AZIENDA ULSS 20 DI VERONA. DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE Via S. D Acquisto, Verona , Convegno Nazionale SNOP

Transcript

1 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE Via S. D Acquisto, Verona , Convegno Nazionale SNOP La prevenzione tra evidenza, devolution, Leggi Delega e Direttive Comunitarie Bari, aprile 2006 La semplificazione è cominciata : i risultati della prevenzione basata sull evidenza scientifica massimo valsecchi Penso che il titolo della mia relazione sia stato scelto dagli organizzatori con intento beneaugurate di fronte ad una situazione caratterizzata dal fatto che tuttora molto di quello che facciamo in medicina preventiva non serve e molto di quello che serve non lo facciamo. Tenterò, in ogni caso, di riassumere, partendo da un lontano passato, quali sono i risultati concreti che sono stati ottenuti nel tentativo di introdurre razionalità nei nostri interventi di sanità pubblica. Come vedremo, qualcosa di buono siamo in realtà riusciti ad ottenere ma con tempi e sforzi incompatibili con un Paese normale. La corsa, in altri termini, è tutta in salita e quelli che remano contro sono più numerosi e tenaci di quanto non potessimo sospettare quando abbiamo cominciato. Voglio, qui, ricordare fra coloro che hanno remato a favore il continuo contributo dato dalla SNOP ed, in particolare, da Luigi Salizzato. Credo si possa dividere questa cronistoria in una preistoria e in una storia collocando arbitrariamente il confine far queste due ere al 2000 quando è stato formalizzata per la prima volta, nel convegno nazionale di Firenze, la costituzione del gruppetto nazionale dell Evidence Based Prevention. Colloco nella preistoria, l articolo del 1981 ( 1 ) dove mettevo in dubbio che visitare gli operai esposti ai fattori di rischio previsti dalla norma potesse servire a migliorare l ambiente di lavoro. E una valutazione che condivido tuttora ma che, in circa 25 anni, ha trovato pochi spazi di modifica normativa ; il primo, timido,provvedimento di abolizione delle visite mediche degli apprendisti è diventato operativo in Veneto solo nel 2004 e temo che nel resto del Paese sia tuttora in atto. Nel 1990 ho esteso questo tipo di critica ai libretti sanitari per gli alimentaristi, all effettuazione delle visite periodiche radiografiche agli insegnanti e ad alcune modalità di vaccinazione.( 2 ) E stato necessario attendere il 2001 per abolire i controlli agli insegnanti e modificare le modalità di vaccinazione contro il 1 Massimo Valsecchi "Prevenire: cosa, dove, come?". -Sapere, ottobre/novembre, "Considerazioni sul rapporto costi/benefici degli screenings obbligatori per la ricerca dei casi di tubercolosi polmonare" L'Igiene Moderna, vol. 94, n.5, novembre 1990.

2 tetano; il 2004 perché,solo in alcune regioni italiane, fosse sospeso il libretto sanitario per gli alimentaristi. Nel 1991 il Veneto e la Lombardia di Vittorio Carreri aprirono una lunga trattativa congiunta con il ministero della sanità per ottenere l abolizione di una circolare che imponeva la vaccinazione antitifica ai bambini che frequentavano le colonie. La cosa comportò ripetuti incontri ed audizioni addirittura al Consiglio Superiore di Sanità fino a concludersi positivamente nel Molto più complicato il secondo tentativo di abolire la vaccinazione antitifica per gli alimentaristi: iniziato nel 1994, avversato dal Ministero, che ricorse ed ottenne la sospensiva contro una decisione autonoma della Regione Veneto, fu infine risolto ricorrendo, al solito, alla Legge finanziaria per l anno Nel 1999, disperando di riuscire ad aprire con il Ministero dei normali canali di critica scientifica, abbiamo scritto una lettera aperta al Ministro della Sanità su otto norme da abolire con urgenza. ( 3 ) La risposta dello stato fu affidata, in mancanza di meglio, ancora una volta, alla Legge finanziaria per l anno 2001 che abolì alcune delle norme di cui era stata segnalata l inutilità: l obbligo di controllo biennale per il personale della scuola, di ricerca dei casi di sifilide ignorata, di controllo sanitario per barbieri, parrucchieri ed affini, l obbligo di controllo sanitario per addetti alla preparazione, manipolazione e vendita di sostanze alimentari per personale con impiego saltuario, l obbligo di vaccinazione contro la T.B.C. e contro il tifo e delle modalità di richiamo della vaccinazione contro il tetano. Il primo sforzo organizzato dell era storica (che incluse la componente toscana con Eva Buiatti ed Alberto Baldasseroni) è stato il convegno di Firenze del 2000 che sancì la nascita formale del gruppo EBP. Il progetto più complesso compiuto da questo gruppo (oltre a diversi convegni e momenti di formazione) fu SALeM (Sorveglianza Apprendisti al Lavoro e Minori) attivata nel 2000 e conclusa nel Nel giugno 2002, un decreto ministeriale, modificava, infine, la schedula vaccinale antipoliomielitica disattivando il rischio di indurre casi di paralisi flaccide da vaccino nei bambini che volevamo tutelare. Un forte giro di boa a tutta questa partita si era avuta, nel frattempo, grazie ad un dichiarato interesse delle regioni determinate a sperimentare anche in quest ambito le nuove possibilità di autonomia dallo stato centrale. Nel corso del 2003 diverse regioni (Lombardia, Veneto, Emilia Romagna, Toscana), disperando ormai che fosse possibile giungere ad un accordo con il Governo, assunsero autonomamente l iniziativa di deliberare la sospensione o l abolizione di diverse norme inutili. La maggior parte, in realtà, delle regioni ribelli si concentrò sui libretti sanitari per gli alimentaristi. La Regione Veneto ha in seguito attivato una ricerca di verifica sui risultati ottenuti con la sua Legge 41\2003 di semplificazione. I primi risultati di questa indagine, non ancora conclusa, sono riportati nell allegato n.1 ed evidenziano che sono stati evitati in un anno, su questo solo provvedimento, più di un quarto di milione di accertamenti inutili. 3 Otto norme da abrogare: Lettera aperta al Ministro della Sanità, Massimo Valsecchi, Sandro Cinquetti. Dialogo sui Farmaci n.2., 1999.

3 Contro ogni previsione, il Governo si appellò alla Corte Costituzionale per far annullare questi provvedimenti. Il primo giugno 2004 la Corte Costituzionale, presieduta da Gustavo Zagrebelski, ha rigettato l istanza di incostituzionalità avanzata dal Governo. E strano definire emozionante una sentenza della Corte Costituzionale ma questa lo è. La Corte, infatti, argomenta che una imposizione in campo preventivo che non si fonda su un valido supporto scientifico è destituita di valore. Viene, in altri termini, ribaltato il principio, caro ad Hegel, che una Legge deve essere ubbidita in ogni caso dato che è il fatto stesso che sia una legge che garantisce la sapienza dei suoi contenuti. L impatto della imbarazzante sentenza della Corte indusse il Ministro alla Salute, Gerolamo Sirchia, ad istituire, il 13 ottobre 2004, una commissione ministeriale, presieduta da Paolo D Argenio, con il compito di rivedere, entro sei mesi dal suo insediamento, tutta la normativa del Paese indicando quali erano i provvedimenti da abolire. Il 28 giugno 2006, la Commissione ha consegnato un elenco di 36 norme da abolire (allegato n. 2) inserendo all interno di questo elenco i provvedimenti già autonomamente aboliti dalle regioni. Da quel momento non abbiamo saputo più nulla del destino ministeriale del nostro elaborato; nel frattempo anche il ministro Storace è divenuto un ex- ministro. Il 9 febbraio 2006 la Conferenza delle Regioni e delle Province autonome ha approvato il Documento sulla semplificazione delle procedure relativamente alle autorizzazioni, certificazioni ed idoneità sanitarie redatto dal nostro gruppo. Resta, ora, da vedere come quest ultimo documento verrà tradotto in provvedimenti normativi e quali possano essere gli ulteriori passi per dare infine continuità e sistematicità agli sforzi, finora disordinati, di introdurre razionalità nei provvedimenti di prevenzione. Considerazioni finali : La quantità di norme inutili tuttora in uso nel nostro Paese è enorme. Il tasso di razionalizzazione è tanto lento e al di fuori della consuetudine scientifica e giuridica del paese che sono più le nuove norme non-evidence che vengono introdotte che quelle che riusciamo a disattivare. L esperienza di questi anni ci insegna che la resistenza dei nostri operatori a qualsiasi cambiamento che modifichi il loro modo di lavorare sulla base di evidenze di efficacia è robustissima e, finora, solo superficialmente scalfita. Dobbiamo impegnarci per far capire agli operatori dei Dipartimenti di Prevenzione che proporre e condurre interventi privi di efficacia è incompatibile con i nostri obiettivi di prevenzione e con la nostra dignità tecnica e personale. Va chiesto al nuovo Ministro della Salute e al neo costituito Centro nazionale di Controllo delle Malattie di assumere una linea strategica forte ed organica su questi temi.

4 Allegato n.1 La Legge 41/2003 della Regione Veneto ha disposto l abolizione delle sei seguenti procedure di prevenzione: 1. Accertamenti sanitari e la relativa certificazione del personale addetto alla produzione e vendita delle sostanze alimentari 2. Visita Sanitaria precedente all assunzione dell apprendista 3. Accertamenti medici per i lavoratori a rischio di silicosi ed asbestosi 4. Isolamento di animali per il controllo dell infezione rabica 5. Controllo del latte crudo destinato alla utilizzazione per la produzione di latte fresco pastorizzato 6. Lotta e profilassi della mixomatosi dei conigli E stata, nel contempo, attivata un indagine valutativa sui risultati di queste modifiche. L analisi che segue riporta alcuni dei risultati di tale indagine ancora in corso relativa all abolizione degli Accertamenti sanitari e la relativa certificazione del personale addetto alla produzione e vendita delle sostanze alimentari 1. Nelle 19 ULSS (su 21) che hanno aderito all indagine il numero di libretti sanitari per alimentaristi rilasciati nel 2003 sono stati contro i del Il numero di accertamenti sanitari sugli alimentaristi e di conseguenti certificazioni che la Legge 41\2003 ha consentito di abolire nel 2004 è impressionante: Il vantaggio per gli utenti è evidente. Per valutare l entità del risparmio per le aziende sanitarie, abbiamo utilizzato il dato medio di utilizzo del personale rilevato nel Sulla base di questi dati, la riduzione di LISA ha portato ad una risparmio di: o ore/lavoro di personale medico pari a giornate lavorative. o ore/lavoro di assistenti sanitari pari a giornate lavorative. o ore/lavoro di personale amministrativo pari a 857 giornate lavorative. 2. Il numero di certificati che vengono tuttora rilasciati è, per altro, ancora imponente: Ritengo che gran parte di questi certificati non siano stati rilasciati su precise motivazioni (ad es. la richiesta di lavorare in una regione ove il libretto sanitario non sia ancora stato abolito) ma per marcata resistenza culturale al cambiamento dei nostri operatori che non hanno informato correttamente gli utenti della presenza della nuova legge. Sono confortato in questa mia opinione dall estrema variabilità delle diminuzioni di tali certificazioni nelle diverse ULSS; si va infatti da un comprensibile 100% di diminuzione ad uno inspiegabile 40%. 3. Il confronto fra l andamento delle tossinfezioni alimentari registrate nei locali pubblici durante l anno 2003 precedente l emanazione della L.41 (23 focolai accertati con libretti rilasciati in 15 Aziende ) contro quelli del primo anno (2004) di applicazione della legge (24 focolai accertati con libretti rilasciati) mi consente di confermare il giudizio di sostanziale inutilità sanitaria della procedura sanitaria abrogata. La Regione Veneto ha sostituito i LISA con una formazione permanente degli operatori che, per modalità di esecuzione e per frequenza di ripetizione, mi sembra rispondere più a delle esigenze di mercato dei nuovi formatori che a criteri di efficacia preventiva delle tossinfezioni alimentari. E un ennesimo, macroscopico, esempio di come la guerra per l evidence sia tutt altro che vinta.

5 Allegato n. 2 la Conferenza delle Regioni e delle Province autonome nella seduta del 9 febbraio 2006 ha approvato il Documento sulla semplificazione delle procedure relativamente alle autorizzazioni, certificazioni ed idoneità sanitarie, redatto a conclusione del lavoro del gruppo misto Ministero della Salute-Regioni, costituito con decreto del Ministero della Salute in data 13 ottobre PROPOSTA DI SEMPLIFICAZIONE DELLE PROCEDURE RELATIVAMENTE ALLE AUTORIZZAZIONI, CERTIFICAZIONI ED IDONEITÀ SANITARIE 11. Certificato di sana e robusta costituzione 22. Certificato di idoneità fisica per l assunzione nel pubblico impiego 33. Certificato di idoneità fisica per l assunzione di insegnanti e altro personale di servizio nelle scuole 4. Certificato di idoneità fisica al servizio civile volontario 5. Certificato per vendita dei generi di monopolio 6. Certificato di idoneità fisica per l assunzione di apprendisti non a rischio 7. Certificato per abilitazione alla conduzione di generatori di vapore (caldaie) 8. Certificato sanitario per l impiego dei gas tossici 9. Certificato per l esonero dalle lezioni di educazione fisica 10. Scheda sanitaria per colonie e centri estivi 11. Certificato di vaccinazione per l ammissione alle scuole pubbliche 12. Certificato di idoneità psicofisica per la frequenza di istituti professionali o corsi di formazione professionale 13. Libretto di idoneità sanitaria per i parrucchieri 14. Certificato di idoneità all esercizio dell attività di autoriparazione 15. Certificato di idoneità a svolgere la mansione di fochino 16. Certificato di idoneità alla conduzione di impianti di risalita 17. Certificato per maestro di sci 18. Certificato di idoneità fisica a fare il giudice onorario e il giudice di pace 19. Certificato di idoneità per i lavoratori extra-comunitari dello spettacolo 20. Certificato per ottenere sovvenzioni contro cessione del quinto della retribuzione 21. ABOLIZIONE DEGLI OBBLIGHI IN MATERIA DI MEDICINA SCOLASTICA Obbligo della presenza del Medico scolastico Obbligo della tenuta di registri di medicina scolastica Obbligo della presentazione di certificato medico oltre i cinque giorni di assenza Obbligo di periodiche disinfezioni e disinfestazioni degli ambienti scolastici 222. Partecipazione delle ASL alla Commissione Comunale Parrucchieri, barbieri ed estetisti 23. Abolizione dell obbligo dell RX torace per silicosi e asbestosi. 24. PROCEDURE IN AMBITO VETERINARIO Isolamento di animali per il controllo dell infezione rabbica Sospensione, in via temporanea e sperimentale, della visita veterinaria prima del carico, con relativa attestazione sanitaria, dei suini domestici, da trasportare fuori comune 25. POLIZIA MORTUARIA (Regolamento 26 marzo 1980, n. 327) Trattamenti antiputrefattivi 25.2 Certificazione dello stato delle condizioni igieniche dei carri funebri e dell autorimessa 25.3 Certificato di trasporto da Comune a Comune 25.4 Assistenza alle operazioni di esumazione ed estumulazione 25.5 Rilascio dei pareri per la costruzione di edicole funerarie e di sepolcri privati 25.6 Disposizioni in materia di cremazione.obbligo di verifica della firma del certificatore 25.7 Delega ai medici di medicina generale della visita e certificato necroscopico 25.8 Certificato di conformità del feretro