PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO DELLE PATOLOGIE TIROIDEE

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1 PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO DELLE PATOLOGIE TIROIDEE

2 Che cos è un PDTA? Il Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PDTA) è uno strumento di Governo Clinico che, attraverso un approccio per processi, consente di strutturare e integrare attività e interventi in un contesto in cui diverse specialità, professioni e aree d azione (territorio, ospedale) sono coinvolte nella presa in cura del cittadino che presenta problemi di salute. Il PDTA consente inoltre di valutare la congruità delle attività svolte rispetto agli obiettivi, alle LG (Linee Guida Procedurali), alle risorse disponibili conducendo, attraverso la misura delle attività e degli esiti, al miglioramento dell efficienza e dell efficacia di ogni intervento. Perché un PDTA relativo alla patologia tiroidea? La Regione Piemonte ha approvato un PDTA relativo alle patologie tiroidee, considerando l elevata prevalenza di questa condizione nella regione, e l introduzione negli ultimi anni di tecniche diagnostiche più raffinate che permettono l identificazione di disfunzioni subcliniche o di piccole formazioni nodulari non rilevabili all esame clinico. Tutto questo ha determinato un sensibile incremento di condizioni cliniche con frequente ricorso a consulenze specialistiche. Realizzazione del PDTA riferito alle Disfunzioni della Tiroide e ai Noduli Tiroidei nell ASO di Alessandria Il presente PDTA ha lo scopo di applicare il PDTA Regionale nella nostra realtà fornendo agli operatori interessati nel processo di diagnosi e cura di tale patologia un percorso facilitato: nell iter diagnostico, terapeutico e di follow-up delle disfunzioni tiroidee, nella diagnosi precoce delle neoplasie tiroidee. 2

3 PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO DELLE PATOLOGIE TIROIDEE IPERTIROIDISMO L ipertiroidismo è l iperfunzione della ghiandola tiroidea. Cause di ipertiroidismo: Gozzo tossico diffuso (Morbo di Basedow o ipertiroidismo autoimmune) Gozzo tossico multi nodulare Nodulo unico iperfunzionante (adenoma tossico) Segni e sintomi suggestivi di ipertiroidismo > Sintomi: Ansia, nervosismo > Segni: Gozzo Sudorazione profusa Aumento dell appetito Cardiopalmo Calo ponderale Ipersensibilità al caldo Affaticabilità, astenia Tachicardia, extrasistolia, fibrillazione atriale Esoftalmo, edema orbitario Tremori Dispnea Diarrea 3

4 > Il Medico di Medicina Generale Il MMG attua l anamnesi famigliare (presenza di tireopatie o malattie autoimmuni), patologica (cardiopatie, osteoporosi, aritmie), farmacologica l esame obiettivo (frequenza cardiaca, morfologia tiroidea, presenza di oftalmopatia). esclude la tiroidite subacuta (sintomatologia dolorosa cervicale localizzata al giugulo, sia spontanea che provocata, accompagnata da disfagia, febbre, aumento degli indici infiammatori); in questo caso il paziente deve essere avviato a visita endocrinologica urgente. Se valuta che la probabilità di ipertiroidismo non sia alta, richiede il TSH- REFLEX; un risultato maggiore di 0,45 mu/l esclude l ipertiroidismo; se è minore o uguale, il laboratorio dosa automaticamente FT4 (se nella norma anche FT3). Se si valuta alta probabilità si dosano FT3, FT4, TSH. Quando l insieme di questi dati depone per ipertiroidismo, il MMG richiede anche AbTPO, TRAb ed ecografia tiroide. se è presente tachicardia, valuta la terapia con betabloccanti (se non è controindicata da altra patologia concomitante) In caso di ipertiroidismo richiedere visita endocrinologia con classe di priorità B o U in base alle condizioni cliniche del paziente. NB: i farmaci amiodarone, interferone, litio, le sostanze ricche in Iodio, i farmaci iodiomimetici interferiscono con il funzionamento della tiroide. Quando si programma trattamento con tali sostanze, è opportuno controllare la funzione tiroidea prima dell inizio del trattamento e quindi monitorare ogni 6-12 mesi durante il trattamento (per l amiodarone fino ad un anno dopo la cessazione del trattamento). 4

5 PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO DELLE PATOLOGIE TIROIDEE > Visita endocrinologica Lo specialista deve valutare La presenza di ipertiroidismo conclamato o subclinico L eziologia (gozzo diffuso uni o multi nodulare) Presenza di fattori di rischio (aritmie, CAD, osteoporosi) Il trattamento tireostatico deve essere effettuato in caso di Ipertiroidismo conclamato Ipertiroidismo subclinico in soggetti a rischio Il trattamento tireostatico non è indicato in caso di tireotossicosi in corso di tiroidite subacuta. Può essere utile l esecuzione di Scintigrafia tiroidea in presenza di: ipertiroidismo nodulare, ipertiroidismo non nodulare, per discriminare forme a bassa ed alta captazione, e per la valutazione dei parametri dosimetrici e della eleggibilità alla terapia con radioiodio. Terapia definitiva > Terapia medica: a medio termine mesi per indurre remissione definitiva nel 50% dei casi di Basedow a breve termine per la preparazione al trattamento definitivo chirurgico o radioterapico > Radioterapia metabolica nel Basedow in caso di recidiva dopo sospensione della terapia medica nei casi in cui è controindicata terapia medica (allergia, effetti collaterali, scarsa compliance) o chirurgica (elevato rischio operatorio) ipertiroidismo nodulare > Terapia chirurgica indicazioni: gozzi voluminosi, grave oftalmopatia. In attesa dell intervento chirurgico è necessaria terapia tireostatica per normalizzare la funzione tiroidea. 5

6 IPOTIROIDISMO L ipotiroidismo è l ipofunzione della ghiandola tiroidea. Nel 95 % dei casi è primario, cioè dovuto a patologia della tiroide, la causa più frequente è la tiroidite autoimmune (Tiroidite di Hashimoto), mentre nel 5 % dei casi è secondario a patologia ipofisaria. SEGNI E SINTOMI DI IPOTIROIDISMO > Sintomi: > Segni: Astenia, adinamia Sonnolenza Intolleranza al freddo Secchezza della cute Stipsi Fragilità capelli e unghie Voce rauca Edema palpebrale Eloquio rallentato Aumento di peso Disturbi della memoria > Il Medico di Medicina Generale Il MMG raccoglie dati anamnestici famigliari, patologici, farmacologici (amiodarone, litio, interferone). Tutti i pazienti in terapia con questi farmaci dovrebbero controllare funzionalità tiroidea prima di iniziare il trattamento e ogni 6-12 mesi durante, e nel caso dell amiodarone fino ad un anno dopo la sospensione). Nel caso dell ipotiroidismo indotto da farmaci non è indispensabile la sospensione del farmaco. Esegue esame obiettivo. 6

7 PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO DELLE PATOLOGIE TIROIDEE Il TSH è il parametro primario nella diagnosi di ipotiroidismo, in presenza di funzione ipofisaria integra. Il TSH aumentato indica la presenza di ipotiroidismo, che sarà CONCLAMATO se gli ormoni tiroidei sono ridotti o SUBCLINICO se i valori tiroidei sono nella norma. Se si valuta che la probabilità di ipotiroidismo sia bassa richiedere TSH REFLEX. Se il TSH-REFLEX è maggiore di 3.5 U/l, il laboratorio dosa automaticamente anche FT4 ed AbTPO. Se il TSH-REFLEX è compreso tra 4,5 e 10 U/l (ipotiroidismo subclinico) si ripete il dosaggio; se il risultato è confermato, si richiede la visita endocrinologica. Se il TSH è maggiore di 10 U/l (ipotiroidismo conclamato, meritevole di trattamento) si chiede la visita endocrinologica. > Follow-up Nei pazienti con ipotiroidismo in fase di avvio della terapia o in caso di variazione posologica, deve essere previsto un controllo del TSH a 2-3 mesi (è il periodo minimo per raggiungere una concentrazione stabile dopo un cambiamento posologico); quindi il follow-up a vita si attiva con controlli ogni 6-12 mesi del TSH. (Il TSH-R solo nella diagnostica iniziale e MAI nel follow-up). 7

8 FORME SUBCLINICHE Sia l iper che l ipotiroidismo possono manifestarsi in forme fruste, note come iper e ipo-subclinici, in cui sono normali le frazioni libere degli ormoni tiroidei circolanti mentre il TSH è ridotto o aumentato. Queste condizioni sono di riscontro sempre più frequente e sollevano spesso problematiche cliniche concernenti soprattutto l opportunità di trattare o no questi pazienti. Si consiglia di trattare l ipertiroidismo subclinico nelle seguenti situazioni di rischio: pazienti superiori a 65 anni di età; rischio di aritmie cardiache; donne in post menopausa con o a rischio di osteoporosi. I pazienti con ipertiroidismo subclinico non trattato dovrebbero essere seguiti a lungo termine con controlli di FT4 e TSH ogni 6-12 mesi. L ipotiroidismo subclinico deve essere trattato nei seguenti casi: Gravidanza o desiderio di gravidanza Elevato rischio cardiovascolare Sintomatologia importante non secondaria ad altre cause. I pazienti con ipotiroidismo subclinico che hanno AbTPO positivo dovrebbero controllare annualmente TSH, se AbTPO negativi ogni 3 anni. 8

9 PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO DELLE PATOLOGIE TIROIDEE PATOLOGIA NODULARE TIROIDEA > Criteri di inclusione nel PDTA: Riscontro clinico alla palpazione di noduli tiroidei Riscontro strumentale di formazioni nodulari della tiroide anche in corso di esami non rivolti allo studio della tiroide. > Il Medico di Medicina Generale attua: Anamnesi Età Sesso Famigliarità per patologie tiroidee, MEN 2 Pregressi trattamenti radioterapici che abbiano interessato la parte ant del collo Modalità di insorgenza e accrescimento Dolore Sintomatologia compressiva Esame obiettivo: Caratteristiche dei noduli Ricerca dei segni clinici di ipertiroidismo Esami: FT3, FT4, TSH, anti TPO Calcitonina Ecografia > Visita endocrinologica Con questi accertamenti inviare a visita endocrinologica che ha lo scopo di valutare in modo integrato i dati disponibili di ogni singolo paziente per orientare le successive scelte diagnostiche terapeutiche. L endocrinologo si potrà avvalere dei seguenti accertamenti: a. Ecografia tiroidea L ecografia è il metodo più sensibile per identificare le formazioni nodulari della tiroide, misurarne le dimensioni e definirne la struttura. 9

10 Il referto ecografico deve fornire informazioni globali sulla ghiandola e per quanto riguarda i noduli deve descriverne: La struttura (solida, cistica,mista), se solida l ecogenicità (ipo, iper, iso-ecogena) I margini L orletto Presenza di micro e macro-calcificazioni La vascolarizzazione b. Scintigrafia tiroidea È l unico esame strumentale in grado di fornire indicazioni sulle caratteristiche funzionali della tiroide o di una sua parte. Indicazioni Gozzo voluminoso con sospetto impegno retrosternale Per distinguere le tireotossicosi ad alta captazione da quelle a bassa (tiroiditi, saturazione iodica) > La classificazione più utilizzata in Europa è indicata con la sigla TIR e prevede 5 categorie: TIR 1: non diagnostico TIR 2: negativo per cellule maligne TIR 3: neoformazione follicolare TIR 4: sospetto di malignità TIR 5: positivo per cellule maligne 10

11 PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO DELLE PATOLOGIE TIROIDEE > Rivalutazione specialistica Obiettivo della rivalutazione clinica è prendere visione dell esito dell esame citologico e definire il successivo percorso diagnostico terapeutico alla luce del quadro clinico complessivo. Tutti i pazienti con TIR 4-5 saranno indirizzati all intervento chirurgico, i pazienti con TIR 3 saranno valutati collegialmente nel GIC tiroide dell ASO. > Follow-up dei noduli tiroidei non sospetti o TIR 2 Controllo annuale ecografico e del TSH. La frequenza dei controlli può essere ridotta in presenza di una situazione persistentemente stabile. Percorso Diagnostico Terapeutico delle Patologie Tiroidee Progetto realizzato grazie al contributo non condizionante di Percorso certificato da A cura di Sviluppo Strategico, Innovazione e Qualità - Ufficio Comunicazione Gruppo di lavoro Dott. ssa Egle Ansaldi Dott. ssa Paola Barbieri Ing. Roberta Bellini Dott. ssa Tiziana Callegari Dott. Maurizio Cassinari Dott. Marco Lodin Dott. ssa Tatiana Maan Dott. ssa Paola Re Dott. ssa Maura Rossi Dott. Massimo Summa Dott. ssa Ornella Testori In collaborazione con SIMG - sezione di Alessandria (dott. Moreno Ferrarese - dott. Pietro Gazzaniga) 11

12 PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO DELLE PATOLOGIE TIROIDEE Azienda Ospedaliera Santi Antonio e Biagio e Cesare Arrigo Via Venezia, Alessandria Centralino Numero verde solo da numero fisso Numero anche da Cellulari al costo di una telefonata urbana. Dal Lunedì al Venerdì: dalle ore alle ore Per la prenotazione presso l ambulatorio di Endocrinologia: da lunedì a venerdì dalle ore alle ore Progetto realizzato grazie al contributo non condizionante di Percorso certificato da