Congresso regionale AOGOI AGITE Rimini, marzo Efficacia della vaccinazione anti-hpv nelle donne sessualmente attive

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1 Congresso regionale AOGOI AGITE Rimini, marzo 2011 Efficacia della vaccinazione anti-hpv nelle donne sessualmente attive Paolo Cristiani Ausl di Bologna

2 Domande : 1. E indicata la Vaccinazione anti-hpv nelle giovani sessualmente attive? 2. E necessario eseguire il test HPV prima della vaccinazione? 3. E se una ragazza risulta positiva al tipo 16 o 18 può essere vaccinata?

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4 Incidenza e mortalità per cancro HPV- correlato, nel mondo Cancro Cervicale 493,000 casi 33% Cancro Orale 8,100 casi Cancro Orofaringeo 6,200 casi 50% 55% 45% Cancro Penieno 10,500 casi 8% Cancro Anale 27,300 casi 25% Mortalità 30% Cancro Vulvo/vaginale 16,000 casi Parkin DM, Bray F. Vaccine. 2006;24 Suppl 3:S11-25, Lont PA et al., Int J Cancer 2006;119:1078, Chaturvedi AK et al. J Clin Oncol 2008;26:612, Warnakulasuriya S, Oral Oncol 2008; pub ehead of press.

5 100% of cervical cancers are caused by HPV Global total HPV-attributable cancers in 2002 Site Total cancers Attributable to all HPV % HPV cancer Attributable to HPV 16/18 Cases % Cases Cervix 492, , ,900 Vulva, vagina 40,000 16, ,800 Anus 15,900 14, ,100 Oropharynx 9,600 1, ,000 Mouth 98,400 2, ,800 Total 527, ,600 Adapted from Parkin DM & Bray F. Vaccine 2006; 24(Suppl 3):S11. Walboomers JMM, et al. J Pathol 1999; 189:12 19.

6 razionale per la cross-protection albero filogenetico del Papillomavirus RhPV1 44 PCV a Papillomavirus alfa i ceppi affini presentano identità del 71 89% Ceppi oncogeni strettamente correlati a HPV 16 e 18 HPV 16 è affine a HPV 31 HPV 18 è affine a HPV 45 Adapted from de Villiers E, et al. Virology 2004; 324:17 27.

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8 Le donne possono sempre acquisire l infezione da HPV I Papillomavirus sono classificati in base all omologia del gene per L1; L incidenza cumulativa delle infezioni da HPV diminuisce con l età ma rimane importante anche anni dopo il debutto sessuale 1 50 rischio cumulativo di infezione da HPV ogni 5-anni Tasso di rischio (% %) Fasce di età Follow-up (anni) Un elevato grado di rischio per le infezioni da HPV simile nelle donne di anni rispetto alle donne di anni (34.4% vs 38%) 1 Munoz N, et al. J Infect Dis 2004; 190:

9 L infezione naturale non protegge efficacemente da future infezioni 7,046 donne, Costa Rica NCI Study (5-7 anni di follow up)1 Le donne sieropositive hanno un livello di rischio per le nuove infezioni da HPVsimile 1 alle donne sieronegative: Tasso di infezioni da HPV tipo-specifiche (%) Sieronegative Sieropositive HPV 16 HPV 18 HPV 31 Le donne rimangono a rischio di infezioni da HPV per tutta la loro vita 2 1 Viscidi R, et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2004; 13: Munoz N, et al. J Infect Dis 2004; 190:

10 HPV has a fast rate of acquisition following onset of sexual activity but is also cleared rapidly in most cases Studies on incident HPV infection following onset of sexual activity reflect a fast rate of HPV acquisition 1,2 Among female Seattle college students 1 > 20% became HPV positive within 12 months of initiating sexual activity ~ 50% became HPV positive within 36 months However, most HPV infections are cleared within 12 months and over 90% are cleared within 24 months 3 wome en cleared incident HP PV infection % 100 Duration of HPV infection months 24 months Time since HPV infection 1. Winer RL, et al. Am J Epidemiol 2003; 157: ; 2. Moscicki AB, et al. JAMA 2001; 285: ; 3. Ho GY, et al. N Engl J Med 1998; 338:

11 Women remain at risk of HPV infection throughout their lives 1, vaccination should provide long-term protection Up to 80% of sexually active women will be infected with HPV at some point in their lifetime 1,2 Prior HPV infection may not always induce sufficient immunity to prevent subsequent infection 3 Prevalence of Oncogenic HP PV (%) Need for long term protection Age group, years 1. F. X. Bosch, S. de Sanjose, J Natl Cancer Inst Monogr 3 (2003); 2. J. G. Baseman, L. A. Koutsky, J Clin Virol 32 Suppl 1, S16 (2005); 3. R. P. Viscidi et al., Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 14, 283 (2005);Adapted from Dune et al., 2007

12 Risposta immune all HPV L esposizione naturale all HPV: non produce viremia, resta localizzato a livello epiteliale e mucosale I tipi HPV oncogeni stimolano fattori cellulari che inibiscono la risposta immune locale conseguentemente: Il livello di protezione conferito dall infezione naturale è variabile Sono possibili le reinfezioni o nuove infezioni

13 Vaccino HPV ruolo degli Ab neutralizzanti La vaccinazione previene l infezione mediante l induzione alla produzione di anticorpi neutralizzanti Gli anticorpi neutralizzanti si legano a siti presenti sul capside virale e prevengono l infezione della cellula ospite 1 HPV infetta le cellule bersaglio nello strato basale dell epitelio cervicale Strato basale dell epitelio cervicale Infezione Gli Ab neutralizzanti prevengono l infezione delle cellule epiteliali basali da parte di HPV No infezione Il principale meccanismo di protezione della vaccinazione nei confronti dell infezione è rappresentato dagli Ab neutralizzanti WHO Stanley M et al. Vaccine 2006;24 Suppl 3:S106 S113; 2. WHO Department of Immunization, Vaccines and Biologicals 2007.

14 Analisi di prevalenza dei ceppi HPV oncogeni I tipi più comuni di HPV in tutti i cancri cervicali sono HPV 16, 18, 45 e 31 1 HPV 16 e 18 si associano a >70% dei casi di cancro cervicale 1,2 HPV 16, 18, 45 e 31 sono responsabili di >90% dei casi di ADC 2,3 HPV % HPV % HPV % HPV % carcinoma squamocellulare altri ceppi 15.9% HPV % HPV % HPV % HPV % HPV % adenocarcinoma altri ceppi 8.6% HPV 18 29% Clade A7 HPV 18 & 45 HPV % 1. Munoz N, et al. Int J Cancer. 2004; 111: Bosch FX et al. Vaccine. 2008; 26S:K1 K Smith JS, et al. Int J Cancer. 2007; 121:

15 Gardasil Merk VACCINI anti - HPV Vaccino quadrivalente (16,18,6,11) Autorizzato per l uso (FDA, EMEA), registrato in Italia Ciclo vaccinale:tre dosi 0, 2, 6 mesi via i.m. Prodotto su Saccharomyces cerevisiae Adiuvante: alluminio Conservazione a 2-8 C,protezione dalla luce, validità 3 anni Cervarix Glaxo Smith Kline Vaccino bivalente (16, 18) Autorizzato per l uso (EMEA ), registrato in Italia Ciclo vaccinale:tre dosi 0, 1, 6 mesi via i.m. Prodotto in cellule di insetto con vettore Baculovirus Adiuvante: AS04 (Al(OH)3+ MPL (monofosforil-lipide A) Conservazione a 2-8 C,protezione dalla luce, validità 3 anni

16 Il grado di efficacia protettiva dei vaccini anti hpv in giovani donne adulte sessualmente attive è stato testato in due trials multicentrici,randomizzati, in doppio cieco : 1. PATRICIA vaccino bivalente Cervarix ( Papilloma TRIal against Cancer In younger Adults) donne,eta 15-25, seguite per 34,9 mesi 2. FUTURE II vaccino quadrivalente Gardasil (Females United To Uniterally Reduce Endo/Ectocervical disease) donne età 15-26, seguite per oltre 36 mesi

17 HPV-16 and HPV-18 DNA-positivity and seropositivity rates at baseline in adolescents aged years and young adult women aged years Apter P VC3 Eurogin 2010

18 Cervarix è ugualmente efficace nelle popolazioni delle due fasce di età: anni vs anni anni (n = 5,957) Efficacia verso HPV 16/18 CIN anni (n = 12,665) 97.7 ( ) Nessuna precedente esposizione a HPV 16/ ( ) 97.0 ( ) Precedente infezione da HPV 16 e/o 18 non in corso 96.2 ( ) Infezione corrente da HPV 16 o 18 Nessuna efficacia del vaccino verso le lesioni in atto Infezione corrente da HPV 16 e 18 Nessuna efficacia del vaccino verso le lesioni in atto Szarewski SS 3-2 Eurogin 2010

19 > 99% delle donne tra 18 25anni di età potrebbero beneficiare della vaccinazione da HPV Donne 18 25aa Nessuna precedente esposizione a HPV 16/18 Siero- / DNA- Precedente infezione da HPV 16 e/o 18 non in corso Sero+ / DNA- Infezione corrente da HPV 16 O 18 DNA+ per un ceppo Pochissime giovani donne (< 1%) risultano positive per ambedue i tipi vaccinali HPV16 e 18 Infezione corrente da HPV 16 E 18 DNA+ per i due ceppi Paavonen J et al. Lancet 2009; 374 (9686):

20 The majority of women could benefit from vaccination Data suggest that the vast majority of women could benefit from vaccination 1 There is no blood or DNA test required before vaccination HPV-008 & HPV years years Percentage Less than 1% of women are infected with HPV 16 and HPV 18 at any one time years > 46 years HPV 16 DNA positive HPV 18 DNA positive HPV 16 DNA positive HPV 18 DNA positive 1. Skinner R et al. Presented at EUROGIN 2007; 2. ACIP Guidelines, March 23, 2007/ 56(RR02);1-24

21 Ultime Raccomandazioni dell American College of Gynecologists per la Vaccinazione anti-hpv Punti chiave: Si enfatizza l importanza dello screening con Pap-test (a partire da 21 anni, in linea con le Raccomandazioni USA) anche nelle donne già vaccinate Si raccomanda di vaccinare le adolescenti e le giovani donne adulte fino a 26 anni. Non è infatti chiaro al momento se il vaccino anti-hpv sia utile oltre i 26 anni Non è necessario eseguire test prima della vaccinazione, visto che è estremamente difficile che ci sia esposti a tutti i tipi vaccinali OBSTETRICS & GYNECOLOGY 2010

22 Indicazione dell OMS a vaccinare le donne giovani adulte

23 Indicazione 3. del MinSal a vaccinare le donne enni oggetto di chiamata attiva allo screening Strategia di prevenzione completa

24 Delibera 198/2010 RER

25 Riduzione procedure colposcopiche e chirurgiche Potenziale effetto per la sanità pubblica Coorti TVC e TVC-naïve TVC gruppo N n Efficacia Vaccinale % (96.1% CI) p value Riduzione nel numero di colposcopie vaccino controlli (2.3; 17.8) Riduzione nel numero di procedure di escissione cervicale vaccino controlli (7.4; 38.9) TVC -naive gruppo N n p value Riduzione nel numero di colposcopie vaccino controlli (14.7; 36.4) < Riduzione nel numero di procedure di escissione cervicale vaccino controlli (50.0; 81.2) < Paavonen J et al. Lancet 2009

26 Impatto potenziale di un vaccino contro Una riduzione dei cancri invasivi di più del 70%. Una riduzione significativa del numero di colposcopie e conizzazioni LLETZ ( e relative complicanze) Riduzione degli esami di screening, dello stress/ansia associate a referti pap test, colposcopici e istologici anormali

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28 Conclusioni I dati della letteratura evidenziano che il target ideale di popolazione per la vaccinazione anti - HPV sono le adolescenti prima dell inizio dell attività sessuale E dimostrato che le donne sessualmente attive rimangono a rischio di contagio da parte di ceppi di HPV oncogeni non ancora acquisiti, cosi come risulti inefficace il potere protettivo dell infezione naturale Per cui si può affermare che, salvo una piccolissima parte di donne che risultano positive sia al tipo 16 e 18 ( <1%), la vaccinazione è in grado di fornire PROTEZIONE anche nelle donne giovani adulte sessualmente attive, anche in considerazione del fatto che il profilo di sicurezza per entrambi i vaccini si è dimostrato estremamente elevato.

29 Domande : 1. E indicata la Vaccinazione anti-hpv nelle giovani sessualmente attive? SI 2. E necessario eseguire il test HPV prima della vaccinazione? NO 3.E se una ragazza risulta positiva al tipo 16 o 18 può essere vaccinata? SI

30 Istituto Superiore di Sanità STUDIO PRE GIO 2500 donne obiettivi e dati Ausl Bologna: prevalenza hpv oncogeni : 22% Accettabilità del vaccino : 73% (67%) CAP ( basso livello di conoscenza e consapevolezza su hpv/ca cervice)

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33 GRAZIE PER L ATTENZIONE

34 da P.Di Bonito,2010

35 da P.Di Bonito,2010

36 da P.Di Bonito,2010

37 da P.Di Bonito,2010

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