CORSO DI IGIENE. CdL SSS

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1 CdL SSS

2 Infezione da HPV: eziologia Patologia infettiva causata da un virus a DNA del genere Papillomavirus (famiglia dei Papillomaviridae).

3 Papillomavirus umani (HPV) Oltre 150 genotipi identificati di cui 80 completamente caratterizzati Circa 40 tipi infettano il tratto genitale Non circolano nel sangue Non coltivabili su lineecellulari

4 Papillomavirus umani (HPV) 1995: L OMS, dopo oltre 20 anni di studi epidemiologici, clinici e molecolari dichiara ufficialmente i Papillomavirus umani (HPV) agenti carcinogeni

5 HPV è causa necessaria del cancro cervicale invasivo in tutto il mondo

6 Classificazione IARC HPV: Nuova classificazione (IARC 2011) Gruppo 1 Cancerogeni per l uomo 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 HR - clade Gruppo 2A Gruppo 2B LR Gruppo 3 Probabilmente cancerogeni per l uomo Possibilmente cancerogeni per l uomo Non classificabili come cancerogeni per l uomo 68 26, 30, 34, 53, 66, 67, 69, 70, 73, 82, 85, 97 6, 11, 28, 32, 40, 42, 43, 44, 54, 55, 57, 61, 62, 71, 72, 74, 81, 83, 84, 86, 87, 89 IARC monographs 100B, 2011

7 Epidemiologia dell HPV nel mondo Prevalenza globale dell HPV : 10.41% Nel mondo si stima che 291 milioni di donne siano portatrici di HPV DNA 105 milioni di donne potranno acquisire l infezione da HPV 16 o 18 almeno una volta nel corso della loro vita Burchell AN, et al. Vaccine 2006; 24(Suppl 3):52 61.

8 Patologie HPV-correlate Carcinoma cervice uterina (100% casi) Tumori anali (88% casi) Condilomi Tumori del pene (50% casi) Tumori vaginali (70% casi) Tumori vulvari (43% casi) Carcinoma della cervice uterina Tumori testa/collo (orale, faringeo, laringeo) (72%) Condilomi genitali (quasi totalità) Carcinoma orale Verruche Carcinoma anale

9 Dati di incidenza in Europa

10 Patologie HPV-correlate/anno in Italia (IARC ) Nuovi casi/anno di patologie correlate ai tipi 6,11,16 e 18 di HPV. Numero di nuovi casi/anni di cancro calcolati sui tassi crudi di incidenza dal database dello IARC ( ) e per il cancro cervicale sulla stima della popolazione da Eurostat 2008; sono stati applicati i tassi pubblicati di prevalenza dell HPV (per l Europa dove applicabile). Le stime dei condilomi genitali sono basate sui tassi di incidenza in UK (HPA 2007) Censis, Le donne italiane e la prevenzione dell'hpv, Carocci editore, Roma 2011.

11 Il carcinoma della cervice uterina Il carcinoma del collo dell utero è il quarto tumore più frequente nelle donne nel mondo e il secondo tumore nelle donne nei paesi in via di sviluppo L elevato numero di casi e di decessi nei paesi in via di sviluppo è legato all assenza di prevenzione primaria (vaccinazione) e secondaria (Pap-test) Globocan 2012: Estimated cancer incidence, mortality and prevalenceworldwid

12 Storia naturale del carcinoma della cervice uterina SItI Sezione Apulo-Lucana Corso FAD avanzatodi Vaccinologia

13 Storia naturale dell infezione L infezione è generalmente transitoria Si stima che circa l 80% della popolazione sessualmente attiva contragga l infezione nel corso della vita * L infezione regredisce spontaneamente nel 50% dei casi in un anno e nell 80% in due anni L infezione da HPV è causa necessaria ma non sufficiente per lo sviluppo di tumori della cervice uterina La persistenza dell infezione è condizione necessaria per la trasformazione neoplastica Meno dell 1% delle donne con infezione persistente con genotipo HR-clade sviluppa un tumore cervicale dopo un intervallo medio di 12 anni^ *Baseman JG et al, J of Clin Virol Bosh et al, Vaccine Ronco G et al, Epidemiol Prev 2007 Walboomersetal, J Pathol 1999 ^ Nytray et al, J Infect Dis 2008

14 Ma come me lo sono preso?

15 Modalità di trasmissione Contatto diretto (skin-to-skin o skin-to-mucosa)èvia sessuale Il virus infetta le cellule dello strato basale (cellule target per la replicazione virale) e quindi l infezione richiede la presenza di lesioni o micro-abrasioni dell epitelio Verticale (durante la gravidanza o al momento del parto) La manifestazione più frequente è la papillomatosi respiratoria del neonato dovuta ad HPV 6 e 11 Indiretta Attraverso fomiti (asciugamani, biancheria intima, lettini per abbronzatura, maniglie di porte, strumentario medico) L uso del condom riduce di circa il 60% * il rischio di trasmissione (non è completamente protettivo) Burchell et al, 2006 * Stanley M et al, Gynecol Oncol 2010

16 Un virus efficace ogni soggetto con infezione da HPV può contagiare il 60-66% dei propri contatti sessuali1 R0= la prevalenza puntuale dell infezione da HPV nelle donne è stimata intorno al 10%3 1 Bosch FX et al, Vaccine Winer RL et al, American Journal of Epidemiology Baldauf JJ et al, Gynecologie 2003

17 Trasmissione sessuale Via di trasmissione Rapporti con penetrazione genitale o anale Penetrazione genitoanale maschile Penetrazione genitoanale femminile Rapporti senza penetrazione Trasmissibilità teorica Gavillon et al, Gynècologie Obstretique & Fertilitè 2010 Impatto reale sulla contaminazione da HPV Penetrazione orogenitale ++ +

18 Numero di partner sessuali Numero di partner nell anno precedente RR Manhart LE et al, Sex Transm Dis 2006

19 Età di iniziazione l età di iniziazione inferiore a 16 anni è un fattore di rischio per infezione da HPV 1 la precoce iniziazione espone al rischio di avere un maggior numero di partner e di altre STI 2 1 Manhart LE et al, Sex Transm Dis Dikson et al, BMJ 1998

20 Usare sempre il preservativo riduce del 70% la probabilità contrarre l HPV

21 Sesso orale e tumore orofaringeo OR tra 6 o più partner sessuali e tumore orofaringeo=3.4 (95% CI= ) Maggiore frequenza di genotipi 16 e 37

22 Trasmissione non sessuale HPV è un virus molto resistente può resistere sui vestiti delle persone infette anche dopo lavaggio è stata ipotizzata la trasmissione tramite indumenti intimi, asciugamani, bagni ecc possibile anche trasmissione maternofetale

23 Fattori associati al rischio di infezione da HPV Inizio precoce dell attività sessuale Numero elevato di partner Promiscuità del partner Mancato uso del condom Uso di contraccettivi orali Presenza di altre MST (HIV, Herpes simplex 2, Chlamydia trachomatis) Fumo Elevato numero di gravidanze Probabilità di trasmissione tra partner Infettività del virus

24 Prevenzione dell infezione da HPV Primaria Vaccinazione Secondaria Screening oncologico

25 Composizione vaccini HPV particelle simil-virali (VLP) adiuvante

26 Meccanismo di azione dei vaccini la vaccinazione previene l infezione mediante l induzione della produzione di anticorpi neutralizzanti gli anticorpi neutralizzanti si legano a siti presenti sul capside virale e prevengono l infezione della cellula ospite Stanley M et al. Vaccine 2006

27 Vaccini preventivi contro l HPV Quadrivalente(16/18/6/11) Via i.m.in 3 dosi (0, 2 e 6 mesi) Autorizzato per l uso (FDA, EMEA), registrato in Italia Bivalente (16/18) Via i.m.in 3 dosi (0, 1 e 6 mesi) Autorizzato per l uso (EMEA), registrato in Italia

28 Vaccini preventivi contro l HPV Novevalente (6/11/16/18/ 31/ 33/ 45/ /52/58) Via i.m. in 2 dosi (0, 6 mesi) fino a 14 anni Via i.m. in 3 dosi (0, 2 e 6 mesi) età > 15 anni Autorizzato per l uso (FDA, EMEA), registrato in Italia

29 Vaccino anti-hpv 9valente Composizione Vaccino HPV4 AAHS 225µg 6 20µg 11 40µg Vaccino HPV9 6 30µg 11 40µg 16 40µg 16 60µg 18 20µg 18 40µg 31 20µg 33 20µg AAHS =Amorphous aluminum hydroxyphosphate sulfate, adiuvante 45 20µg 52 20µg AAHS 500µg 58 20µg

30 Classificazione IARC HPV: Nuova classificazione (IARC 2011) Gruppo 1 Cancerogeni per l uomo 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 HR - clade Gruppo 2A Gruppo 2B LR Gruppo 3 Probabilmente cancerogeni per l uomo Possibilmente cancerogeni per l uomo Non classificabili come cancerogeni per l uomo 68 26, 30, 34, 53, 66, 67, 69, 70, 73, 82, 85, 97 6, 11, 28, 32, 40, 42, 43, 44, 54, 55, 57, 61, 62, 71, 72, 74, 81, 83, 84, 86, 87, 89 IARC monographs 100B, 2011

31 Tipi di HPV responsabili dei tumori HPV-correlati Classifica Cervice Vulva Vagina Pene Ano Orofaringe

32 16 e 18 (2/4-HPV) Classifica Cervice Vulva Vagina Pene Ano Orofaringe

33 6 e 11 (4-HPV) Classifica Cervice Vulva Vagina Pene Ano Orofaringe

34 31, 33, 45, 52, 58 (HPV 9-valente) Classifica Cervice Vulva Vagina Pene Ano Orofaringe

35 Contributo cumulativo dei diversi tipi HPV nel carcinoma della cervice HPV 16 HPV 18 HPV 45 HPV 31 HPV 33 HPV 52 HPV 58 HPV 16 + HPV 18 70% + HPV 45 + HPV 31 + HPV 33 + HPV 52 + HPV Contributo cumulativo (%) 90% de Sanjoseet al. Lancet, 2010

36 Programma di vaccinazione Offerta attiva e gratuita attraverso le Strutture del SSN deputate all erogazione delle vaccinazioni, del vaccino anti-hpv alle ragazze nel corso del dodicesimo anno di vita (dal compimento degli 11 anni fino al compimento dei 12 anni) Atto d intesa stato-regioni 20/12/2007 Strategia per l offerta attiva del vaccino contro l infezione da HPV in Italia

37 Strategie vaccinali in Puglia Campagna di vaccinazione avviata nel 2008 Offerta attiva e gratuita alle dodicenni e, a partire dal 2010, anche alle diciottenni Dal 2014: Introduzione dell offerta attiva e gratuita di Gardasil ad adolescenti di sesso maschile nel corso del dodicesimo anno di vita (a partire dalla coorte 2003) Nuova schedula vaccinale ridotta (0,6 mesi) con Cervarix per adolescenti di sesso femminile di età compresa tra 9 e 14 anni Introduzione dell offerta attiva e gratuita alle ragazze 25enni, con vaccino bivalente (0, 1, 6 mesi) o quadrivalente (0, 2, 6 mesi)

38 Vaccino anti-hpv nonovalente Calendario vaccinale

39 Vaccino anti-hpv 9valente La situazione in Puglia Calendario Vaccinale per la Vita Regione Puglia Vaccino 0-30 giorni 3 mese A inizio 3 mese (61 giorno di vita) 4 mese 5 mese Dopo 15 giorni dalla seconda dose di Men B a inizio 5 mese (121 giorno di vita) 6 mese 12 mese 13 mese 15 mese 24 mese 5-6 anni anni DTPa DTPa DTPa DTPa DTPa dtpa 7 dtpa IPV IPV IPV IPV IPV IPV Epatite B HBV 1 HBV HBV HBV HBV 18 Hib Hib Hib Hib Hib anni 25 anni anni 1 dose dtpa ogni 10 anni 14 2 dosi PCV13 Pneumococco PCV13 PCV13 PCV13 4 PCV13/PPSV23 nei bambini a rischio 9 PCV13/PPSV Meningococco Men B 2 Men B 2 Dopo 15 giorni da Dopo 1 mese Esavalente + PCV13 dalla prima (76 giorno di vita) dose di Men B (106 giorno di vita) Men B 2 Dopo 1 mese dalla seconda dose di Men B, a inizio 6 mese (151 giorno di vita) Men B + Men ACYW 135 Bambini a rischio <1 anno: 3 dosi Men C dal terzo mese, con l ultima dopo il compimento dell anno di vita Men ACYW Men ACYW 135 Men B 12 MPRV o MPR + V MPRV1 6 MPRV2 8 MPRV2 10 MPR-V 13 Epatite A HAV1 HAV2 HAV1 HAV2 HAV 15 HPV HPV9 11 HPV9 16 HPV9 16 Influenza Influenza 5 Rotavirus Rotavirus 3 Herpes Zoster HZ 20 HZ anni