alla gara. Il sottoscritto Nato (luogo e data di nascita): Residente in: Via/P.zza Comune Prov. Legale rappresentante della ditta con sede in: Via/P.zza Comune Prov.

2 Codice Fiscale n. Partita IVA n. Tel. N. Fax n. Spazio riservato alle riunioni di concorrenti ex art. 34, comma 1, lett. d), e) ed f) D.Lgs.163/06 (indicare la composizione dei raggruppamenti o consorzi di cui si fa parte ) Impresa capogruppo Imprese mandanti o consorziate: ai sensi e per gli effetti dell articolo 76 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di rilascio di dichiarazioni mendaci e/o formazione di atti falsi e/o uso degli stessi, nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità; consapevole, altresì, che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione questa Impresa decadrà dai benefici per i quali la stessa è rilasciata, A) DICHIARA che l Impresa è iscritta nel Registro delle Imprese della C.C.I.A.A. di _ per le seguenti attività corrispondenti alla concessione da assumere: Pag. 2 di 14

3 ed attesta i seguenti dati: numero di iscrizione: data di iscrizione durata della Ditta/data termine forma giuridica della Ditta concorrente (fare una croce sulla casella che interessa) impresa individuale società in nome collettivo società in accomandita semplice società per azioni società in accomandita per azioni società a responsabilità limitata società cooperativa a responsabilità limitata società cooperativa a responsabilità illimitata consorzio di cooperative consorzio tra imprese artigiane consorzio di cui agli artt e segg. C.C. consorzio stabile di cui all art. 36 del D,Lgs. n.163/2006 altro che l amministrazione é affidata ad un (compilare solo il campo di pertinenza): a) AMMINISTRATORE UNICO, nella persona di: nome cognome, nato a, il, C.F., residente in, nominato il fino al, con i seguenti poteri associati alla carica: ; Pag. 3 di 14

4 ; b) CONSIGLIO DI AMMINISTRAZIONE composto da n. membri e, in particolare, da: (indicare i dati di tutti i Consiglieri) nome cognome, nato a, il, C.F., residente in, carica (Presidente del Consiglio di Amministrazione, Amministratore Delegato, Consigliere...): ; nominato il fino al, con i seguenti poteri associati alla carica: ; ; B) che la Ditta ha il seguente codice di attività economica (fare riferimento alla classificazione delle Attività Economiche anno 1991 edito dall ISTAT) C) (da compilarsi solo nel caso di cooperative o consorzio di cooperative) che in quanto cooperativa o consorzio di cooperative, di essere regolarmente iscritto nel/nello (fare una croce sulla casella che interessa ed indicare i dati di iscrizione) Registro Prefettizio Schedario generale della cooperazione D) di mantenere le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative presso la: sede INPS di matricola n sede INAIL di matricola n Pag. 4 di 14

5 Cassa Edile di matricola n e di essere in regola con l assolvimento degli obblighi contributivi previsti dalle leggi e dai contratti di lavoro verso i predetti Enti; E) di possedere i seguenti requisiti di partecipazione di ordine generale, previsti dall art. 38 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.: a) di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo né di avere in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; b) che nei confronti (barrare le opzioni che non interessano): del titolare e del direttore tecnico, ove presente (se si tratta di impresa individuale); del socio e del direttore tecnico, ove presente (se si tratta di società in nome collettivo); dei soci accomandatari e del direttore tecnico, ove presente (se si tratta di società in accomandita semplice); degli amministratori muniti di potere di rappresentanza e del direttore tecnico, ove presente (se si tratta di altro tipo di società o consorzio) non è pendente alcun procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all articolo 3 della Legge n. 1423/1956 o di una delle cause ostative previste dall articolo 10 della Legge n. 575/1965; c) che nei confronti (barrare le opzioni che non si riferiscono alla propria situazione aziendale): del titolare e del direttore tecnico, ove presente (se si tratta di impresa individuale); del socio e del direttore tecnico, ove presente (se si tratta di società in nome collettivo); dei soci accomandatari e del direttore tecnico, ove presente (se si tratta di società in accomandita semplice); degli amministratori muniti di potere di rappresentanza e del direttore tecnico, ove presente (se si tratta di altro tipo di società o consorzio); non è stata pronunciata condanna con sentenza passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; e che, nei confronti dei medesimi soggetti di cui sopra, non è stata pronunciata sentenza passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18. (si rammenta che in entrambi i casi occorre indicare anche le eventuali condanne per le quali il soggetto abbia beneficiato della non menzione compilando il successivo punto G); d) che nei confronti dei soggetti cessati dalle cariche indicate nel precedente punto c) non sia stata pronunciata, nel triennio antecedente la data di pubblicazione del Bando di gara, sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 c.p.p. per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale, e che non sia stata pronunciata sentenza passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all articolo 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18 (si rammenta che in entrambi i casi occorre indicare anche le eventuali Pag. 5 di 14

6 condanne per le quali il soggetto abbia beneficiato della non menzione compilando il successivo punto G); e) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n.55; f) di non aver commesso infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio dei lavori pubblici; g) di non aver commesso grave negligenza o malafede nell esecuzione di prestazioni affidate da questa Amministrazione, né errore grave nell esercizio della propria attività professionale, da accertarsi con qualsiasi mezzo di prova da parte di questa Amministrazione; h) di non aver commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti; i) di non aver reso, nell anno antecedente la data di pubblicazione del presente bando di gara, false dichiarazioni in merito ai requisiti ed alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara, risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio; j) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti; k) di aver presentato la certificazione di cui all art. 17 della legge 12 marzo 1999, n. 68, salvo quanto disposto dal comma 2 dell art.38 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. (compilare apposita casella al successivo punto F); l) di non essere oggetto dell applicazione della sanzione interdittiva di cui all art. 9, comma 2 lettera c) del decreto legislativo dell 8 giugno 2001, n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione; F) (fare una croce sulla casella che interessa e cancellare con una riga l ipotesi alternativa) di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (L. n. 68/1999 Norme per il diritto al lavoro dei disabili ); OPPURE in alternativa di non essere tenuta all osservanza delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili; G) (fare una croce sulla casella che interessa e cancellare con una riga l ipotesi alternativa) di non avere avuto condanne per le quali ha beneficiato della non menzione OPPURE in alternativa di avere avuto le seguenti condanne per le quali ha beneficiato della non menzione: (precisare la natura del reato commesso e la relativa pena comminata): Pag. 6 di 14

7 H) (fare una croce sulla casella che interessa e cancellare con una riga l ipotesi alternativa) di non essersi avvalso dei piani individuali di emersione di cui alla legge n.383 del 2001; OPPURE in alternativa di essersi avvalso dei piani individuali di emersione di cui alla legge n.383/2001 ma che il periodo di emersione si è concluso; I) Che ai fini dell affidamento dei lavori a terzi ai sensi dell art. 146 D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. l impresa non intende appaltare lavori a terzi OPPURE in alternativa l impresa intende appaltare a terzi, ai sensi dell art. 146 D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. la seguente percentuale del valore globale dei lavori oggetto della concessione: L) (da compilare solo nel caso in cui si intenda eseguire con la propria organizzazione i lavori oggetto della concessione) Che, con riferimento a quanto richiesto al punto lett. A) del Disciplinare di gara, l impresa è in possesso dell attestazione di qualificazione SOA prevista dall art. 40 del D.Lgs. n. 163/2006, nonché dai Titoli II e III del D.P.R. n. 34/2000, in corso di validità, di cui allega originale o copia conforme (è presentabile anche la fotocopia dell attestazione sottoscritta dal legale rappresentante ed accompagnata da copia del documento di identità dello stesso ai sensi dell art.19 del DPR 445/2000), per la seguente categoria e classifica CATEGORIA CLASSIFICA M) che, con riferimento a quanto richiesto al punto lett. B) del Disciplinare di Gara, l Impresa ha conseguito un fatturato medio relativo alle attività svolte negli ultimi cinque esercizi finanziari approvati alla data di pubblicazione del bando non inferiore a ,00 come di seguito dettagliato Pag. 7 di 14

8 ANNO IMPORTO FATTURATO che, con riferimento a quanto richiesto al punto lett. C) del Disciplinare di Gara, l Impresa ha un capitale sociale, non inferiore a ,00, pari a: che, con riferimento a quanto richiesto al punto lett. D) del Disciplinare di Gara, l Impresa ha svolto con buon esito negli ultimi 5 anni antecedenti alla pubblicazione del bando servizi affini a quelli oggetto della concessione, per un importo medio come di seguito dettagliato: DESCRIZIONE SERVIZI COMMITTENTI IMPORTI PERIODO che, con riferimento a quanto richiesto al punto lett. E) del Disciplinare di Gara, l Impresa ha svolto con buon esito negli ultimi 5 anni antecedenti alla pubblicazione del bando almeno un servizio affine a quello previsto dall intervento, per un importo medio annuo pari ad almeno ,00 come di seguito indicato: DESCRIZIONE SERVIZI COMMITTENTI IMPORTI PERIODO Pag. 8 di 14

9 NB: I partecipanti che intendono eseguire i lavori oggetto della concessione con la propria organizzazione, in alternativa ai requisiti previsti dal Disciplinare di gara alle lettere D) (svolgimento servizi affini) e E) (svolgimento di almeno un servizio affine), possono incrementare i requisiti previsti dal Disciplinare di gara alle lettere B) (fatturato medio annuo) e C (capitale sociale) nella misura del doppio. Se i partecipanti non eseguono direttamente i lavori oggetto della concessione devono essere in possesso dei requisiti previsti dal Disciplinare di gara alle lettere B), C), D), E) N) (la dichiarazione deve essere resa soltanto dalla impresa che concorre a realizzare il requisito) Che l impresa è in possesso della Licenza Ferroviaria ai sensi del D.Lgs. n. 188/2003 di cui si riportano di seguito i dati identificativi: O) (da compilare solo nel caso in cui si intenda eseguire con la propria organizzazione i lavori oggetto della concessione) che l impresa non intende affidare i lavori oggetto della concessione in subappalto OPPURE in alternativa che l impresa intende subappaltare o concedere in cottimo, nei modi e termini previsti dalla normativa vigente, i seguenti lavori o parti di opere: (Si precisa che la Ditta dovrà attenersi a quanto espressamente indicato nell art. 118 del D.Lgs. n. 163/2006 e che l eventuale dichiarazione generica di avvalersi del subappalto o del cottimo carente delle indicazioni richieste o l omissione della dichiarazione stessa comporta l impossibilità di ottenere l autorizzazione al subappalto o al cottimo dei lavori oggetto della concessione.) P) Che ai fini della costituzione della società di progetto prevista dall art. 156 D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. Pag. 9 di 14

10 l impresa, nel caso di aggiudicazione della concessione, non intende costituire la società di progetto OPPURE in alternativa l impresa, nel caso di aggiudicazione della concessione, intende costituire la società di progetto e indica di seguito la forma giuridica, il capitale sociale e la quota percentuale di partecipazione al capitale sociale di ciascun soggetto presente nel raggruppamento o consorzio: Q) (da compilarsi solo da parte di consorzi tra società cooperative di produzione e lavoro costituiti a norma della L. 422/1909 e s.m.i. e i consorzi tra imprese artigiane di cui alla l. 443/1985) di concorrere, partecipando come consorzio di cui all art. 34, comma 1, lett. b) o lett.c) del D.Lgs. n.163/2006 e s.m.i. per le seguenti Ditte consorziate (indicare esatta denominazione, sede legale, codice fiscale e partita IVA di ciascuna Ditta consorziata): R) (da compilarsi da parte dei consorzi stabili costituiti a norma dell art. 36 del D.Lgs. n.163/2006 e s.m.i.) Che alla presente gara non partecipano le seguenti ditte che formano il consorzio stabile (indicare esatta denominazione, sede legale, codice fiscale e partita IVA di ciascuna Ditta consorziata): Pag. 10 di 14

11 S) DICHIARA INOLTRE: di aver preso piena conoscenza del Bando, del Disciplinare di gara, del Capitolato Speciale Prestazionale e degli altri documenti ad essi allegati, ovvero richiamati e citati, nonché delle norme che regolano la procedura di gara e, quindi, di aggiudicazione e di esecuzione del Contratto e di accettarli incondizionatamente nonché di obbligarsi, in caso di aggiudicazione, ad osservarli in ogni loro parte; di aver preso piena conoscenza del Progetto Preliminare posto a base di gara e di impegnarsi a rispettare tutti i contenuti in esso indicati; di aver preso visione dei luoghi e di aver considerato e valutato tutte le condizioni, incidenti sulle prestazioni oggetto della gara, che possono influire sulla determinazione dell offerta e delle condizioni contrattuali e di aver preso conoscenza di tutte le circostanze, generali e specifiche, relative all esecuzione del contratto di concessione e di averne tenuto conto nella formulazione dell Offerta tecnica e dell Offerta economica; di aver tenuto conto, anche ai sensi della Legge n. 327/2000, nella preparazione della propria offerta, degli obblighi relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di condizioni di lavoro e di previdenza e di assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguiti i lavori; di impegnarsi a mantenere valida e vincolante la propria offerta per 180 giorni consecutivi a decorrere dalla scadenza del termine per la presentazione delle offerte; di non partecipare alla gara in più di un raggruppamento temporaneo o consorzio di concorrenti e neppure in forma individuale qualora abbia partecipato alla gara in associazione o consorzio; di essere a conoscenza che l Amministrazione Provinciale di Mantova si riserva di procedere d ufficio a verifiche anche a campione in ordine alla veridicità della dichiarazione; di essere consapevole che, qualora fosse accertata la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, questa Impresa verrà esclusa dalla procedura ad evidenza pubblica per la quale è rilasciata, o, se risultata aggiudicataria, decadrà dalla aggiudicazione medesima la quale verrà annullata e/o revocata, e l Amministrazione Provinciale di Mantova procederà ad escutere la cauzione provvisoria rilasciata di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, a stipulare il contratto nel giorno e nell ora comunicate dall Amministrazione Provinciale, consapevole che qualora entro il termine fissato l impresa non provveda agli adempimenti richiesti (quali ad esempio, presentazione di cauzioni, polizze, certificazioni, ecc.), l Amministrazione potrà procedere ad aggiudicare il servizio alla ditta che segue in graduatoria con incameramento della cauzione provvisoria; di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell art. 13 della legge 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa, anche in virtù di quanto espressamente specificato nel Disciplinare di Gara, che qui si intende integralmente trascritto; Luogo Data Sottoscrizione Pag. 11 di 14

12 SEZIONE DA COMPILARSI DALL IMPRESA CONCORRENTE IN CASO DI RICORSO ALL ISTITUTO DELL AVVALIMENTO EX ART. 49 D.LGS n. 163/2006 e s.m.i. 1) Di voler ricorrere all istituto dell avvalimento previsto dall art. 49 del D.Lgs. n.163/2006 e s.m.i. utilizzando la seguente Impresa Ausiliaria: Impresa Via/P.zza Comune Prov. Legale rappresentante Cod. Fiscale Partita IVA Tel. Fax E. mail 2) Che la suddetta impresa ausiliaria è in possesso dei seguenti requisiti economico-finanziari e tecnico-organizzativi; ovvero di attestazione della certificazione SOA prevista dall art. 40 del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i., nonché dai Titoli II e III del D.P.R. n. 34/2000, in corso di validità, di cui allega originale o copia conforme (è presentabile anche la fotocopia dell attestazione sottoscritta dal legale rappresentante ed accompagnata da copia del documento di identità dello stesso ai sensi dell art.19 del DPR 445/2000), per la seguente categoria e classifica: CATEGORIA CLASSIFICA 3) Che con la suddetta impresa ausiliaria è stato sottoscritto in data apposito contratto, di cui allega originale o copia autentica in virtù del quale l impresa ausiliaria in questione si obbliga a fornire i requisiti e a mettere a disposizione le risorse necessarie per tutta la durata del contratto; Pag. 12 di 14

13 4) Di allegare in originale la dichiarazione dell impresa ausiliaria, sottoscritta dal legale rappresentante della stessa in cui sono contenute le attestazioni richieste dal punto 11) del Disciplinare di gara; Sottoscrizione Pag. 13 di 14

14 MODELLO G.A.P. (Art. 2 legge del 12/10/1982 n 726 e legge del 30/12/1991 n 410) Nr. Ordine Appalto Lotto/Stralcio (*) Anno (*) IMPRESA Partita IVA (*) Ragione Sociale (*) Luogo (*) (immettere il Comune o lo Stato Estero dove ha sede l impresa) Prov (*) Sede legale (*) Cap/Zip Codice attività (*) tipo impresa singola Consorzio Raggr. Temporaneo Imprese Volume affari Capitale Sociale tipo divisa Lire Euro Pag. 14 di 14