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Chiara Berti
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1 Aosta, il / / Spett.le Fondazione ABRI Onlus Via J.B. De Tillier, Aosta (AO) Oggetto: Richiesta di sussidio straordinario. Il/la sottoscritto/a: Cognome Luogo di nascita Prov. Codice Fiscale: Residente in: Via/Fraz. N. CAP. Città Prov. N. di telefono Professione IBAN: chiede a codesta spettabile Fondazione un intervento economico straordinario a sostegno delle spese sostenute per: se stesso familiari MOTIVAZIONE E DESCRIZIONE DEL TEMPORANEO DISAGIO E/O DELLA RICHIESTA DI INTERVENTO DA PARTE DELLA FONDAZIONE

2 DICHIARA di essere coniugato/a di essere nubile/celibe di essere separato/a di essere divorziato/a di essere vedovo/vedova di essere convivente che il proprio nucleo famigliare fiscalmente a carico è seguito dall Assistente Sociale ed è così composto: * Moglie/Marito: Luogo di nascita Prov. Codice Fiscale CAP. Città Prov. 1 Figlio: Luogo di nascita Prov. Codice Fiscale

3 CAP. Città Prov. 2 Figlio: Luogo di nascita Prov. Codice Fiscale CAP. Città Prov. 3 Figlio: Luogo di nascita Prov. Codice Fiscale CAP. Città Prov. * Fiscalmente a carico è il famigliare in possesso di redditi propri non superiori a euro 2.840,51 lordi annui, al lordo degli oneri deducibili.

4 DICHIARA di non lavorare di lavorare presso con contratto a tempo: determinato indeterminato e di percepire uno stipendio netto mensile pari a euro di frequentare un corso di e di percepire un'indennità pari a euro di percepire una pensione netta mensile pari a euro di percepire un sussidio di disoccupazione pari a euro che la propria abitazione è di proprietà che la propria abitazione è in locazione Allegati: stato di famiglia; modello ISEE; fotocopie carte di identità e codici fiscali (permesso di soggiorno per gli stranieri) fotocopia busta paga/pensione altro:

5 Il/la sottoscritto/a_ CONSAPEVOLE CHE ai sensi dell'art. 76 del DPR 28 dicembre 2000, n le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi sono punibili ai sensi del Codice Penale e delle leggi speciali in materia: DICHIARA sia di non aver richiesto né aver ricevuto nel corrente anno sussidi da altri enti, pubblici che privati; di aver richiesto ma non aver ricevuto nel corrente anno sussidi da altri enti e precisamente da: di aver richiesto e ricevuto nel corrente anno sussidi ad altri enti e precisamente a: _ che un proprio famigliare HA già richiesto in precedenza sussidi alla Fondazione ABRI - Onlus;

6 Il/la sottoscritto/a _ RICHIEDE UN SUSSIDIO PER: pagamento canone d'affitto pagamento bollette (riscaldamento, luce, gas...) cure e/o visite mediche per se stesso e/o per la propria famiglia spese alimentari sostegno allo studio emergenza abitativa altro (specificare): Allegati: copia del contratto di affitto copia ricevute del canone d'affitto _ copia bollette _ fattura e documentazione medica altro (specificare):

7 Il/la sottoscritto/a _ nel presentare la suddetta richiesta di sussidio si rende disponibile a prestare ore di volontariato gratuito secondo necessità presso la scrivente Fondazione e/o presso altri enti assimilabili individuati dalla Fondazione medesima. Si dichiara altresì consapevole che le valutazioni di accettazione o di respingimento della presente richiesta di sussidio, nonché della sua entità, vengono effettuate ad insindacabile giudizio della scrivente Fondazione. Autorizza inoltre la Fondazione ABRI Onlus ad utilizzare i propri dati personali all'interno della rete unitaria del volontariato denominata Abri.Net e, nel caso la Fondazione medesima lo ritenesse necessario all espletamento dei propri compiti e/o al corretto soddisfacimento della richiesta di sussidio, ad effettuare pagamenti verso terzi.

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