Azzardo patologico: i programmi terapeutici e le strategie di uscita

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1 Azienda ULSS n. 8 - Asolo (TV) Dipartimento per le Dipendenze Azzardo patologico: i programmi terapeutici e le strategie di uscita Graziano Bellio

2 Sommario Metodologia e aspetti generali del trattamento Strumenti terapeutici Matching Interventi brevi Interventi basati sul manuale di autoaiuto Esercizi

3 metodologia e approccio generale al trattamento

4 (Shaffer, 2003)

5 GAP come problema complesso STILE DI VITA AREA SOCIALE AREA FAMILIARE AREA LEGALE COMPORTAMENTO DI GIOCO AREA PSICOPATOLOGICA AREA LAVORATIVA AREA ECONOMICA

6 Presupposti metodologici The work group has proposed that this diagnosis be reclassified from Impulse- Control Disorders Not Elsewhere Classified to Substance-Related Disorders which will be renamed Addiction and Related Disorders.

7 Presupposti metodologici Dato il crescente interesse per il gioco d azzardo patologico, l adattamento di terapie efficaci dal campo dei disturbi da uso di sostanze potrebbe far progredire lo studio del trattamento per il gioco patologico. (Petry, 2002)

8 Presupposti metodologici Dipendenze Fattori comuni psicobiologici e comportamentali (es. craving, perdita del controllo, fattori familiari) Strumenti terapeutici trasversali (aspecifici) (es. counselling motivazionale, prevenzione delle ricadute...) Fattori specifici correlati all oggetto di dipendenza (es. alcol, cocaina, azzardo, shopping...) Strumenti terapeutici specifici (es. disulfiram, metadone, coaching finanziario...)

9 Strumenti terapeutici TRATTAMENTI GAP TRATTAMENTI ADDICTION Strategia integrata e multimodale Interventi motivazionali Prevenzione delle ricadute Farmaci per comorbilità psichiatrica Interventi psicoeducativi Interventi sul craving Interventi per la gestione finanziaria Psicoterapia delle distorsioni cognitive del giocatore Rinforzo delle life/social skills Interventi sulla famiglia Farmaci antagonisti oppiacei, antimpulsivi/stabilizz. umore, altri farmaci Psicoterapie individuali, familiari, di gruppo, gruppi di autoaiuto

10 La presa in carico ambulatoriale Strumenti Terapeutici Individuali Psicoterapia sostegno Interventi informativi Interventi sui pensieri erronei Intervento farmacologico specifico Prevenzione delle ricadute Rinforzo motivazionale Interventi sulla gestione del denaro Interventi sulla gestione delle relazioni e tempo libero Intervento farmacologico sui disturbi psicopatologici Trattamento attraverso la famiglia

11 La presa in carico ambulatoriale Strumenti Terapeutici Familiari Terapia di coppia / famiglia Sostegno ai familiari Interventi informativi Gruppo per familiari Trattamento attraverso la famiglia Interventi di rete Servizi Sociali comunali Centro di salute mentale Consultorio familiare Consulenza legale per amministrazione di sostegno Gruppi di automutuoaiuto

12 Altri interventi Agli interventi strettamente clinici possono aggiungersi, secondo necessità e disponibilità, ulteriori azioni: Consulenza finanziaria professionale Consulenza legale Supporto creditizio Interventi di risocializzazione Interventi socioassistenziali Autoaiuto Supporto e recupero spirituale

13 All Problem/Pathological Gamblers Not Ready to Change Public Awareness Family Support Opportunistic interventions Ready to Change MATCHING FACTORS Severity? Self-efficacy? Comorbidity? Social Support? Self-Change Minimal Intervention Public Health Stepped Care Model Brief Intervention Intensive Intervention From: Hodgins, 2004

14 Principi fondativi Trattamento individualizzato Programmi monomodali oppure multimodali (multiprofessionali) integrati Coinvolgimento della famiglia Coinvolgimento della rete sociale e degli altri servizi sociosanitari

15 Tipizzazione del giocatore e personalizzazione degli interventi

16 Tipologie La mera diagnosi di dipendenza non aiuta il clinico a prevedere i bisogni del paziente e la evoluzione del quadro clinico complessivo eterogeneità personalizzazione del trattamento

17 Tipologie L eterogeneità dei giocatori patologici si basa soprattutto su fattori personali più che sul comportamento di gioco: Tratti temperamentali e di personalità Disturbi psichici comorbili Abuso di sostanze ma anche Ambiente / supporto familiare Supporto sociale

18 Tipologie La tipizzazione ideale del giocatore dovrebbe consentire di definire al meglio: Gravità, evoluzione e prognosi Comorbilità psichiatrica Caratteristiche (neuro)psicologiche Obiettivi terapeutici Strategie terapeutiche e intensità delle cure

19 Tipologie a confronto Lesieur Action gambler Escape gambler Action gambler Dannon Addictive Obsessivecompulsive Impulsive Blaszczynski PW1- Behaviorallyconditioned PW2- Emotionallyvulnerable PW3-Antisocialimpulsivist McCown, Howatt Behaviorallyconditioned Emotionallyvulnerable Antisocial Impulsive Cloninger (Babor) Type 2 (B)* Type 1 (A)* Type 2 (B)* * Nessuno studio sul gambling

20 Il modello patogenetico di Blaszczynski e Nower FATTORI AMBIENTALI, PRESSIONE DEI PARI Esposizione all azzardo - Errori cognitivi - Assuefazione al gioco Tipo I GIOCATORI CONDIZIONATI Comportamento condizionato + errori cognitivi Tipo II GIOCATORI EMOTIVAMENTE VULNERABILI Sintomi psicopatologici e/o alterazioni sviluppo emotivo Tipo III GIOCATORI IMPULSIVI e/o ANTISOCIALI Impulsività, ADHD, pers. antisociale

21 Tipo 1 di Blaszczynski Rinforzo motivazionale Psicoeducazione individuale e della famiglia Controllo comportamentale del sintomo Tutoraggio e monitoraggio finanziario Interventi sulle distorsioni cognitive Manuali di autoaiuto [Interventi brevi, poco invasivi]

22 Tipo 2 di Blaszczynski Controllo comportamentale del sintomo Psicoeducazione individuale e della famiglia Tutoraggio e Counselling finanziario Psicoterapia di Sostegno individuale Psicoterapia di coppia / familiare Psicoterapia delle distorsioni cognitive Prevenzione delle ricadute (gruppale, individuale) Altri interventi di gruppo (GA ) Interventi su life skills / gestione del tempo libero Trattamento farmacologico comorbilità psichiatrica Trattamento farmacologico per il GAP

23 Tipo 3 di Blaszczynski Controllo comportamentale del sintomo Psicoeducazione per familiari Tutoraggio (e Counselling) finanziario (Psicoterapia di sostegno individuale) Psicoterapia familiare Prevenzione delle ricadute individuale (o gruppale) Altri interventi di gruppo (GA ) Interventi life skills / gestione del tempo libero Trattamento farmacologico GAP Trattamento farmacologico comorbilità psichiatrica

24 Elementi costitutivi il trattamento La relazione individuale Il rinforzo motivazionale la psicoterapia di sostegno La relazione con la famiglia La psicoeducazione individuale e familiare Gli interventi comportamentali e sulla gestione finanziaria Gli interventi sul craving e la prevenzione delle ricadute Gli interventi sull abuso di sostanze Gli interventi evoluti

25 Trattamento integrato Il Trattamento integrato dell addiction consiste primariamente nella pari dignità nell utilizzo di strumenti terapeutici differenti, di natura espressiva, cognitivocomportamentale ed educativa, all interno di una alleanza terapeutica e di una corretta lettura della relazione, del transfert e controtransfert

26 Strategie di trattamento Obiettivi del trattamento: Astinenza dal gioco Controllo dell abuso di alcool/sostanze Controllo dei disturbi e dei sintomi psicopatologici Miglioramento delle capacità di gestione economica Cambiamenti nello stile di vita ma Con pazienti gravi l operatore deve spesso perseguire obiettivi intermedi e personalizzati (riduzione del danno)

27 Fasi della presa in carico 1 Fase di aggancio e superamento delle resistenze 2 Fase diagnostica e di valutazione multidimensionale 3 Fase del trattamento individuale familiare gruppale 4 Fase di dimissione e monitoraggio

28 Il trattamento breve

29 Perché i trattamenti brevi? Il gioco patologico non ha sempre un andamento cronico Un elevato numero di pazienti migliora spontaneamente o risponde al placebo Esistono pazienti a livelli diversi di gravità Spesso le cure per il GAP non sono disponibili o sono troppo dispendiose Spesso i pazienti preferiscono trattamenti focali e sono attratti dalle terapie brevi

30 All Problem/Pathological Gamblers Not Ready to Change Public Health interventions, Family Support, interventions Ready to Change MATCHING FACTORS Severity? Self-efficacy? Comorbidity? Social Support? Self-Change Minimal Intervention Public Health Stepped Care Model Brief Intervention Intensive Intervention From Hodgins, 2005

31 Cosa sono i trattamenti brevi? Trattamenti il cui utilizzo di risorse e tempo è minimo Terapia a sessione singola Terapia cognitivo-comportamentale breve (6-12 sessioni) Manuale di autoprotezione (workbook) Colloquio motivazionale (1-2 sessioni) Helpline telefonica Supporto online

32 Cosa dice la letteratura scientifica

33 Outcome of Participants* at 12 and 24 Months 12 months 24 months Motivational Workbook Motivational Workbook interview only interview only Abstinent (%) Improved (%) Not significantly improved (%) Total N * Giocatori patologici Hodgins, 2006

34 Trattamenti brevi: evidenze (Hodgins, ) Un trattamento breve è più efficace del solo workbook L uso del solo workbook è potenziato da 1 sessione basata sul colloquio motivazionale Più colloqui motivazionali nell arco di alcuni mesi non danno alcun ulteriore vantaggio I cambiamenti ottenuti sono mantenuti a lungo termine (almeno 24 mesi) Non sono chiare le indicazioni e controindicazioni al trattamento breve Non è chiaro quanto pesi l obiettivo (astinenza vs riduzione del gioco)

35 Esito interventi brevi* (Petry et al., 2008) 6 sett.ne Sola valutazione Consigli (10 min) MET (1 sessione) MET + CBT (1 + 3 sessioni) recovered 4.3% 20% 11.5% 2.6% Improved 42.6% 45.7% 42.3% 47.4% unchanged 53.7% 34.3% 46.2% 50% 9 mesi Sola valutazione Consigli (10 min) MET (1 sessione) MET + CBT (1 + 3 sessioni) recovered 14.3% 25.8% 14.6% 20.6% Improved 33.3% 45.2% 43.8% 38.2% unchanged 52.4% 29% 41.7% 41.2% * Giocatori problematici e patologici

36 Trattamenti brevi: evidenze (Petry et al., ) Il semplice coinvolgimento in un programma di trattamento innesca cambiamenti ancor prima di iniziare Una breve sessione di consigli al giocatore problematico ha un proprio peso terapeutico Una sessione motivazionale non sembra particolarmente utile Le sessioni di CBT tendono a dare effetti sul lungo termine La compliance alla CBT è scarsa La replica dello studio su una popolazione scolastica ha mostrato risultati simili

37 Assessment e matching: il paziente giusto per il trattamento più adatto

38 Trattamenti brevi: indicazioni Al momento non vi sono dati supportati empiricamente sulle indicazioni e controindicazioni al trattamento breve con manuali I suggerimenti per una opportuna selezione vanno interpretati come provvisori suggerimenti derivati dalla pratica clinica E improbabile che la semplice consegna di un manuale, senza un minimo intervento di potenziamento, abbia una significativa efficacia

39 Trattamenti brevi: indicazioni Solo manuale Difficoltà accesso al servizio Presenza di supporto familiare Bassa impulsività No vulnerabilità psicopatologica Già astinente No alcool / sostanze Buona autoefficacia Elevata motivazione Manuale + counseling Presenza di supporto familiare Bassa impulsività Assenza di importanti sintomi psicopatologici Ricadute / inefficacia del solo workbook No alcool / sostanze Sufficiente autoefficacia Motivazione sufficiente

40 Trattamenti brevi: controindicazioni GAP di gravità elevata Desiderio di essere trattato Scarso supporto familiare o relazioni familiari conflittuali Elevata impulsività Presenza o rischio elevato dii sintomi psicopatologici Abuso di alcool / sostanze Ricadute / difficoltà a raggiungere l astinenza Scolarità elementare (per il solo manuale) Disabilità sociali gravi, bassa autoefficacia (per il solo manuale)

41 Trattamenti brevi: assessment Gravità SOGS DSM IV Motivazione Coll. clinico MAC GRCQ Supporto familiare Colloquio clinico Conflittualità familiari Colloquio clinico Impulsività Colloquio clinico BIS 11 Autoefficacia Colloquio clinico Psicopatologia Colloquio clinico SCL 90R Abuso di sostanze Colloquio clinico AUDIT Scolarità Colloquio clinico

42 Il manuale di autoprotezione G. Bellio A. Fiorin

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44 Perché questo Manuale L eterogeneità della popolazione clinica dei giocatori ci spinge ad offrire un approccio terapeutico flessibile. Esiste una consolidata tradizione clinica, nell ambito dei trattamenti per le dipendenze, che utilizza manuali o guide per ottimizzare il cambiamento del paziente.

45 Cornice Teorica Il manuale nasce sulla scorta di molteplici contributi teorici che rinviano alla tradizione cognitivo-comportamentale e ai processi motivazionali che vengono attivati nel processo di cura. Il Manuale contiene una sezione di: Intervento Motivazionale Intervento Comportamentale Intervento Cognitivo Prevenzione Ricadute

46 Cornice Teorica Nella consueta tradizione cognitivocomportamentale i manuali sono arricchiti di schede pratiche che rinforzano l intervento terapeutico. Nell accezione cognitivo-comportamentale l uomo è visto come parte attiva nella ricerca di soluzioni e come terapeuta di se stesso. Le schede contenute in questo manuale rinnovano la pratica del cambiamento

47 Metodologia L ordine delle lezioni è stato costruito in modo tale da creare una gradualità dell intervento che segue la crescita della consapevolezza da parte del paziente. cambiamento comportamentale cambiamento cognitivo

48 Metodologia E opportuno non trascurare alcuna lezione Nella modalità assistita del trattamento si possono trascurare le parti nelle quali il paziente ha già ottenuto dei cambiamenti stabili.

49 Manuale di autoaiuto autogestito

50 Indicazioni L uso del solo manuale è ipotizzabile per: Pazienti che sono consapevoli del problema e hanno il timore di peggiorare ( ho pensato di venire subito prima che si aggravi ) Pazienti che hanno già attivato alcune strategie per smettere di giocare e quindi accolgono favorevolmente i temi contenuti nel manuale Pazienti con gravi problemi di accesso al servizio

51 Metodologia Possono consultare il manuale tralasciando le schede relative alle parti che già hanno affrontato Ogni altro argomento è opportuno sia affrontato in tutte le sue parti, schede comprese Lettura (senza schede) anche da parte dei familiari e confronto familire /giocatore soprattutto nelle sezioni del tempo libero, degli aspetti economici e dei fattori di ricaduta.

52 Manuale autoaiuto assistito

53 Counselling Il trattamento basato sul manuale va considerato una forma di counselling e non una psicoterapia strutturata Il counselling è mirato alla definizione e soluzione di problemi specifici Il ruolo del counsellor è quello di facilitare il lavoro del giocatore nella sua autodeterminazione verso il cambiamento

54 Counselling Abilità del counsellor: Ascolto attivo Empatia Strategie utilizzate: Formulare domande aperte Praticare l ascolto riflessivo Essere assertivi Riassumere/ riformulare Suscitare affermazioni automotivanti

55 Counselling La chiusura deve essere concordata tra operatore e giocatore. E utile riassumere e rivedere le tappe principali dell intervento e sottolineare le nuove prospettive acquisite dal paziente E utile prevedere un paio di incontri di follow-up, generalmente dopo tre mesi e dopo sei mesi, utili come riferimento rassicurante per il giocatore

56 Il manuale di autoprotezione Indice 1 2 Gioco d azzardo e gioco d azzardo patologico: un po di informazioni Il gioco è un problema? Come aumentare la consapevolezza sulle conseguenze del gioco 3 La gestione del denaro 4 La gestione del tempo libero 5 Imparare a riconoscere e a gestire il craving 6 Gli errori di pensiero del giocatore 7 Prevenire le ricadute

57 Il manuale: le informazioni Le informazioni sulla natura del gioco e del gioco patologico vanno sempre offerte al paziente e alla sua famiglia, anche precocemente durante il primo colloquio L insegnamento e i consigli sono parte integrante ed importante della psicoterapia di sostegno (Winston et al., 2004) E preferibile offrire informazioni quando il paziente offre uno spunto al terapeuta I consigli e gli insegnamenti devono essere pertinenti alla situazione del paziente Insegnare è più importante che consigliare (Winston et al., 2004)

58 Il manuale: le informazioni PRO Si offrono dati di realtà Si contrastano i pensieri erronei Si conferma il ruolo di esperto del terapeuta CONTRO Rischio di potenziare le razionalizzazioni Rischio di favorire la dipendenza del paziente

59 Il manuale: le informazioni differenza tra il concetto di gioco e quello di azzardo la fallacia di Montecarlo o l errore del giocatore Pensieri erronei: il nostro cervello è per natura predisposto a riconoscere FORME o STRUTTURE Di fronte a giochi d azzardo tutti tendono a commettere errori di valutazione e di giudizio Gli eventi casuali possono essere controintuitivi In alcune persone gli errori del pensiero tendono ad alimentare il gioco

60 Quanto è facile vincere? Superenalotto (6) 1 su Lotto (cinquina) 1 su Morire colpiti da un fulmine in Italia 1 su / anno Morire per incidente stradale a Treviso e prov. 1 su / anno (dati del 2008)

61 Near miss, quasi vincita Clark et al., 2009

63 Come aumentare la consapevolezza E una sessione di lavoro che guida il giocatore attraverso quattro fasi di autovalutazione: Il gioco è un problema? Cosa succede quando gioco Conseguenze del gioco eccessivo Bilancia decisionale

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65 Come va valutare il CPGI

66 Cosa succede quando gioco

67 Conseguenze del gioco eccessivo

68 Bilancia Decisionale

70 La gestione del denaro La messa in sicurezza del patrimonio residuo e del reddito è una urgenza Anche nel GAP non complicato possono essere perdute cifre elevate L aiuto di un Altro Significativo è determinante per poter attivare un tutoraggio economico La collaborazione sul piano economico del giocatore e familiare tende a smussare le conflittualità Il trattamento può procedere più regolarmente una volta limitato il rischio economico

71 La gestione del denaro Il gioco problematico tende a disgregare le precedenti capacità amministrative del giocatore Il tutoraggio economico è impossibile, se non controproducente, qualora ci siano: Rapporti altamente conflittuali tra giocatore e familiari Conflittualità grave, ma nascosta, dissimulata Opposizione ferma a qualsiasi interferenza da parte di altri nella gestione del denaro

72 La gestione del denaro Fase 1 : aumento della consapevolezza delle proprie difficoltà a gestire il denaro

73 La gestione del denaro Fase I1 : limitare l accesso al denaro

74 La gestione del denaro Fase 111 : bilancio delle entrate e delle uscite

75 La gestione del denaro Fase 111 : bilancio delle entrate e delle uscite Uscite mensili: Spese (comprese quote per spese periodiche) Accantonamento (per spese impreviste) Risparmio (per spese personali) Entrate Uscite = potenziale di pagamento dei debiti

76 La gestione del denaro Fase 1V : fase del rientro finanziario

78 Gestione del tempo libero

79 Gestione del tempo libero

81 La gestione del craving Fase 1 : aumento della consapevolezza Definire il craving in modo articolato = trovare le parole per descriverlo

82 La gestione del craving Fase 11 : reazioni cognitive al craving Riconoscere i pensieri legati al craving

83 La gestione del craving Fase 11 : reazioni comportamentali al craving Riconoscere i comportamenti conseguenti al craving

84 La gestione del craving Fase 111 : analisi funzionale Monitorare i fenomeni del craving

85 La gestione del craving Fase 1V : strategie di fronteggiamento Rispondere attivamente alle situazioni di craving

86 La gestione del craving Fase 1V : strategie di fronteggiamento Ristrutturazione cognitiva

88 Come trattare i pensieri erronei Fase I Mettere per iscritto tutte le idee che attraversano la mente e che sostengono il gioco: ho particolari sensazioni che mi suggeriscono che oggi è la mia giornata fortunata le macchinette sono truccate: prima ti fanno vincere per invogliarti e poi ti fanno perdere. Cambio bar e quindi mi faranno vincere.

89 Come trattare i pensieri erronei Fase II Mettere in discussione, cioè verificare le basi concrete che sostengono questi pensieri, valutare se sono utili e fanno star bene o al contrario creano tensione e difficoltà. Qual è la prova concreta che sostiene questa idea? Qual è la prova contro questa tua idea? Ci sono spiegazioni alternative? Qual è la cosa migliore che potrebbe accadere?

90 Come trattare i pensieri erronei Fase III Creare un nuovo dialogo interno

92 Prevenzione delle ricadute Distinzione tra Scivolata e Ricaduta Come reagire alle scivolate Le situazioni di rischio Stati d animo interni Conflitti interpersonali Condizioni ambientali e sociali