Il Nodulo Tiroideo dalla Diagnosi... alla Terapia Il punto di vista del Medico Nucleare

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Beatrice Di Marco
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1 Il Nodulo Tiroideo dalla Diagnosi... alla Terapia Il punto di vista del Medico Nucleare Augusto Manzara Responsabile S.C. Medicina Nucleare Presidio Ospedaliero Villa Scassi ASL 3 Genovese Biblioteca "Rosanna Benzi" - Genova Voltri 15 dicembre 2012

2 Endocrine Practice (official journal of the American College of Endocrinology) 2010 May-Jun;16 Suppl 1:1-43. AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS (AACE), ASSOCIAZIONE MEDICI ENDOCRINOLOGI (AME), AND EUROPEAN THYROID ASSOCIATION (ETA) MEDICAL GUIDELINES FOR CLINICAL PRACTICE FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF THYROID NODULES Gharib H, Papini E, et Al

AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS (AACE), ASSOCIAZIONE MEDICI ENDOCRINOLOGI

3 Linee Guida 2010 Nodulo Tiroideo ( AACE ; AME ; ETA ) The use of high-resolution ultrasonography (US), sensitive thyrotropin (TSH) assay, and fine-needle aspiration (FNA) biopsy is the basis for management of thyroid nodules. Thyroid scintigraphy is not necessary for diagnosis in most cases. However, it may be warranted in patients with a low serum TSH value or a multinodular gland, to detect functional autonomy, most common in iodine-deficient areas.

Thyroid scintigraphy is not necessary for diagnosis in most cases.

4 Linee Guida 2010 Nodulo Tiroideo ( AACE ; AME ; ETA ) Measurement of serum TSH is the best initial laboratory test of thyroid function and should be followed by measurement of free thyroxine and triiodothyronine if the TSH value is decreased, and of anti thyroid peroxidase antibodies if the TSH value is above the normal range. A single, nonstimulated calcitonin measurement can be used in the initial work-up of thyroid nodules and is recommended before thyroid nodule surgery

decreased, and of anti thyroid peroxidase antibodies if the TSH value is above the normal range.

5 Linee Guida AIMN Le presenti Linee Guida rappresentano un documento di consenso terapeutico, prodotto da un gruppo di lavoro formato da esperti della Società Italiana di Endocrinologia (SIE), della Associazione Italiana di Medicina Nucleare (AIMN) e della Associazione Italiana di Fisica in Medicina (AIFM)

della Società Italiana di Endocrinologia (SIE), della Associazione Italiana

6 DOSE EFFICACE L esposizione alle radiazioni ionizzanti determina una deposizione dell energia che le radiazioni trasportano nei tessuti biologici Questa deposizione viene misurata in termini di dose efficace, una grandezza che mette in relazione la quantità di radiazione ricevuta con il rischio a cui un individuo è esposto ENEA

deposizione viene misurata in termini di dose efficace, una grandezza che mette in

7 DOSE EFFICACE La dose efficace si misura in Sievert (Sv) Il Sievert è un unità molto grande che corrisponde ad un danno certo per l individuo esposto In genere le dosi ricevute sono molto più basse e per indicarle si usano sottomultipli Per la popolazione la dose massima ricevuta in un anno è pari ad 1 msv ENEA

In genere le dosi ricevute sono molto più basse e per indicarle si usano

8 DOSE EFFICACE Per gli esposti di categoria A ( abitualmente Medici Nucleari, Radiologi, Radioterapisti) il limite di dose efficace all anno è pari a 20 msv ENEA

9 DOSE EFFICACE Per dare un'idea del valore di un Sievert, si tenga presente che in Italia la dose media assorbita in un anno per esposizione alla sola radioattività naturale viene calcolata in circa 3 millisievert. ENEA

assorbita in un anno per esposizione alla sola

10 Dose efficace Scintigrafia tiroidea Per un indagine scintigrafica tiroidea Se iniettiamo185 Mbq di 99mTc 2.4 msi

12 Nodulo Autonomo La scintigrafia si effettua solitamente con: 99mTc oppure con 123 I

13 Terapia dell Ipertiroidismo nel Nodulo autonomo tossico o Nodulo di Plummer Non è necessario un ricovero protetto per dosi fino a 600 MBq di 131 I Per cui dopo l assunzione di iodio radioattivo il paziente può tranquillamente tornare a casa se non si supera la dose di 600 MBq Linee Guida AIMN

cui dopo l assunzione di iodio radioattivo il paziente può tranquillamente

14 Terapia dell Adenoma di Plummer Lo 131 I, captato attivamente dalle cellule follicolari della tiroide come lo iodio stabile, emette radiazioni beta e gamma, ma l effetto terapeutico è dovuto in larga parte (94%) alle radiazioni beta, che presentano un percorso medio di 0.36 mm nei tessuti molli e determinano necrosi cellulare per effetto ionizzante. Linee Guida AIMN

dovuto in larga parte (94%) alle radiazioni beta, che presentano un percorso medio di 0.

15 Terapia dell Adenoma di Plummer Nei pazienti con adenoma tossico, il trattamento con 131I deve essere effettuato nella fase in cui l adenoma inibisce il parenchima circostante, come evidenziato scintigraficamente. Questa evenienza si verifica nelle condizioni di ipertiroidismo conclamato (TSH soppresso e ormoni tiroidei liberi elevati) o di ipertiroidismo subclinico (TSH soppresso con ormoni tiroidei liberi nella norma). Linee Guida AIMN

Questa evenienza si verifica nelle condizioni di ipertiroidismo conclamato (TSH soppresso e ormoni tiroidei

16 Il test di captazione dopo soppressione tireotropinica con triiodotironina (test di Werner) Consiste nel porre a confronto l esame eseguito in condizioni basali e quello eseguito dopo la somministrazione di mcg/die di triiodotironina (T 3 ) per 8-10 giorni, per valutare la dipendenza o meno della ghiandola dai meccanismi omeostatici ipotalamo-ipofisari. E utilizzato correntemente per la diagnosi di nodulo caldo (adenoma autonomo funzionante, gozzo tossico nodulare), in particolare nelle forme con parziale inibizione del tessuto extranodulare, ma anche, nello stesso caso, per ottimizzare la dose da somministrare nella terapia radiometabolica. E necessario valutarne preventivamente l opportunità di esecuzione, al fine di non aggravare una già presente condizione di tireotossicosi (ipertiroidismo).

E utilizzato correntemente per la diagnosi di nodulo caldo (adenoma autonomo funzionante, gozzo tossico nodulare), in particolare nelle forme con parziale inibizione del tessuto extranodulare, ma

17 Test di soppressione con T3 Dopo Test di Werner Linee Guida AIMN

18 Controindicazioni Le controindicazioni assolute al trattamento con radioiodio sono la gravidanza in atto e l allattamento. Nel caso in cui il radioiodio venisse somministrato durante la gravidanza la tiroide fetale, che compare entro la settimana di gestazione, sarebbe distrutta dallo 131 I ed il feto riceverebbe, per la contiguità dell utero con la vescica, dosi superiori al limite di sicurezza di dose efficace di 1 msv Linee Guida AIMN

Nel caso in cui il radioiodio venisse somministrato durante la gravidanza la tiroide fetale, che compare entro la

19 OFTALMOPATIA BASEDOWIANA

20 Esoftalmo La presenza di oftalmopatia Basedowiana costituisce una particolare indicazione al trattamento con radioiodio. Infatti nei pazienti con m. di Basedow ed oftalmopatia, il trattamento definitivo dell ipertiroidismo con tiroidectomia o con radioiodio a dosi che consentano una completa distruzione del tessuto tiroideo è associato a benefici effetti a lungo termine sulla oftalmopatia. Linee Guida AIMN

di Basedow ed oftalmopatia, il trattamento definitivo dell ipertiroidismo con tiroidectomia o con

21 Nodulo Freddo

22 Carcinoma Tiroideo Differenziato Il CTD è la più frequente neoplasia endocrina e ha un impatto socio-sanitario significativo, ove si consideri che la sua prevalenza è analoga o superiore a quella del mieloma, del morbo di Hodgkin e dei carcinomi dell esofago e della laringe. Linee Guida AIMN

23 Carcinoma Tiroideo Differenziato Il carcinoma papillare ed il carcinoma follicolare della tiroide, definiti carcinomi tiroidei differenziati (CTD),costituiscono circa l 1% dei tumori maligni umani, con incidenza compresa fra lo 0.5 e il 10 per per anno in rapporto alle popolazioni esaminate. Linee Guida AIMN

24 Carcinoma Tiroideo Differenziato Nonostante il costante incremento della prevalenza nelle ultime decadi, la mortalità per carcinoma tiroideo è in graduale decremento. Linee Guida AIMN

25 Carcinoma Tiroideo Differenziato Dati di sopravvivenza a 30 anni dalla diagnosi indicano che l assoluta maggioranza dei soggetti con carcinoma papillare o follicolare sono viventi, in conseguenza di diagnosi precoci e di programmi terapeutici multisciplinari. Linee Guida AIMN

26 Terapia Chirurgica Il trattamento iniziale del carcinoma differenziato tiroideo è chirurgico e si basa sulla tiroidectomia totale o "quasi totale". Linee Guida AIMN

27 Chirurgia delle metastasi linfonodali Lo svuotamento del compartimento centrale del collo dovrebbe essere eseguito in tutti i casi. La linfoadenectomia di principio delle altre catene cervicali, eseguita a scopo profilattico, non é invece la terapia di scelta nel carcinoma tiroideo differenziato. Linee Guida AIMN

28 Ablazione con 131 I 1) trattamento ablativo con 131 I effettuato entro 30 giorni dall intervento chirurgico: preferibile non iniziare terapia ormonale sostitutiva. 2) trattamento ablativo con 131 I effettuato entro 60 giorni dall intervento chirurgico: iniziare terapia con tri-iodotironina (T3), al dosaggio di 0.7 µg/kg/die, suddiviso in 3 dosi giornaliere. 3) trattamento ablativo con 131 I eseguito oltre 60 giorni dall intervento chirurgico: opportuno iniziare il trattamento con levotiroxina (LT4). Linee Guida AIMN

29 Il livello del TSH deve essere superiore a 30 µu/ml al momento del trattamento con 131 I somministrazione esogena di TSH umano ricombinante (rhtsh) stimolazione endogena del TSH; la terapia ormonale con L-T4 viene sospesa 5 settimane prima della data del trattamento e sostituita con T3 (0.7 µg/kg/die, in dosi frazionate) per 3 settimane. Nelle ultime 2 settimane il trattamento ormonale tiroideo è completamento sospeso. Linee Guida AIMN

30 STB dopo dose terapeutica La STB post terapeutica deve essere effettuata alla dimissione o, comunque, entro 4-7 gg dalla somministrazione del 131 I. Linee Guida AIMN

32 Linee Guida AIMN

33 Vi ringrazio per l attenzione

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