CABARA INSURANCE BROKER SRL QUESTIONARIO SULL ADEGUATEZZA DEL CONTRATTO OFFERTO

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1 CABARA INSURANCE BROKER SRL QUESTIONARIO SULL ADEGUATEZZA DEL CONTRATTO OFFERTO Gentile Cliente, Le chiediamo cortesemente di dedicarci alcuni minuti del Suo tempo per rispondere ad alcune domande, indispensabili per identificare la soluzione assicurativa che più di tutte riesca a soddisfare le Sue esigenze di sicurezza. Solo grazie alla Sua preziosa collaborazione riusciremo nel comune intento di poterle offrire le garanzie più adeguate, quelle in grado di rispondere efficacemente all evento dannoso, qualora dovesse verificarsi. Ci preme inoltre evidenziarle come tutti i quesiti che Le vengono posti - inclusi quelli relativi alla Sua attività, alla Sua persona o al Suo nucleo familiare - siano rilevanti per quanto sopra illustrato; la mancata risposta anche ad uno solo di essi potrebbe poi rendere difficoltoso valutare la reale conformità della soluzione proposta. La ringraziamo per la collaborazione. A Informazioni anagrafiche A1- Generalità del Dichiarante Cognome nome Residenza Indirizzo e n CAP Città Prov. ( ) A2- Le necessità assicurative sono per : Persona / Famiglia / Casa Professione Impresa Fabbricato A3 - Dati anagrafici del Cliente di polizza 1. Relazione tra il Cliente e il Dichiarante: Il Cliente è anche il Dichiarante Rappresentante legale 2. Il contratto che il Cliente intende stipulare si rivolge a: Persona Fisica Persona Giuridica Se Persona Fisica DATI CLIENTE Codice Fiscale Data di nascita / / Luogo di Nascita Città Prov ( ) Stato Civile Nubile / Celibe Coniugato / a Libero di stato Vedovo / a Composizione del nucleo famigliare convivente: o N totale componenti di cui o Figli minorenni n o Figli maggiorenni n

2 o Altro n Agente Consulente del lavoro Notaio Agricoltore Dirigente Operaio Agronomo Disoccupato Paramedico / Operatore sanitario Architetto Farmacista Pensionato Autotrasportatore Geometra Professore di cose per conto terzi Artigiano Impiegato Quadro Avvocato Imprenditore Studente Benestante Ingegnere Altro Casalinga Insegnante Commercialista Medico Commerciante Altro tipo di attività professionale svolta: Se Persona Giuridica DATI CLIENTE Denominazione o Ragione sociale Partita IVA Sede Indirizzo e n Città Prov. ( ) Altre sedi SI NO Data di iscrizione Registro imprese o Registro associazioni o Albo professionale / / Numero di iscrizione.. (se previsto) In che campo opera la sua Azienda o studio? Se Impresa Agricoltura Commercio Terziario Artigianato Industria Altro Se Professione Agente Farmacista Agronomo Geometra Architetto Ingegnere Associazione Medico Avvocato Notaio Commercialista Paramedico / Operatore sanitario Consulente del lavoro Altro

3 SELEZIONARE AREA RAMI ELEMENTARI: RETAIL CORPORATE B Informazioni sulle aspettative del Cliente in relazione al contratto VERSIONE RETAIL 1. Quali sono gli obiettivi assicurativi che intende perseguire con la stipula del contratto? Ottemperanza a obblighi di legge Protezione dei beni Protezione del patrimonio (responsabilità civile) Protezione della persona in caso di infortuni Protezione della persona con copertura sanitaria 2. Sono in corso coperture assicurative che già soddisfano i suddetti obiettivi? Se sì Garanzie Massimali/Somme Assicurate Compagnia (se diversa) 3. Tipologia di prestazione: Se Protezione dei beni: a) E interessato ad una copertura assicurativa per il fabbricato per il rimborso di danni causati da incendio o da altri eventi, con prestazione di assistenza e detrazione di scoperti e/o franchigie, se previste? b) E interessato ad una copertura assicurativa per il contenuto del fabbricato per il rimborso di danni causati da incendio o da altri eventi, con prestazione di assistenza e detrazione di scoperti e/o franchigie, se previste? c) E interessato ad una copertura assicurativa per il rimborso in caso di furto e/o scippo e/o rapina dei beni assicurati, con prestazione di assistenza con detrazione di scoperti e/o franchigie, se previste? Se Protezione del patrimonio: a) E interessato ad una copertura assicurativa per il risarcimento di danni causati ad altri soggetti, con prestazione di assistenza e rimborso di spese legali con detrazione di scoperti e/o franchigie, se previste? Se Si Relativamente alla vita privata Relativamente all attività lavorativa / imprenditoriale Relativamente alla proprietà e/o conduzione di locali

4 b) E interessato ad una copertura assicurativa cha la tuteli da richieste di risarcimento nel caso in cui i suoi collaboratori subiscano un infortunio durante lo svolgimento delle attività, con prestazione di assistenza e detrazione di scoperti e/o franchigie, se previste? Se Protezione in caso di infortunio: a) E interessato ad una copertura assicurativa in caso di decesso e/o di invalidità permanente, con prestazione di assistenza e detrazione di scoperti e/o franchigie, se previste? Se SI Relativamente al caso di decesso, esistono eredi legittimari o testamentari, o comunque intende Lei indicare i beneficiari della somma assicurata? b) E interessato ad avere un indennità giornaliera per ricovero e/o gessatura e/o convalescenza, il rimborso delle spese sanitarie sostenute ed un indennità giornaliera per inabilità temporanea, il tutto con prestazione di assistenza e detrazione di scoperti e/o franchigie, se previste? Se protezione mediante copertura sanitaria: a) E interessato ad una copertura assicurativa in caso di invalidità permanente da malattia, con prestazione di assistenza e detrazione di scoperti e/o franchigie, se previste? b) E interessato ad avere, in caso di malattia o infortunio, un indennità giornaliera per ricovero e/o gessatura e/o convalescenza, ed il rimborso delle spese sanitarie sostenute, il tutto con prestazione di assistenza e detrazione di scoperti e/o franchigie, se previste? 4. Qual è la disponibilità di spesa per l acquisto del contratto? Fino a 100,00 Da 100,01 a 1.000,00 Da 1.000,00 a 2.500,00 Oltre 2.500,00 5. Con quale tipo di rateizzazione intende pagare la polizza? Annuale Semestrale Quadrimestrale Trimestrale 6. Su quale orizzonte temporale intende orientarsi per tutelare l area dei bisogni prescelta? Fino a 1 anno con tacita proroga, se prevista Fino a 5 anni con tacita proroga, se prevista Fino a 10 anni con tacita proroga, se prevista Oltre 10 anni con tacita proroga, se prevista

5 B Informazioni sulle aspettative del Cliente in relazione al contratto VERSIONE CORPORATE 1. Quali sono gli obiettivi assicurativi che intende perseguire con la stipula del contratto? Ottemperanza ad obblighi di legge Copertura Incendio Copertura Furto e Rischi vari Copertura Responsabilità Civile Generale Copertura Infortuni Copertura Sanitaria Copertura Cauzioni (ottemperanza ad obblighi contrattuali) Copertura Grandine (per le produzione agricole) Copertura Bestiame Copertura Aeronautica Copertura Rischi tecnologici Copertura Trasporti 2. Sono in corso coperture assicurative che già soddisfano i Suoi obiettivi? Garanzie Massimali/Somme Assicurate Compagnia (se diversa) 3. Tipologia di prestazione: INCENDIO a) E interessato ad una copertura assicurativa inerente il: fabbricato contenuto ( macchinario, Merci) per il rimborso di danni causati da incendio, con detrazione di scoperti e/o franchigie, se previsti? b) E interessato ad una copertura assicurativa inerente il: fabbricato contenuto ( macchinario, Merci) per il rimborso di danni causati da Eventi Speciali, con detrazione di scoperti e/o franchigie, se previste? In particolare: fumo acqua condotta eventi atmosferici eventi sociopolitici dispersione liquidi urto veicoli fenomeno elettrico sovraccarico neve c) E interessato ad una copertura assicurativa inerente il: fabbricato contenuto ( macchinario, Merci) per il rimborso di danni causati da Eventi Catastrofali, con detrazione di scoperti e/o franchigie, se previste?

6 In particolare: terremoto inondazioni, alluvioni, allagamenti d) E interessato ad una copertura assicurativa per il rimborso in caso di incendio dei danni indiretti, con detrazione di scoperti e/o franchigie, se previste? FURTO E RISCHI VARI a) E interessato ad una copertura assicurativa per il rimborso dei danni subiti in caso di furto e/o rapina dei beni assicurati, con detrazione di scoperti e/o franchigie, se previste? b) E interessato ad una copertura assicurativa per beni posti: all interno di locali all aperto in area recintata c) Con quale forma di garanzia è interessato ad assicurarsi? Valore Intero Primo Rischio Relativo Primo rischio Assoluto d) E interessato ad una copertura assicurativa per perdite pecuniarie, con detrazioni di scoperti e/o franchigie, se previsti? e) E interessato ad una copertura assicurativa per l infedeltà dei suoi dipendenti, con detrazioni di scoperti e/o franchigie, se previsti? Responsabilità Civile Generale a) E interessato ad una copertura assicurativa per il risarcimento di danni causati ad altri soggetti, con detrazione di scoperti e/o franchigie, se previste? In particolare: Relativamente all esercizio dell attività Relativamente alla proprietà di locali Relativamente alla conduzione di locali R.c. professionale / patrimoniale R.c inquinamento R.c. prodotti b) E interessato ad una copertura assicurativa cha la tuteli da richieste di risarcimento nel caso in cui i suoi collaboratori subiscano un infortunio durante lo svolgimento delle attività, con detrazione di scoperti e/o franchigie, se previste? INFORTUNI a) E interessato ad una copertura assicurativa in caso di morte? b) E interessato ad una copertura assicurativa in caso di invalidità permanente, con detrazione di scoperti e/o franchigie, se previste?

7 c) E interessato ad avere un indennità per inabilità temporanea, con detrazione di scoperti e/o franchigie, se previste? d) E interessato ad avere un indennità giornaliera per ricovero e/o gessatura e/o convalescenza, con detrazione di scoperti e/o franchigie, se previste? e) Desidera avere il rimborso delle spese sanitarie sostenute, con detrazione di scoperti e/o franchigie, se previste? Se Si Per il ricovero Fuori ricovero SANITARIA a) E interessato ad una copertura assicurativa in caso di invalidità permanente da malattia, con detrazione di scoperti e/o franchigie, se previste? b) E interessato ad avere un indennità giornaliera per ricovero e/o gessatura e/o convalescenza da malattia o infortunio, con detrazione di scoperti e/o franchigie, se previste? c) Desidera avere il rimborso delle spese sanitarie in caso di ricovero sostenute per malattia o infortunio, con detrazione di scoperti e/o franchigie, se previste? CAUZIONI a) E interessato ad una garanzia fideiussoria inerente il: Appalti pubblici o privati Assimilate agli appalti Concessioni esattoriali Fedeltà Appalti esteri Diritti doganali e assimilati Diritti-regolamenti CEE Pagamenti e rimborsi di imposte Garanzie giudiziali Altre garanzie b) È a conoscenza delle norme giuridiche che disciplinano le fideiussioni, con particolare riferimento agli obblighi a carico del soggetto garantito? GRANDINE a) E interessato ad una copertura pluririschio? b) E interessato ad una copertura multirischio sulle rese? c) E ha conoscenza dell intervento statale in termini di contributo sulla spesa assicurativa?

8 BESTIAME a) E interessato ad una copertura riguardante l abbattimento forzoso? b) E interessato ad una copertura riguardante il fermo stalla? c) E a conoscenza dell intervento statale in termini di contributi sulla spesa assicurativa? AERONAUTICA a) E interessato ad una copertura assicurativa per il rimborso dei danni subiti a corpi aeromobili, con detrazione di scoperti e/o franchigie, se previste? in qualità di: proprietario esercente b) E interessato ad una copertura assicurativa per il risarcimento dei danni causati ad altri soggetti, con detrazione di scoperti e/o franchigie, se previste? in particolare: RCT Superficie RC Vettore RC Combinata ( RC Terzi + RC Vettore) RC Bagagli/Merci RC Gestore di Aeroporti RC Paracadutisti RC Organizzatori di manifestazioni aeree c) E interessato ad una copertura assicurativa infortuni, con detrazione di scoperti e/o franchigie, se previste? Relativamente a: passeggeri piloti paracadutisti d) E interessato ad una copertura assicurativa per revoca della licenza professionale di pilota, con detrazione di scoperti e/o franchigie, se previste? RISCHI TECNOLOGICI a) E interessato ad una copertura assicurativa, con detrazione di scoperti e/o franchigie ed eventuali limiti d indennizzo, inerente:

9 C.A.R. - Tutti i Rischi dell Appaltatore Decennale Postuma E.A.R. Tutti i Rischi di Montaggio Garanzia di fornitura Elettronica Informatica Guasti alle Macchine Danni da Interruzione di Esercizio da Guasti alle Macchine Leasing Strumentale Leasing Immobiliare b) È a conoscenza delle norme di Legge che disciplinano gli Appalti di Lavori Pubblici (Legge 109/94 e successivie modifiche o integrazioni DPR 554/99)? c) È a conoscenza delle norme di Legge per la Tutela dei diritti patrimoniali degli acquirenti di immobili da costruire ( Legge 210/04 e Dlgs 122/05)? TRASPORTI Se MERCI a) E interessato ad una copertura assicurativa per il rimborso dei danni subiti dalle merci trasportate, con detrazione di scoperti e/o franchigie, se previste? In qualità di: proprietario vettore spedizioniere organizzatore di mostre d arte b) E interessato ad una copertura assicurativa della responsabilità per danni o perdite subiti dalle merci a lei affidate in qualità di vettore con detrazione di scoperti e/o franchigie, se previste? Se Sì, in qualità di: vettore stradale vettore aereo vettore marittimo vettore ferroviario spedizioniere vettore multimodale In quale ambito territoriale svolge la sua attività? Italia Europa Mondo Intero Se NATANTE: a) E interessato ad una copertura assicurativa per la perdita totale e abbandono dell imbarcazione conseguenti a qualsiasi avvenimento (esclusi i casi di furto, rapina e pirateria)?

10 b) E interessato ad una copertura assicurativa per la perdita totale e abbandono dell imbarcazione conseguenti a qualsiasi avvenimento ed estesa ai danni parziali, se conseguenti a: incendio, esplosione, scoppio, fulmine, furto, rapina e pirateria? c) E interessato ad una copertura assicurativa a garanzia di: - perdita totale e abbandono dell imbarcazione e danni parziali allo scafo conseguenti a qualsiasi avvenimento; - danni parziali di altre parti dell unità da diporto in conseguenza di eventi nominati quali, ad esempio: incendio, esplosione, scoppio, fulmine, furto, rapina, pirateria? d) E interessato ad una copertura assicurativa per i danni causati da eventi sociopolitici? 4. Qual è la disponibilità di spesa per la copertura assicurativa? Fino a 100,00 Da 100,01 a 1.000,00 Da 1.000,00 a 2.500,00 Oltre 2.500,00 5. Qual è la disponibilità di spesa per la copertura assicurativa? Fino a 100,00 Da 100,01 a 1.000,00 Da 1.000,00 a 2.500,00 Oltre 2.500,00 6. Con quale tipo di rateizzazione intende pagare la polizza? Annuale Semestrale 7. Su quale orizzonte temporale intende orientarsi per tutelare l area dei bisogni prescelta? inferiore a 1 anno annuale con tacita proroga, se prevista pluriennale con tacita proroga, se prevista C1 Informazioni sulla situazione finanziaria / assicurativa (solo per PERSONA FISICA + PERSONA/FAMIGLIA/CASA o PROFESSIONE o FABBRICATO) VERSIONE RETAIL e CORPORATE 1. Il Suo reddito annuo lordo in che fascia si colloca? da 0 a da a da a oltre

11 2. Il reddito annuo lordo del Suo nucleo familiare convivente in che fascia si colloca? 0 a da a da a oltre Qual è la tipologia dell immobile che intende assicurare? Appartamento / villa a schiera Villa Condominio Fabbricato (o sua parte) destinato ad uso albergo / pensione Fabbricato (o sua parte) destinato ad uso industriale / artigianale / commerciale / agricolo Fabbricato (o sua parte) destinato ad uso ufficio / terziario Terreno 4. Dov è ubicato l immobile? Via / corso ecc. Località Provincia ( ) Non risponde 5. E proprietario dell immobile? 6. E titolare di un mutuo relativamente al suddetto o ad altri immobili? 7. Possiede un animale domestico? Se SI Cane Gatto Altro 8. Attualmente possiede altre polizze assicurative? Se sì Auto Infortuni Malattie Resp. Civile Furto Incendio Compagnia (se diversa)

12 C2 Informazioni sulla situazione finanziaria / assicurativa (solo per PERSONA GIURIDICA + PROFESSIONE o IMPRESA o FABBRICATO) VERSIONE RETAIL e CORPORATE 1. Ha dei dipendenti e/o collaboratori? Se Si Numero dipendenti Numero prestatori di lavoro non dipendenti 2. Il Suo fatturato / introito annuo lordo in che fascia si colloca? da 1 a da a da a da a da a oltre Non Risponde 3. In che fascia colloca le retribuzioni / compensi annui lordi corrisposti ai dipendenti? 0 da 1 a da a da a oltre ad altri collaboratori 0 da 1 a da a da a oltre Non Risponde 4. Qual è la tipologia dell immobile che intende assicurare? Appartamento / villa a schiera Villa Condominio Fabbricato (o sua parte) destinato ad uso albergo / pensione Fabbricato (o sua parte) destinato ad uso industriale / artigianale / commerciale / agricolo Fabbricato (o sua parte) destinato ad uso ufficio / terziario Terreno Non Risponde 5. Dov è ubicato l immobile? Via / corso ecc. Località Provincia ( ) 6. E proprietario dell immobile? 7. E titolare di un mutuo relativamente al suddetto o ad altri immobili?

13 8. Attualmente possiede altre polizze assicurative? Auto Infortuni Malattie Resp. Civile Furto Incendio Compagnia (se diversa)

14 ESITO In considerazione delle informazioni raccolte dall Intermediario ai sensi dell art. 52 del Regolamento ISVAP n 5 del 16/10/2006 il contratto proposto risulta adeguato alle esigenze assicurative del Cliente.., (data)../.. /. firma dell Intermediario firma del Cliente Il contratto proposto non risulta o potrebbe risultare non adeguato alle esigenze assicurative del Cliente., (data)../../. firma dell Intermediario firma del Cliente DICHIARAZIONE DI RIFIUTO DI FORNIRE UNA O PIU DELLE INFORMAZIONI RICHIESTE Il sottoscritto Cliente dichiara di non voler fornire una o più delle informazioni a Lui richieste, nella consapevolezza che ciò pregiudica la valutazione dell adeguatezza del contratto alle sue esigenze assicurative; dichiara altresì di voler comunque stipulare il relativo contratto.., (data)../../. firma dell Intermediario firma del Cliente OPPURE DICHIARAZIONE DI VOLONTA DI ACQUISTO IN CASO DI POSSIBILE INADEGUATEZZA Il sottoscritto Intermediario dichiara di avere informato il Cliente dei principali motivi, di seguito riportati, per i quali, sulla base delle informazioni disponibili, la proposta assicurativa non risulta o potrebbe non risultare adeguata alle sue esigenze assicurative. Il sottoscritto Cliente dichiara di voler comunque stipulare il relativo contratto. Principale/i motivo/i di inadeguatezza:., (data)../../. firma dell Intermediario firma del Cliente A seguito del giudizio di adeguatezza sopra indicato è stata emessa Polizza N. Appendice/Allegato N...