Il sottoscritto, chiede venga effettuato l /la dei propri dati (Rif. Web

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Sebastiano Gentile
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1 Spett.le Comune di Genova Direzione Servizi Tecnico-Patrimoniali Ufficio Controllo Progetti Via di Francia, GENOVA ISTANZA PER nell Elenco dei professionisti disponibili per l affidamento da parte della Direzione Servizi Tecnico-Patrimoniali di incarichi di con onorario stimato inferiore a euro (ai sensi art. 17 comma 12 L. 109/94 e successive modificazioni) Il sottoscritto, chiede venga effettuato l /la dei propri dati (Rif. Web ) nell Elenco dei professionisti disponibili per l affidamento da parte del Comune di Genova di incarichi di con onorario stimato inferiore a euro (ai sensi art. 17 comma 12 L. 109/94 e successive modificazioni). A tale scopo invia a codesta spett. Direzione l istanza debitamente compilata e completa dei seguenti allegati: 1. ALLEGATO 1 - Curriculum professionale; 2. ALLEGATO 2 - Elenco dei progetti redatti negli ultimi 10 anni, rientranti nelle attività (tipologie) prescelte; 3. Fotocopia del documento di identità in corso di validità. Dati professionista: cognome nome data di nascita (gg/mm/aaaa) comune di nascita (o stato estero) prov. codice fiscale partita IVA titolo di studio iscritto all Ordine/Collegio della prov. di n iscrizione indirizzo abitazione indirizzo studio telefono1 telefono2 fax cellulare Ns. Rif. XOPEWEB Pagina 1

della Direzione Servizi Tecnico-Patrimoniali di incarichi di con onorario stimato inferiore a 100.000 euro (ai sensi art. 17 comma 12 L.

2 Istanza per AZIONE nell elenco professionisti per affidamento incarichi di con onorario stimato < Il sottoscritto intende presentarsi per le seguenti attività: Il richiedente ha già svolto incarichi per il Comune di Genova? SE SI, INDICARE, PER I 3 INCARICHI PIU RECENTI: Il sottoscritto è consapevole che l inserimento del suo nominativo nell Elenco dei professionisti disponibili per l affidamento da parte del Comune di Genova di incarichi di con onorario stimato inferiore a euro non è vincolante per il Comune stesso nella scelta dell affidamento degli incarichi professionali. Il sottoscritto dichiara di non trovarsi in alcuna delle cause di esclusione dai pubblici appalti elencate all'art. 52 del D.P.R. n. 554/1999, così come sostituito dall art. 1 del D.P.R. n. 412/2000. Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza della responsabilità penale cui può incorrere in caso di dichiarazione mendace, ai sensi dell art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n Informativa sul trattamento dei dati personali Il sottoscritto dichiara, con l apposizione della firma in calce: di aver preso visione dell informativa sul trattamento dei dati personali pubblicata sulla home page della procedura per la richiesta di iscrizione all Elenco dei professionisti disponibili per l affidamento da parte della Direzione Servizi Tecnico-Patrimoniali di incarichi di con onorario stimato inferiore a euro ( di acconsentire alla comunicazione dei propri dati personali a società partecipate e/o strutturali del Comune di Genova per la esclusiva finalità di un eventuale affidamento di incarico professionale di natura tecnica. (l apposizione di data e firma è obbligatoria e la loro omissione precluderà l inserimento del Suo nominativo nell Elenco stesso) Ns. Rif. XOPEWEB Pagina 2

SE SI, INDICARE, PER I 3 INCARICHI PIU RECENTI: Il sottoscritto è consapevole che l inserimento del suo nominativo nell Elenco dei professionisti disponibili per l affidamento da parte del Comune di

3 Istanza per AZIONE nell elenco professionisti per affidamento incarichi di con onorario stimato < Allegato 1 CURRICULUM PROFESSIONALE: Esperienze formative: (abilitazioni, corsi, altri titoli, ecc.) Esperienze professionali: Il sottoscritto, sotto la propria responsabilità, attesta che quanto dallo stesso sopra riportato corrisponde al vero e resta disponibile, a richiesta del Comune di Genova, a fornire elementi probanti. Ns. Rif. XOPEWEB Pagina 3

) Esperienze professionali: Il sottoscritto, sotto la propria responsabilità, attesta che quanto dallo stesso

4 Istanza per AZIONE nell elenco professionisti per affidamento incarichi di con onorario stimato < Allegato 2 PROGETTI REDATTI NEGLI ULTIMI 10 ANNI, RIENTRANTI NELLE ATTIVITA' (TIPOLOGIE) PRESCELTE (elencare max 20 voci) Descrizione opera Attivi tà Committente Costo Componente/i totale ( ) progettata/e Categ oria tariffari a corrisponde nte ( ) progettaz ione situazi one proget tazion e livello : 1 studio di fattibilità 2 preliminare 3 definitivo 4 esecutivo situazione : 1 assegnato 2 in corso 3 concluso Il sottoscritto, sotto la propria responsabilità, attesta che quanto dallo stesso sopra riportato corrisponde al vero e resta disponibile, a richiesta del Comune di Genova, a fornire elementi probanti. Ns. Rif. XOPEWEB Pagina 4

progettata/e Categ oria tariffari a corrisponde nte ( ) progettaz ione situazi one proget tazion e 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 livello : 1 studio di fattibilità 2 preliminare

5 Si forniscono, a titolo esemplificativo, due schede tipo riferite ad altrettanti professionisti che abbiano svolto, in parte, i medesimi progetti (e che, comunque, dovranno presentarsi singolarmente, ciascuno a titolo personale). N.B. Nella colonna "" deve essere indicata, in percentuale, la quota - parte di attività svolta in prima persona e firmata dal professionista. PROGETTI REDATTI NEGLI ULTIMI 10 ANNI, RIENTRANTI NELLE ATTIVITA' (TIPOLOGIE) PRESCELTE (elencare max 20 voci) architetto Mario Bianchi Descrizione opera Attività Committente Costo totale ( ) Componente/i progettata/e Categoria tariffaria corrispondente ( ) situazione 1 Biblioteca Centrale A2 Comune di Roma ,00 architettonico Id ,00 esecutivo concluso 50 2 Biblioteca Centrale A2 Comune di Roma ,00 arredi Ie ,00 esecutivo concluso 50 3 Piscina olimpica A6 Provincia di Roma ,00 architettonico Id ,00 definitivo in corso Cimitero dei Tigli A10 Comune di Milano ,00 architettonico Ic ,00 preliminare in corso 33 Il sottoscritto, sotto la propria responsabilità, attesta che quanto dallo stesso sopra riportato corrisponde al vero e resta disponibile, a richiesta del Comune di Genova, a fornire elementi probanti. PROGETTI REDATTI NEGLI ULTIMI 10 ANNI, RIENTRANTI NELLE ATTIVITA' (TIPOLOGIE) PRESCELTE (elencare max 20 voci) ingegnere Carlo Rossi Descrizione opera Attività Committente Costo totale ( ) Componente/i progettata/e Categoria tariffaria corrispondente ( ) situazione 1 Biblioteca Centrale C1 Comune di Roma ,00 impianti idrici IIIa ,00 esecutivo concluso Biblioteca Centrale C4 Comune di Roma ,00 impianti termici IIIb ,00 esecutivo concluso Piscina olimpica C1 Provincia di Roma ,00 impianti elettrici IIIc ,00 definitivo in corso 70 Il sottoscritto, sotto la propria responsabilità, attesta che quanto dallo stesso sopra riportato corrisponde al vero e resta disponibile, a richiesta del Comune di Genova, a fornire elementi probanti. Ns. Rif. XOPEWEB Pagina 5

PROGETTI REDATTI NEGLI ULTIMI 10 ANNI, RIENTRANTI NELLE ATTIVITA' (TIPOLOGIE) PRESCELTE (elencare max 20 voci) architetto Mario Bianchi Descrizione opera Attività Committente Costo totale ( )

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