Il dolore lombare. Inquadramento diagnostico differenziale: dolore somatico o viscerale. Fabio Guerini

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1 Fondazione Madre Cabrini ONLUS Sant Angelo Lodigiano (LO) aprile 2008 Il dolore lombare Inquadramento diagnostico differenziale: dolore somatico o viscerale Fabio Guerini Clinica "Ancelle della Carità", Cremona Gruppo di Ricerca Geriatrica, Brescia

2 LOMBALGIA la lombalgia non è un entità clinica ma sintomo di affezioni diverse che hanno in comune la manifestazione dolorosa in sede lombare

3 La Lombalgia è caratterizzata da dolore, contrattura muscolare e rigidità, localizzate fra il margine inferiore dell arcata costale e le pieghe glutee inferiori. Quando si verifica irradiazione all arto inferiore si parla di Lombosciatalgia

4 CENNI DI ANATOMIA Rachide: Struttura unitaria a snodi multipli che deve adattarsi alle diverse condizioni sia statiche che dinamiche

5 Il rachide è dunque costituito da molte parti, che devono funzionare insieme e che si influenzano reciprocamente Anche un danno minore a una qualsiasi struttura del rachide può sconvolgere il suo delicato equilibrio e rendere doloroso il movimento

6 Contrae rapporti con il cingolo scapolare, il torace ed il cingolo lombopelvico Rapporti articolari

7 Topografia Conformazione specifica per ogni tratto rachideo Cervicale 7 vertebre Toracica 12 Lombare 5 Sacro-coccigea 9/ vertebre

8 Curve sagittali Cervicale convessità anteriore (lordosi) Toracica (cifosi 37 ) convessità posteriore Lombare (lordosi +/- 50 ) convessità anteriore Sacro-coccigea convessità posteriore

9 Il disco intervertebrale Struttura Anulus fibroso: rappresenta la porzione periferica consistente ed elastica, costituita da lamelle concentriche formate da fibre collagene intercalate da fibre elastiche. Matrice o Nucleo polposo: massa gelatinosa sferoidale, posta al centro del disco con funzione di assorbire e di ridistribuire uniformemente alla periferia (sulle sup. cartilaginee dei corpi vertebrali contigui), le sollecitazioni statico dinamiche che riceve.

10 LOMBALGIA la lombalgia non è un entità clinica ma sintomo di affezioni diverse che hanno in comune la manifestazione dolorosa in sede lombare

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12 Il DOLORE consiste in un esperienza sensoriale ed emozionale sgradevole, associata a un danno reale o potenziale, o ad un evento soggettivamente descritto o interpretato in termini di danno Cause elementari di stimolazione dolorosa su recettori e strutture nervose: - distruzione (ustioni, pancreatiti, etc.) - infiltrazione (invasione neoplastica) - ischemia (angina, infarto, volvoli, strozzamenti, etc.) - flogosi (peritoniti chimiche o batteriche) - stiramento (invaginazioni, incarceramenti, distens. viscerali, etc.) - compressione (ernie discali, formazioni tumorali) A questi meccanismi, di origine chimico/fisico, è riconducibile il DOLORE COLICO provocato da DISTENSIONE/SPASMO

13 TIPI DI DOLORE DOLORE NOCICETTIVO: Lesioni organiche o fenomeni funzionali tali da determinare un danno tessutale (o come tale percepito) o, comunque, in grado di stimolare i recettori del dolore (NOCICETTORI) DOLORE NEUROPATICO: Affezioni/lesioni/compressioni di strutture nervose (radici, plessi o tronchi nervosi) o da processi somatosensitivi aberranti di varia origine. E un dolore da proiezione, che risponde alla Legge di Ruch: lo stimolo che agisce su una via afferente in qualsiasi punto prossimale rispetto all organo di ricezione, dà origine a una sensazione che si proietta alla periferia anziché essere percepita nella sede dello stimolo DOLORE IDIOPATICO: Così definito in assenza di qualsiasi causa evidente

14 NOCICETTORI: terminazioni nervose libere (non esistono, per il dolore, corpuscoli specializzati tipo Pacini, Ruffini, Meissner, etc.) Le fibre nervose si possono suddividere in 3 tipi: A, B e C, con vari, ulteriori sottogruppi. I NOCICETTORI appartengono ai tipi A e C. TIPO A: mieliniche, velocità conduz m/sec., nervi somatici TIPO C: amieliniche, vel. conduz. <3 m/sec., nn. afferenti SNA (tipo B: efferenti mieliniche pregangliari del SNA) Differenze di qualità e quantità di fibre consentono di distinguere: - DOLORE SOMATICO SUPERFICIALE: terminazioni di tipo A (sottogruppo δ), fibre dense. Cute, nonché pleura e peritoneo parietali diaframmatici. Dolore ben localizzato, superficiale, epicritico. - DOLORE SOMATICO PROFONDO: fibre come sopra, ma più sparse. Pleura mediastinica, peritoneo parietale posteriore e radice mesenterica. Dolore meno localizzato, profondo. - DOLORE VISCERALE: fibre di tipo C, molto diradate. Visceri, vasi, peritoneo viscerale. Dolore sordo, profondo, poco localizzato

15 Indipendentemente dal tipo strutturale, ogni fibra afferente, appartenente alla cellula a T di un ganglio radicolare, entra nel midollo attraverso una radice posteriore, a ciascuna delle quali corrisponde un territorio di innervazione (METAMERO) A livello cutaneo si possono delineare dei DERMATOMERI, ciascuno dei quali corrispondente a un ganglio + radice posteriore, (destra e sinistra), indicato con: - C (cervicale) - D o T (dorsale o toracico) - L (lombare) - S (sacrale) - più il numero corrispondente I nocicettori del peritoneo parietale si comportano come quelli cutanei

16 A livello viscerale la distribuzione metamerica è meno definita. Sono tuttavia identificabili aree di corrispondenza tra afferenze splancniche e metameri, indicate come ZONE DI HEAD (indicate sotto per i visceri addominali)

17 NOCICETTORI 1.- cellule ganglio radicol. - radice posteriore - corno posteriore 2.- neurone post-sinaptico - fascio spinotalamico controlaterale 3.- talamo - neurone terziario (vie talamo-corticali) CORTECCIA CEREBRALE Altri fasci ascendenti (paleospinotalamico, archispinotalamico), e rapporti con la sostanza reticolare sono responsabili di sfumature psicoemozionali e di risposte neurovegetative e neuroendocrine Vie discendenti, ricche di endorfine, svolgono un ruolo inibitorio

18 Oltre che coi neuroni ascendenti, le fibre primarie contraggono sinapsi con efferenti simpatiche, parasimpatiche e alfa-motrici, formando ARCHI RIFLESSI: 1. VISCERALI - variazioni frequenza e pressione, - sudorazione, - ileo paralitico, - nausea, vomito non occlusivo, etc. 2. SOMATICI - contrattura, - rigidità, - dolore di rimbalzo

19 Il numero di fibre dolorifiche primarie che penetrano nel midollo, è maggiore di quello dei neuroni secondari che formano le vie spinotalamiche, per cui più afferenti primarie, viscerali e somatiche possono convergere sullo stesso neurone secondario. SI IPOTIZZA CHE QUESTA PECULIARITA STIA ALLA BASE DEL DOLORE RIFERITO, O VISCERO- SOMATICO (teoria della TRACIMAZIONE DEGLI STIMOLI )

20 DOLORE VISCERALE PURO SOMATICO VISCERO-SOMATICO o viscero-parietale (riferito)

21 SEDI DEL DOLORE VISCERO-PARIETALE La metameria grossolana del dolore viscero-parietale (zone di Head) consente di attribuire, a ciascun organo o struttura, corrispondenti aree di localizzazione del dolore o di sua irradiazione (dolore riferito). ESOFAGO: retrosternale, interscapolo-vertebrale sn STOMACO: paramediano, interscapolo.vertebrale ds e sn DUODENO: paramediano, fianco, ipocondrio, dorso sn TENUE: fianco e dorso corrispondente, ds e sn COLON DESTRO/APPENDICE: fianco, fossa iliaca e ipocondrio ds COLON SINISTRO: ipocondrio, fianco, fossa iliaca sn. RETTO: fossa iliaca sn, lombosacrale sn, perineale FEGATO E VIE BILIARI: ipocondrio ds, spalla ds PANCREAS: ipocondrio, fianco, dorsale, sottoscapolare, ds e/o sn MILZA:ipocondrio e spalla sn RENE E VIE URINARIE: lombare, fianco, fossa iliaca, genitali ANNESSI: fossa iliaca, lombare, perineale, inguino- crurale

22 Differenziazione tra DOLORE SOMATICO e VISCERO-PARIETALE ELEMENTI COMUNI (se dolore somatico circoscritto) - intensità, fenomeni neurovegetativi - lateralità/plurimetamericità, sede definita - iperestesia, iperalgesia, iperreflessia - reazioni di difesa a stimoli algogeni estrinseci (da interpretare) ELEMENTI DIFFERENZIALI (quando presenti) - presenza rigidità (differente da ipertono o sovradistensione) - presenza/assenza dolore di rimbalzo - presenza trattabilità - carattere colico orientativo per dolore viscerale o visceroparietale, (possibile evoluzione in somatico, solitamente continuo) Fondamentale la distinzione tra contrattura di difesa alla semplice palpazione e quella evocata alla sola stimolazione di punti dolorosi

23 DOLORE: ALTRI ELEMENTI DI VALUTAZIONE MODALITA DI INSORGENZA: graduale o improvvisa, evocativa di patologie a differente esordio clinico (e anatomopatologico!) INTENSITA : ampia variabilità soggettiva, non necessariamente correlata alla gravità dell evento causale, comunque meritevole di attenzione DURATA/MOMENTO DI INSORGENZA: di solito, inversamente proporzionale all intensità; elemento scarsamente indicativo RITMO/ANDAMENTO: continuo, più evocativo di interessamento organi parenchimatosi (o di condizione flogistica); intermittente / remittente più evocativo di interessamento strutture cave ( colica ) CARATTERE DESCRITTIVO: gravativo, crampiforme, puntorio, urente, pulsante, tensione dolorosa, come una pugnalata, etc., evocativo di patologie differenti per esordio, cause, meccanismi, espressività sintomatologica RELAZIONE CON ATTI FISIOLOGICI: rapporto coi pasti e col tipo di alimenti, con sonno, decubito, respirazione, defecazione, etc. CRITERIO EX IUVANTIBUS: beneficio da atti fisiologici, risposta a farmaci, etc.

24 LOMBALGIA: epidemiologia La lombalgia è un problema di salute diffuso in tutto il mondo e rappresenta la più frequente malattia dell uomo dopo il comune raffreddore Tra il il 65 e l 80 % della popolazione mondiale è destinata a presentare un episodio di lombalgia ad un certo punto della vita

25 FREQUENZA della LOMBALGIA dal 60 al 90 % dei lavoratori europei è affetto da disturbi lombari (dati UE) Ogni anno il 15-45% delle persone adulte soffrono di lombalgia e 1 persona su 20 si presenta in ospedale per un nuovo episodio (Andersson GBJ, 1997)

26 FREQUENZA della LOMBALGIA La lombalgia è più comune tra i 35 e i 55 anni Il mal di schiena è correlato al lavoro dato che sono le persone in età lavorativa e che lavorano che presentano più frequentemente tale sintomatologia (Andersson GBJ, 1997)

27 COSTI della LOMBALGIA il 75-85% delle assenze dal lavoro sono giustificate con il dolore vertebrale ricorrente (Frymoyer JW, 1988) negli USA i costi della lombalgia sono stimati in bilioni di dollari per anno (Frymoyer JW e Durett CL, 1997)

28 I costi della lombalgia La lombalgia è la quinta più comune ragione di tutte le visite mediche e la seconda condizione più comune sintomatica (Hart LG et al, 1995) Metà delle visite sono eseguite dai medici di medicina generale e rappresentano la più frequente causa di visita da parte di ortopedici, neurochirurghi (Cypress BK, 1983) e fisiatri.

29 EVOLUZIONE della LOMBALGIA i soggetti con lombalgia spesso non ricorrono a cure mediche a causa della abituale brevità dell episodio algico (il 39% secondo una indagine telefonica - Carey TS et al, 1996) il 75-90% dei pazienti con lombalgia acuta visti in ambulatorio per le cure primarie migliorano nell arco di un mese (Coste J et al, 1994; Deyo RA e Phillips WR, 1996; Kelsey JL, 1992)

30 EVOLUZIONE della LOMBALGIA molto comune è il permanere di sintomi minimali o la loro ricorrenza rispetto a quanto precedentemente ritenuto (Cherkin DC et al, 1996; Von Korff M e Saunders K 1996; Croft PR et al, 1998; Van den Hoogen HJ et al, 1998) Il 25-50% dei pazienti presenta degli episodi di riacutizzazione nell arco dell anno seguente (Von Korff M et al, 1993; Croft PR et al, 1998; Van den Hoogen HJ et al, 1998; Carey TS et al, 1999) il 6-10% dei pazienti lombalgici cronicizzano(anderson GBJ, 1999; Carey TS et al, 2000; (Cherkin DC et al, 1996; Klenerman L et al, 1995; Van den Hoogen HJ et al, 1998)

31 Nonostante la pressocché scomparsa di lavori pesanti/usuranti e lo sviluppo delle nostre conoscenze e delle modalità di intervento terapeutico la disabilità secondaria a lombalgia sta aumentando Indennizzi ed invalidità per mal di schiena in GB Gran Bretagna, Dipartimento di Sicurezza Sociale (Waddel G., 1999)

32 CAUSE (Atlas SJ e Nardin RA, 2003) meccaniche: si ritiene che i sintomi originino da processi che coinvolgono la colonna vertebrale e le strutture vicine (muscoli, legamenti, faccette articolari, nervi, periosteo, vasi sanguigni e disco intervertebrale). L individuazione esatta delle strutture che determinano la lombalgia è difficile sia clinicamente, sia con indagini strumentali (Deyo RA, 1986) non meccaniche: neoplasie, infezioni, artriti infiammatorie croniche

33 CAUSE INTRINSECHE Aspetti legati alla psiche (tensione psichica, stress, problemi emozionali,..) Posture mantenute a lungo, soprattutto scorrette Dischi collassati Artrosi Distorsioni con distrazioni articolari Spasmi muscolari

34 CAUSE NON VERTEBRALI Patologie ginecologiche (endometriosi,...) Patologie intestinali (colonpatie, pancreatiti, ) Patologie reno-ureterali (calcolosi, ) Patologie vascolari (aneurismi aorta addominale, ) Patologia vascolare Patologia prostatica (prostatiti, )

35 PREVALENZA di POTENZIALI GRAVI CAUSE di LOMBALGIA in AMBULATORI di MEDICINA GENERALE (Atlas SJ e Deyo RA, 2001; Deyo RA e Weinstein JN, 2001) EZIOLOGIA Frattura Ernia del disco Stenosi vertebrale Spondilolistesi Neoplasia primaria o metastatica Artrite infiammatoria Sindrome della cauda Infezioni STIMA PREVALENZA % ,7 0,3 0,04 0,01

36 FATTORI BIOPSICOSOCIALI associati al perdurare della lombalgia credere che la lombalgia sia pericolosa e potenzialmente gravemente disabilitante paura di comportamenti, movimenti che scatenino il dolore ridotti livelli di attività con significativa limitazione delle ADL sintomi correlati a depressione o ansia aspettativa nell utilità di trattamenti passivi rispetto alla partecipazione attiva (Kendall NAS et al, 1997)

37 Fattori di rischio di sviluppo della lombalgia Fattori lavorativi fisici: Lavoro manuale pesante Sollevamento pesi e torsione del tronco Stress da postura protratta e coatta (posizione seduta, guida) Vibrazioni coinvolgenti l intero corpo Fattori lavorativi psicosociali: Lavoro monotono Assenza di padronanza del lavoro Lavoro poco gratificante Stress psicologico e mentale in ambiente lavorativo Fattori fisiologici: Scarsa forma fisica Debolezza dei muscoli del tronco Fattori psicologici: Ansia Depressione Componenti correlate alla salute: Fumo (Bongers PM et al, 1993; Andersson GBJ, 1997)

38 Entità del carico sulla colonna vertebrale nel corso di diverse attività (Nachemson e Morris, 1964)

39 VALUTAZIONI DIAGNOSTICHE STRUMENTALI: IMAGING Rx standard: reperti inattesi rispetto all esame clinico sono solo 1 su in pazienti adulti con meno di 50 anni d età (Nachemson A, 1976) e il rapporto costi/benefici presenta alti costi e bassi benefici ( Liang M e Komaroff AL,1982) senza considerare le l esposizione a radiazioni ionizzanti (Doddy MM et al, 2000)

40 Limiti di RX, TC e RM: 1. Segni di degenerazione dei dischi lombari sono presenti in un terzo dei pazienti con meno di 30 anni e in quasi tutti i soggetti con più di 60 anni (Powell MC et al, 1986) analogamente alla presenza di osteofiti ed artrosi delle faccette articolari (Andersson GBJ, 1997) 2. Spondilolisi è egualmente presente in soggetti sintomatici e asintomatici, così come una scoliosi moderata, calcificazioni discali, ernie di Schmorl ed altre anomalie congenite (Van Tulder MW et al, 1997)

41 Rx e clinica: più grave è l artrosi evidente ai Rx, minore può essere la sintomatologia dolorosa

42 3. Molti lavori hanno documentato ernie del disco e stenosi spinali in soggetti asintomatici (Jensen MC et al, 1994; Boden SD et al, 1996; Jarvik JJ et al, 2001) 4. bulging del disco sono presenti in più del 50% dei soggetti ed un ernia del disco nel 20-30%, con entrambi i quadri più comuni nei soggetti più anziani (Jensen MC et al, 1994)

43 5. Più del 20% dei soggetti asintomatici con più di 60 anni presentano immagini di stenosi spinale (Jensen MC et al, 1994; Boden SD et al, 1996) 6. Nei pazienti sintomatici, l associazione tra menomazione anatomica o imaging e sintomi riportati è limitata (Beattie PF et al, 2000)

44 7. Spondilolistesi è riscontrata in 1-5% di soggetti normali ed è controverso che sia maggiormente presente nei soggetti sintomatici (Osterman K et al, 1993) Uno scivolamento di media entità (meno del 25% dello spessore vertebrale) è frequente e compare equamente in persone asintomatiche e lombalgiche; scivolamenti superiori al 25% sono di solito sintomatici, ma non comuni (Atlas SJ e Nardin RA, 2003)

45 STUDIO ELETTRODIAGNOSTICO Lo studio neurofisiologico (EMG e NCS) fornisce informazioni sulla funzione delle radici nervose.. tuttavia: 1. la risposta F, che fornisce una valutazione sulle vie motrici, ha una bassa sensibilità e specificità nella diagnosi di radiculopatia 2. Il riflesso H valuta la via sensitiva e motoria, diventa anormale entro giorni dalla lesione e una volta soppresso, può non ritornare normale dopo la risoluzione della sindrome clinica; risulta inoltre aspecifico potendo essere anormale per patologie che colpiscono in qualsiasi parte i nervi tibiali e lo sciatico (Atlas SJ e Nardin RA, 2003)

46 Sindrome dell intervento chirurgico alla schiena fallito (Turk DC, 2004) Solo pochi pazienti che non sono migliorati con la chirurgia trovano qualche beneficio da nuovi trattamenti chirurgici o da altri trattamenti Nessun trattamento per questa sindrome si è dimostrato efficace I soggetti in terapia a lungo termine con oppioidi, anticonvulsivanti e antidepressivi hanno una riduzione del dolore in solo il 30-40%

47 Revisione sull efficacia dei vari trattamenti (Bogduk N, 2004) Non sono significativamente efficaci sui sintomi: Analgesici, FANS, miorilassanti, antidepressivi, terapie fisiche e terapia manipolativa Solo FKT sembra dare benefici, ma non è un trattamento esaustivo. Un intervento multidisciplinare basato su esercizi intensi migliora la funzionalità fisica e ha moderati effetti sul dolore

48 Un modello bio-psico psico-socialesociale della disabilità nel mal di schiena Ambiente sociale Comportamenti associati a malattia Distress psicologico Attitudini e pregiudizi (Da Waddell G. The Back Pain Revolution, 1999) DOLORE

49 APPROCCIO SISTEMICO ALLA RIABILITAZIONE: approccio logico-deduttivo che parte dall uomo visto nella sua unitarietà sistemica bio-psico-sociale e nella sua continua mutevolezza in base allo scorrere della vita e/o all acquisizione di esperienze. I vari momenti della vita derivano consequenzialmente l uno dall altro e si influenzano reciprocamente (Basaglia N, 2000, 2002) produttività organico psicologico ambientale la la persona e il il processo riabilitativo Qualità della vita sopravvivenza relazione sociale e lavoro Nascita terza età

50 Se la causa è multifattoriale, bio-psicosociale, anche la terapia deve essere multifattoriale, multidimensionale, multidisciplinare, fisica, educativa, psicologica, socio-relazionale

51 CONCLUSIONI (I) La lombalgia è una patologia molto frequente, sia in forma acuta che cronica, in tutte le età In molti casi non si trova il correlato anatomoclinico La storia naturale della malattia è favorevole: la maggior parte dei pazienti migliora spontaneamente La valutazione diagnostica è essenzialmente clinica; un approccio strumentale aggressivo e in tempi rapidi nella maggioranza dei casi non è indicato

52 CONCLUSIONI (II) Vi sono segni e sintomi che devono indurre ad un approfondimento diagnostico (red flags) BMJ, 2004