Le opportunità di applicazione del Metodo Validation nelle diverse fasi del disorientamento

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1 Le opportunità di applicazione del Metodo Validation nelle diverse fasi del disorientamento Autori: Siviero Cinzia, Maracchi Ilaria, Mosetti D Henry Francesco, Tonetto Miriam Fondazione Castellini ONLUS Melegnano (MI), ASP ITIS Trieste Il Metodo Il Metodo Validation è una tecnica di comunicazione con e per gli anziani disorientati, con disturbi dell area cognitiva e del comportamento. Ha un proprio sistema di classificazione delle varie fasi di disorientamento: 1 a fase, dei disturbi dell orientamento, 2 a fase, della confusione temporale, 3 a fase, dei movimenti ripetitivi e 4 a fase, della vita vegetativa. Ha tecniche specifiche per interventi individuali e di gruppo. Fu sviluppato a partire dal 1963 da Naomi Feil (1), gerontologa e terapeuta sociale americana. Il suo contatto continuo con quegli anziani che venivano isolati, perché troppo disturbanti, le ha dato l opportunità di capire che a nulla serviva trattenerli nel qui e ora. Essi, intrappolati in un altro mondo, si difendevano e necessitavano di ascolto e condivisione. La Feil, lavorando con loro, scopriva giorno dopo giorno che l atteggiamento convalidante generava fiducia e apriva un canale comunicativo, spesso l unico possibile, sul piano emotivo: l anziano in tal modo infatti si sente accompagnato dignitosamente attraverso il difficile percorso della sua malattia e riconosce profondamente l autentica relazione basata sull empatia. La sensazione che la vita non abbia più un senso, insieme al ripetersi di incomprensioni, di frequente scatena negli anziani disorientati un desiderio profondo di morte, annullamento, chiusura, disperazione, rabbia ( non capisco più niente, non sono più nulla ). Validation, con l aiuto delle notizie biografiche, rinforza il ricordo emotivo e propone continuamente parole e gesti che vanno a risollevare il valore della vita vissuta restituendole un senso e dignità. Validation, un metodo che riconosce il valore della persona, è dunque accettazione del mondo interiore dell anziano disorientato, qualsiasi esso sia. E un metodo per i grandi anziani, quelli che si trovano nell ultima fase della loro vita, a volte con un bagaglio di compiti esistenziali irrisolti (E. Erickson) (2). Costoro trovano beneficio nell atteggiamento convalidante perché sentono forte e impellente la necessità di esprimere liberamente bisogni ed emozioni: queste persone vengono considerate inadeguate, ma reagiscono alla malattia. Validation legge il disturbo comportamentale come un naturale meccanismo di difesa. L atteggiamento spontaneo e l atteggiamento convalidante Il Metodo Validation Cosa non è EMPATIA: Ragionare Dire bugie Distrarre

2 La relazione spontanea con gli anziani maleorientati e disorientati è molto spesso consolatoria, paragonabile a quella materna: li aiutiamo a non perdersi, li riprendiamo e correggiamo se si perdono, li riportiamo alla realtà quando se ne discostano, li guidiamo, li rimproveriamo (non sempre dolcemente), li vezzeggiamo con parole infantili, li compatiamo, diciamo loro cosa devono fare e dove devono andare sospinti di qua e di là dove vogliono gli altri dice C. S. Henderson (3). Mettiamo in campo tutte queste azioni spinti da un sentimento che possiamo considerare tra i più nobili: il desiderio di fare del bene, di proteggere, di accudire l altro in difficoltà. L atteggiamento materno è quanto di più amorevole e premuroso possiamo immaginare e l altro in effetti spesso sembra un bambino. Ma la Feil ci propone una visione dell anziano maleorientato e disorientato che è possibile solo se ci mettiamo nei suoi panni, solo se entriamo in empatia. Si apre così una possibilità per noi, quella di sentire. La nostra visuale cambia. Ci troviamo pian piano a valutare le cose stando di là, dove si trova lui o lei, cogliendo sfumature mai viste prima. Ci chiediamo come reagiremmo noi se, diventati vecchi, con tutta quella fatica, quel lavoro, quelle gioie e quei dolori, quella vita alle spalle, qualcuno ci dicesse vieni nonno che mettiamo la bavaglia. Confusi, avvolti dalla nebbia, incerti, presi dal panico, arrabbiati, esausti, presi per mano come bambini, quali meccanismi di difesa metteremmo in atto? Non siamo mai stati vecchi, non abbiamo mai passato neanche una sola giornata in uno dei nostri nuclei come pazienti. Come ci si sentirà ad essere corretti, indirizzati, consigliati, obbligati, messi sotto tutela Psicologia Sociale Maligna di Tom Kitwood (4) - quando si ha una lunga, meravigliosa, dignitosa e difficile storia alle spalle? Come verrà percepito questo nostro impadronirci dell esistenza altrui? Possiamo forse accontentarci del tanto non capisce o tanto non ricorda. L avvicinamento empatico rogersiano (5) - vedere dal punto di vista dell altro come se fosse il nostro senza perdere vista il come se - permette di dare un grande significato ad un atto quotidiano, quello della cura, altrimenti sterile e di gestire il disturbo del comportamento in modo dignitoso. Le quattro fasi secondo Feil 1 a Fase L'anziano maleorientato o lievemente disorientato - prima fase secondo Feil - è ancora agganciato alla realtà; qui ancora può avere un senso ragionare, aiutare a vivere la quotidianità sulla base di facilitazioni

3 logiche e cognitive. Proprio per la consapevolezza ancora alta però ci troviamo a volte di fronte a persone accusatorie, arrabbiate, con deliri di latrocinio e manie di persecuzione, atteggiamenti tipici proprio di questo momento così delicato della malattia. Perdono oggetti in continuazione e in continuazione trovano persone con cui prendersela. Possono anche manifestare questo disagio con tristezza o brontolando, sempre e comunque alla ricerca del colpevole. Non accettano la malattia né le perdite e possono prendersela con chiunque pur di sopravvivere alle difficoltà. In questi casi il ragionamento non può venirci in aiuto, la diversione può aiutare, fermo restando che non è una risposta al bisogno bensì uno spostare l attenzione, la bugia cosiddetta terapeutica un vero e proprio imbroglio. Ben diverso è se convalidiamo. Una fisioterapista che di recente ha appreso il metodo passava mattinate intere a cercare di tranquillizzare una sua paziente rassicurandola ché la sua carrozzina era stata aggiustata e andava benissimo. La signora tanto accusatoria non aveva bisogno di essere rassicurata, anzi! A nulla serviva spiegarle, molto più utile si è rivelato ascoltarla, entrare nel suo mondo e capire quale era il suo bisogno. Lei aveva bisogno di prendersela con qualcuno poiché non poteva più camminare! 2 a Fase La persona in seconda fase va ad abitare il passato. Dopo tanto tenere la situazione sotto controllo, non ce la fa più, la malattia avanza, le perdite sono tante. Qui più che mai l accoglienza del mondo dell altro risulta uno strumento utile! Come fare altrimenti con la sig.ra Annamaria che desidera profondamente, con tutta sé stessa, i suoi bambini? Andare a casa perché deve cucinare è la sua continua richiesta. Quante volte abbiamo risposto in situazioni come queste: Mia cara i suoi bambini sono grandi! - usando la logica oppure: Venga che andiamo a fare una bella passeggiata! diversione o ancora: Stia tranquilla più tardi chiamiamo qualcuno e - bugia. Si, si, mi dite sempre così! risponde Annamaria triste, e piano piano smette di avere fiducia e l isolamento è inevitabile. Proviamo a pensare ad accogliere l emozione che c è lì dietro: Annamaria mi dica cosa cucinava ai suoi bambini? Quanto amore si da ai nostri figli cucinando per loro!. Validation ci insegna ad essere autentici e per fare ciò possiamo portare il tema proposto ad un livello più universale. Ecco allora che parleremo della casa quando qualcuno vuole andare a casa o dell amore quando qualcuno ci dice che suo marito l aspetta. 3 a Fase Cosa è ancora possibile fare poi nella terza fase, quella dei movimenti ripetitivi? Quanto ci aiuta entrare in empatia con tutto il corpo, allinearci, cantare, danzare, pregare, rispecchiare la rabbia invece che tentare di sedarla! Quanti grandi anziani rimangono seduti, in disparte, isolati poiché non pensiamo siano contattabili? E quanti lavorano per sentirsi ancora vivi! E compito nostro ora contattarli e contrastare l inevitabile isolamento. 4 a Fase Nella quarta fase della vita vegetativa cosa ci rimane se non il profondo contatto emotivo, il tocco, la musica o il canto, una frase detta grazie alla conoscenza della biografia e perché sappiamo che quella frase è importante! Sorprende vedere che un anziana signora che non parla da mesi e muove appena le dita a volte, al contatto caldo e amorevole di chi si avvicina con Validation regala un sorriso. Possiamo aggiungere nuove capacità alla nostra professione, possiamo allenarci per diventare empatici, legittimanti, convalidanti. E questo aiuterà anche noi.

4 I Principi Fondamentali del Metodo Tutte le persone anziane sono uniche e degne di rispetto. (A.Maslow - C.Rogers) Le persone anziane malorientate e disorientate dovrebbero essere accettate per quello che sono: non dovremmo cercare di cambiarle. (C.Rogers - A.Maslow - S.Freud) Ascoltare con empatia genera fiducia, riduce l ansia e ristabilisce dignità. (C.Rogers) Le sensazioni dolorose che vengono espresse, riconosciute e convalidate da una persona fidata che sa ascoltare, diminuiranno. Le sensazioni dolorose che vengono ignorate o represse prenderanno forza. (S.Freud - C.G.Jung) C è una causa dietro il comportamento delle persone molto anziane malorientate e disorientate. (A.Werwoerdt) Sono varie le ragioni che stanno alla base del comportamento degli anziani maleorientati e disorientati: risoluzione di problemi irrisolti, bisogno di essere utili, ascoltati... (A.Maslow - E.Erikson - C.Rogers) I comportamenti appresi in giovane età ritornano quando le capacità verbali e la memoria recente falliscono. (J.Piaget) I simboli usati dai grandi anziani maleorientati e disorientati sono persone o cose o concetti, nel tempo presente, che rappresentano persone, cose o concetti del passato, carichi di emozioni. (S.Freud - C.G.Jung) Le persone anziane maleorientate e disorientate possono vivere su differenti livelli di consapevolezza nello stesso momento.(s.freud) Quando I cinque sensi diminuiscono, gli anziani maleorientati e disorientati stimolano e usano I loro sensi interiori. Vedono con gli occhi della mente e sentono I suoni del passato.(w.penfield) Gli eventi, le emozioni, I colori, I suoni, gli odori, I sapori e le immagini possono scatenare il ricordo di emozioni analoghe. (Schettler - Boyd) Alcuni esempi di tecniche Validation pratiche, verbali e non verbali Le tecniche Validation ci vengono in aiuto per strutturare una comunicazione verbale e non verbale, tale per cui invece che far ragionare, dire bugie o distrarre, approfondiamo, accogliamo e aiutiamo l anziano ad esprimere le proprie emozioni. Il centrarsi è la prima azione, indispensabile per non con-fondersi (fondersi con l altro). Significa trovare il proprio centro svuotandosi di tutto almeno per qualche minuto. Questo ci permette di agire senza farci travolgere dagli avvenimenti regalando attenzione e disponibilità.

5 Osservare l anziano e calibrare mettendo a fuoco quelli che sono i segnali visibili che ci possono aiutare nell identificazione dell emozione. Trovare la giusta distanza, per non invadere ma essere vicini. L uso di domande e parole che indagano, idonee a costruire un rapporto basato sulla fiducia: "chi", "che cosa", "dove", "quando" e "come" - ma non "perché". Difficile trovare la causa per chi ha una cognitività compromessa. Riformulare il discorso della persona anziana, ciò che ci ha detto. Dire l emozione con emozione. Utilizzare polarità, chiedendo di pensare l'esempio più estremo rispetto a quello denunciato. Aiutarla ad immaginare il contrario. Usare i ricordi come metodi vecchi, conosciuti, per risolvere la situazione. Il contatto visivo schietto, diretto. Essere ambigui usando pronomi indefiniti come "loro", "lui", "lei", o "esso", al fine di rispondere alla conversazione della persona disorientata quando non si comprende il contenuto Usare un tono di voce amorevole, chiaro, basso. Autenticità, congruenza tra ciò che dico e ciò che sono. Collegare il comportamento al bisogno insoddisfatto. L uso del tocco, tenendo conto che le persone nella prima fase non rispondono bene al tatto L utilizzo della musica, al fine di attivare i ricordi emotivi antichi. Un caso clinico interessante La signora J., di anni 91, affetta da demenza vascolare con diagnosi precedente al 2007, è vedova da più di 20 anni. Ha avuto un solo figlio, deceduto in giovane età. E molto legata alla famiglia del figlio, la nuora e le due nipoti sono molto presenti. Ha lavorato come maestra ed è sempre stata una donna molto impegnata in politica, di grande cultura, autoritaria e indipendente. Fino al ricovero ha vissuto da sola. Aprile 2007 Il ricovero avviene su sua richiesta. Negli ultimi tempi a casa si erano verificati alcuni episodi, legati soprattutto a dimenticanze di assunzione di farmaci, tali per cui lei stessa si sentiva più sicura in un luogo protetto. In quest epoca sono già presenti deficit cognitivi moderati associati a disturbi del comportamento quali agitazione psicomotoria, deliri, disinibizione, irritabilità, depressione. Viene accolta dunque in struttura con un Mini Mental State Examination (MMSE) pari a 26/30. Nel giro di pochissimi giorni il Nucleo che l ha accolta si trova ad affrontare vari problemi. Viene contattata l operatrice Validation che interviene in maniera sporadica, la signora è tutt altro che tranquilla. Si accumulano sempre più accuse, resistenza aggressiva, deliri di latrocinio, richieste di parlare col medico per protestare, tende a pedinare la caposala, chiede cosa ci fa lì, chi l ha deciso non riconosce la malattia. Perde il contatto con la realtà, ora è a scuola, ora in comune, il marito non si sa ma forse è scappato; spesso viene recuperata da vari operatori sulle scale, in cortile, nei sotterranei mentre evidentemente tenta di andarsene a casa sua. Gli operatori che si trovano a relazionarsi con lei usano principalmente tecniche spontanee come la diversione, la bugia terapeutica e il ragionamento. Gli episodi di fuga vengono gestiti per esempio col nasconderle il soprabito in modo tale che lei, sentendo freddo, rinunci ad uscire. In realtà la conseguenza è un delirio di latrocinio sul soprabito: Ho visto benissimo che me l hanno preso quelli e l hanno gettato in mare!. L equipe è sempre più esasperata dai comportamenti disturbati, si teme continuamente che lei riesca ad uscire dalla struttura e si vive in una costante atmosfera di tensione, che non aiuta certamente a lavorare con serenità.

6 Nella nostra esperienza abbiamo più volte verificato come il comportamento pieno di ansia influenzi negativamente l ambiente con una ricaduta anche sul disturbo comportamentale. Ottobre 2007 Vi è un peggioramento importante sia della situazione cognitiva che comportamentale. MMSE 16/30 con deliri di latrocinio, aggressività verbale e fisica, disinibizione, manie persecutorie, richieste di parlare col medico, col direttore, con i carabinieri, molti tentativi di fuga culminati in uno riuscito: la signora esce ed essendosi messa in ordine (capelli, rossetto ) non si nota, sembra un familiare! Chiede dei soldi al bar accanto dicendo che glieli hanno rubati. Prende l autobus giusto! La signora non è dello stesso paese in cui si trova la struttura per cui non conosce le linee degli autobus. Arriva nel suo paese a 20 km., scende alla fermata giusta e va a casa sua, distante non poco. Suonando il campanello si arrabbia perché marito e figlio non le aprono! Per Validation in questo momento è in seconda fase. Un vicino la invita a salire e le offre da bere e avverte i familiari e la struttura. Rientrata possiamo intuire come sia stato spontaneo per tutti quanti dirle, pur amorevolmente, quanto era stato rischioso ciò che aveva fatto e come aveva fatto spaventare, preoccupare e così via. Il giorno successivo parlando con l operatrice Validation esclama: Gliel ho fatta!!! facendo un bel gestaccio, piena di soddisfazione. A questo punto si ragiona sul trasferimento nel Nucleo Alzheimer, unico reparto protetto dalla porta chiusa e dove ci sono gli strumenti necessari per la gestione di queste problematiche. Il peggioramento dei disturbi del comportamento è evidente. Dicembre 2007 Viene accolta nel Nucleo Alzheimer, MMSE 15/30. Per la prima volta viene somministrato il Neuropsychiatric Inventory (NPI) 56/144 dato sicuramente significativo anche rispetto ai mesi precedenti la somministrazione. Per avere un idea di cosa questo dato significhi teniamo conto che nel Nucleo Alzheimer dove viene accolta la signora J. e dove ci sono persone poco compromesse, in grado di esprimersi verbalmente, capaci di partecipare alle attività, il disturbo del comportamento in media è 20/144. La signora reagisce con grande rabbia e per un mese circa ci accusa di averla messa in prigione per ragioni politiche. Farà da qui in poi Validation strutturata tre volte alla settimana oltre a qualche intervento d urgenza; ci sono sei operatori Validation in reparto tra operatori di base e infermieri tra cui la caposala e la geriatra ed è stato fatto da poco un corso base a tutta l equipe. A gennaio 2008 la signora viene inserita anche in un gruppo* di anziani che si riuniscono una volta alla settimana con un conduttore Validation di gruppo. All interno di tale gruppo tutti i partecipanti hanno un ruolo e la signora è la Presidentessa, colei che apre, chiude la riunione e contribuisce alla scelta del tema del giorno. Molto importante per lei il gruppo e per il gruppo estremamente stimolante lei. Altri metodi sono presenti in reparto: Musicoterapia che lei ama molto, Conversazionalismo (6), attività varie, passeggiate al parco che lei adora, altri fattori ambientali protesici (Gentlecare (7) ). Dicembre 2008 MMSE 23/30 e NPI 20/144 Un miglioramento significativo! Dicembre 2009 MMSE 14/30 e NPI 19/144 Peggiora cognitivamente e migliora a livello comportamentale. Dicembre 2010 MMSE 15/30 e NPI 15/144 Peggiora cognitivamente e migliora a livello comportamentale. Dicembre 2011 MMSE 12/30 e NPI 23/144 Peggioramento lieve generale anche fisico. Luglio 2012 Viene trasferita in un Nucleo di RSA poiché un peggioramento fisico la porta ed essere posizionata in carrozzina per cui non sussistono più le ragioni per rimanere ricoverata nel Nucleo Alzheimer. Il cambiamento di Nucleo ci può far temere uno scompenso comportamentale per cui la signora più che mai andrà avanti a frequentare il gruppo e già dalle prime registrazioni degli incontri di agosto possiamo

7 sentirci motivati nel continuare. Dopo l interruzione estiva di ben tre settimane infatti esclama, entrando nella stanza: Quanto tempo mi chiedevo dove eravate finite!. * Le riunioni di gruppo Validation sono degli incontri settimanali in cui un piccolo gruppo di persone disorientate in seconda e terza fase secondo Feil, si incontrano con la facilitazione di un conduttore e un coconduttore. Bibliografia 1) Feil N. Validation il Metodo Feil, Minerva Edizioni (2008) 2) Erikson E. I cicli della vita (The Life Cycle Completed) (1987) 3) Henderson C.S. Visione Parziale Un diario dell Alzheimer, Associazione Goffredo de Banfield e Federazione Alzheimer Italia, Editoriale Lloyd (2002) 4) Morton I. La persona con demenza, Erikson Edizioni (2004) 5) Rogers C. Terapia centrata sul cliente La Meridiana (2007) 6) Lai G. Conversazionalismo Bollati-Boringhieri (1993). 7) Jones M. Gentlecare Un modello positivo di assistenza all Alzheimer Carocci Faber (2005) Note bibliografiche degli autori Siviero Cinzia, Maracchi Ilaria, Mosetti D Henry Francesco, Tonetto Miriam Docenti Validation, fanno parte dell Organizzazione Validation Autorizzata Castellini, nata dalla collaborazione tra la Fondazione Castellini di Melegnano, dove opera Siviero e l ASP ITIS di Trieste, dove operano Maracchi, Mosetti e Tonetto. Lavorano con il grande anziano disorientato da anni usando il metodo nella relazione individuale e conducendo gruppi. Divulgano il Metodo Validation tramite corsi di varie tipologie. Per informazioni sulle proposte formative cinzia.siviero@validation.it validation@itis.it