Il sottoscritto Cognome Nome. cittadinanza Luogo di nascita: Comune ( ) Stato Data di nascita. Residenza: Comune ( ) Via n. CAP Tel.

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1 SCIA di Attivazione di contenitore-distributore mobile ad uso privato all interno di attività economiche (da presentarsi prima dell attivazione) PROTOCOLLO Allo Sportello UnicoAttività Produttive del Comune di VARESE Il sottoscritto Cognome Nome cittadinanza Luogo di nascita: Comune ( ) Stato Data di nascita Residenza: Comune ( ) Via n. CAP Tel. Codice fiscale (per i cittadini non comunitari) in possesso del permesso/carta di soggiorno rilasciato il da valevole fino al o in qualità di titolare della impresa individuale; oppure o in qualità di ; della società/associazione/ente Partita I.V.A_e C.F. con sede in prov. Via/piazza n. Cap. tel. Fax e mail Iscritta al Registro Imprese della Camera di Commercio di al n. dal ;

2 Consapevole, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, delle conseguenze amministrative e penali previste dagli articoli 75 e 76 del medesimo decreto, in caso di false attestazioni o dichiarazioni, ivi compresa la decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera COMUNICA ai sensi dell art. 91, L.R. 6/2010 e succ. modifiche l attivazione di contenitori-distributori mobili ad uso privato, approvati secondo la normativa vigente e rispondenti alle direttive europee vigenti in materia, di capacità pari a metri cubi, da ubicarsi all interno: dell Azienda (specificare il tipologia) denominata posta in art. 94 (collaudo ed esercizio provvisorio), L.R. n. 6/2010 e succ. modif. non devono essere collaudati i nuovi impianti costituiti da contenitore-distributore mobile ad uso privato di gasolio definizione: tutte le attrezzature mobili con capacità geometrica non superiore a 9 metri cubi ubicate all interno di cave per estrazione di materiali, di cantieri stradali, ferroviari ed edili nonché di attività industriali, artigianali, agricole e agromeccaniche destinate al rifornimento di macchine e automezzi di proprietà dell azienda presso la quale viene usato il contenitore distributore. DICHIARA che: il rifornimento è destinato alle macchine ed agli automezzi di proprietà dell azienda presso la quale viene usato il contenitore distributore mobile; la capacità del contenitore-distributore mobile non è superiore a 9 (nove) metri cubi; l installazione è avvenuta nel rispetto della vigente normativa edilizio-urbanistica; sono state rispettate le norme in materia di sicurezza e di prevenzione incendi e per quanto attiene alla prevenzione incendi dichiara inoltre che, il contenitore-distributore mobile rientra nei casi previsti dalla normativa vigente in materia di prevenzione incendi: (specificare il codice assegnato ) e pertanto: ( barrare la casella corrispondente ed eventualmente compilare,) o non è soggetto al rilascio del certificato di prevenzione incendi; (oppure) o è soggetto al rilascio del certificato di prevenzione incendi, di cui si allega copia o si dichiarano gli estremi dell atto o della DIA/SCIA per l esercizio provvisorio ; (In assenza delle certificazioni necessarie non è consentito installare il contenitore -distributore mobile.)

3 DICHIARA inoltre: di essere in possesso dei requisiti di onorabilità di cui all art. 93 della L.R. n. 6/2010 e successive modifiche; di essere a conoscenza che i sottoelencati (altri soci o componenti il Consiglio di amm.ne e persone preposte) sono in possesso dei requisiti di onorabilità di cui all art. 93 (L.R. n. 6/2010): Nome Cognome Nato a il residente a via n. C.F. Nome Cognome Nato a il residente a via n. C.F. Nome Cognome Nato a il residente a via n. C.F. (*) in alternativa a tale dichiarazione i singoli soci compilano l allegato A.

4 ALLEGATI Si allegano i seguenti documenti consapevoli che in assenza di anche un solo documento necessario per l attivazione del procedimento unico e dei subprocedimenti richiesti non potrà essere dato l avvio del procedimento: (barrare le caselle corrispondenti) Fotocopia documento di identità in corso di validità del dichiarante e (per i cittadini non comunitari) anche copia del permesso di soggiorno in corso di validità; Copia del Certificato Prevenzione Incendi o D.I.A./SCIA per esercizio provvisorio del Comando Vigili del Fuoco (se soggetto); Planimetria relativa al posizionamento del contenitore/distributore mobile e progetto del serbatoio; Attestazione pagamento diritti di istruttoria SUAP; INFORMATIVA PER L UTILIZZO DEI DATI PERSONALI Dichiara infine di essere informato, ai sensi dell art. 13 del Codice in materia di protezione dei dati personali (Decreto Legislativo n. l96/2oo3) che i dati personali forniti saranno raccolti presso il Comune di Varese Ufficio SUAP - ai fini della gestione del presente procedimento; che il conferimento dei dati ha natura obbligatoria ai fini dell adozione del provvedimento finale; che i trattamenti dei personali avverrà, anche attraverso l uso di strumenti informatici, nel rispetto delle disposizioni di cui all art. 11 del Codice in materia di protezione dei dati personali; di godere del diritto di accesso ai dati, del diritto di rettificare, aggiornare, completare o cancellare i dati erronei, incompleti o raccolti in maniera non conforme alla legge, nonché del diritto di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi. Varese, Firma (non soggetta ad autentica ove sia apposta in presenza del dipendente addetto ovvero all istanza sia allegata la copia fotostatica, ancorché non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore.) LA COMUNICAZIONE DEVE ESSERE PRESENTATA AL COMUNE PRIMA DELL ATTIVAZIONE, in carta semplice e in duplice esemplare (il dichiarante dovrà conservare una copia protocollata o in alternativa una copia con allegata ricevuta dell avvenuta trasmissione al Comune.

5 ALLEGATO A DICHIARAZIONE DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL ART. 2 d.p.r. 252/1998 (solo per le società) Il sottoscritto Cognome Nome cittadinanza Stato Luogo di nascita: Comune ( ) Data di nascita Residenza: Comune ( ) Via /p.zza n. CAP Tel. In qualità di socio della società Consapevole, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, delle conseguenze amministrative e penali previste dagli articoli 75 e 76 del medesimo decreto, in caso di false attestazioni o dichiarazioni, ivi compresa la decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera DICHIARA che nei propri confronti non sussistono cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della L. 575/1965 (legge Antimafia); di non aver riportato condanne con sentenza passata in giudicato per i delitti in materia di igiene e sanità o di frode nella preparazione degli alimenti nei 5 anni precedenti la data della presente denuncia; INFORMATIVA PER L UTILIZZO DEI DATI PERSONALI Dichiara infine di essere informato, ai sensi dell art. 13 del Codice in materia di protezione dei dati personali (Decreto Legislativo n. l96/2oo3) che i dati personali forniti saranno raccolti presso il Comune di Varese- Ufficio SUAP ai fini della gestione del presente procedimento; che il conferimento dei dati ha natura obbligatoria ai fini dell adozione del provvedimento finale; che i trattamenti dei personali avverrà, anche attraverso l uso di strumenti informatici, nel rispetto delle disposizioni di cui all art. 11 del Codice in materia di protezione dei dati personali; di godere del diritto di accesso ai dati, del diritto di rettificare, aggiornare, completare o cancellare i dati erronei, incompleti o raccolti in maniera non conforme alla legge, nonché del diritto di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi. Varese, Firma