PROCEDURA. Procedura per il Lavaggio delle Mani INDICE

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1 Pagina 1 INDICE 1. SCOPO 2. CAMPO DI APPLICAZIONE 3. TERMINOLOGIA E ABBREVIAZIONI 4. RESPONSABILITÀ 5. DESCRIZIONE DELLE ATTIVITÀ 6. RIFERIMENTI 7. ARCHIVIAZIONE 8. ALLEGATI 9. APPARECCHIATURE 10. REQUISITI PRELIMINARI 11. CRITERI DI ACCETTAZIONE LISTA DI DISTRIBUZIONE Personale Medico A.O.U. G.Martino Personale Sanitario non Medico UU.OO. A.O.U. G.Martino Personale Infermieristico A.O.U. G.Martino Personale Ausiliario A.O.U. G.Martino Direzione Sanitaria Aziendale Direzione medica di presidio Servizio Infermieristico Comitato per il Controllo delle Infezioni Ospedaliere U.O.C. Igiene Ospedaliera U.O.C. Farmacia U.O.S. Sicurezza e Protezione Prof.O.Grillo D.ssa A.Sicilia 0. Prima Emissione Ing.R. Intelisano Rev Data Causale Redazione. RdF Ing. R. Intelisano Verifica RGQ Dott. M.Magistri Approvazio ne DG / DS Dott. A.Artemisia Codificato

2 Pagina 2 PREMESSA Poiché le mani, nella catena delle infezioni, rappresentano una delle principali vie di trasmissione di microrganismi patogeni/agenti infettivi, l igiene delle mani è considerata la misura di prevenzione più importante nel controllo della trasmissione delle ICPA: i Centers for Disease Control and Prevention (CDC) classificano questa misura di prevenzione in prima categoria, in grado, da sola, di ridurre il tasso di incidenza delle ICPA. La superficie cutanea ospita, in condizioni normali, fino ad un milione di microrganismi per cm2, che costituiscono la flora residente e transitoria La Flora RESIDENTE - colonizza gli strati più profondi - di difficoltosa rimozione con la normale igiene delle mani - costituisce la flora batterica meno frequentemente responsabile di ICPA La Flora TRANSITORIA - colonizza gli strati superficiali - di facile rimozione con la normale igiene delle mani - costituisce la flora batterica più frequentemente responsabile di ICPA L igiene delle mani ha quindi l obiettivo di agire sulla flora microbica presente su di esse, eliminando quella transitoria e riducendo a livelli di sicurezza quella residente. INDICAZIONI DI QUANDO LA PROCEDURA E NECESSARIA O RACCOMANDATA Le indicazioni di quando la procedura è necessario o raccomandata sono riportate nelle Categorie di Raccomandazioni WHO 2005 (HICPAP/CDC di Atlanta) Indicazioni per il lavaggio delle mani e l antisepsi delle mani A) Quando le mani sono visibilmente sporche o contaminate con materiale proteico o sangue o altri fluidi organici effettuare il lavaggio sociale (con acqua e detergente) o lavaggio antisettico (con sapone antisettico e acqua)-categoria IA B) Se le mani non sono visibilmente sporche: usare una soluzione alcolica per la decontaminazione di routine in tutte le situazioni descritte dal punto C) al punto J)- CATEGORIA IB C) Decontaminare le mani prima di avere un contatto diretto con il paziente- CATEGORIA IB D) Decontaminare le mani prima di indossare i guanti sterili per l inserimento del

3 Pagina 3 catetere venoso centrale (CVC)-CATEGORIA IB E) Decontaminare le mani prima di inserire cateteri urinari, cateteri vascolari periferici o altri dispositivi invasivi che non richiedono una procedura chirurgica-categoria IB F) Decontaminare le mani dopo il contatto con la cute intatta del paziente (rilevazione del polso, della pressione arteriosa, dopo aver sollevato il paziente)-categoria IB G) Decontaminare le mani dopo il contatto con fluidi organici,escrezioni, mucose, cute non intatta e medicazioni se le mani non sono visibilmente contaminate- CATEGORIA IA H) Decontaminare le mani passando da un sito contaminato del corpo a un sito pulito durante l assistenza al paziente-categoria II I) Decontaminare le mani dopo il contatto con oggetti inanimati (strumenti medici inclusi) nelle immediate vicinanze del paziente-categoria II J) Decontaminare le mani dopo la rimozione dei guanti-categoria IB K) Prima di mangiare e dopo la pausa effettuare il lavaggio sociale o lavaggio antisettico delle mani-categoria IB L) Le salviette antimicrobiche impregnate possono essere considerate come un alternativa al lavaggio sociale delle mani. Non possono essere considerate l alternativa al lavaggio antisettico nella riduzione della carica microbica dalle mani degli operatori sanitari, in quanto esse non sono efficaci come il lavaggio antisettico o l uso delle soluzioni alcoliche-categoria IB M) Effettuare il lavaggio sociale o lavaggio antisettico in caso di sospetta o provata contaminazione con Bacillus anthracis. L azione meccanica di rimozione data dal lavaggio e dal risciacquo è raccomandata in queste circostanze poiché l alcool, la clorexidina, gli iodoformi e gli agenti antisettici hanno scarsa attività sulle spore- CATEGORIA II Alcuni accorgimenti 1. Non usare unghie artificiali o estensori durante l assistenza a pazienti ad alto rischio-categoria IA 2. Tenere le unghie corte meno di 0.4cm-CATEGORIA II 3. Indossare i guanti in caso di possibile contatto con sangue o con materiali potenzialmente infetti, membrane mucose, cute non integra-categoria IC 4. Rimuovere i guanti dopo la cura del paziente. Non usare lo stesso paio di guanti per più di un paziente e non lavare i guanti dopo l uso tra differenti pazienti- CATEGORIA IB 5. Cambiare i guanti passando da un sito contaminato a un altro-categoria II PRATICABILITA DELLA PROCEDURA NEL CONTESTO LOCALE L igiene delle mani è una Raccomandazione di Categoria I (CDC di Atlanta), risulta pertanto una misura largamente sostenuta da studi clinici controllati che ne dimostrano l efficacia nella riduzione del rischio di infezioni ospedaliere ed è considerata utile dalla

4 Pagina 4 maggior parte degli esperti del settore. Tale misura, inoltre, è adattabile alla maggior parte degli ospedali ed è considerata di pratica applicazione. PUNTI CHIAVE PER L IGIENE DELLE MANI tenere le unghie naturali, corte (meno di 5 mm) per limitare la carica microbica sottoungueale ed evitare di lesionare i guanti non portare unghie artificiali o estensioni delle unghie quando si ha contatto diretto con i pazienti perché i microrganismi che le colonizzano sono difficilmente rimovibili con il lavaggio o la frizione delle mani non portare smalto per unghie quando si ha contatto diretto con i pazienti perché i microrganismi sopravvivono facilmente sullo smalto rovinato non indossare gioielli (anelli, orologi, braccialetti) durante l assistenza ai pazienti perché non consentono la completa rimozione dello sporco dalle mani e mantengono un ambiente umido che favorisce lo sviluppo di batteri, soprattutto Gram negativi usare creme o lozioni per la cura delle mani per ridurre il rischio di dermatiti irritative da contatto non usare acqua troppo calda per risciacquare le mani in quanto l esposizione ripetuta all acqua troppo calda può incrementare il rischio di dermatiti l igiene delle mani deve essere praticata in tutte le situazioni in cui è presente il rischio di trasmissione di patogeni, indipendentemente dall uso dei guanti

5 Pagina 5 1. SCOPO Lo scopo di questa procedura è fornire indicazioni su come garantire una corretta igiene delle mani degli operatori dell A.O.U. al fine di prevenire e ridurre l insorgenza delle infezioni nosocomiali correlate a pratiche assistenziali, promuovendo una corretta prassi igienica delle mani. 2. CAMPO DI APPLICAZIONE La procedura si applica in tutte le UU.OO. dell A.O.U. ed è destinata a tutti coloro che hanno contatti diretti o indiretti con i pazienti e il loro ambiente durante lo svolgimento delle rispettive attività: medici, infermieri, tecnici, personale di supporto, studenti, ecc. L'igiene delle mani dev essere praticata in tutte le occasioni di seguito descritte indipendentemente dal fatto che vengano usati o meno i guanti. 3. TERMINOLOGIA E ABBREVIAZIONI A.O.U U.O.C DAI C.I.O ICPA Azienda Ospedaliera Universitaria Unità Operativa Complessa Dipartimento Assistenziale Integrato Comitato di Controllo delle Infezioni Ospedaliere Infezioni Correlate a Pratiche Assistenziali Infezione che si verifica in un paziente durante il processo assistenziali in ospedale o in un'altra struttura sanitaria e che non era manifesta né in incubazione al momento del ricovero. Sono ICPA anche le infezioni contratte in ospedale ma che si manifestano dopo la dimissione e le infezioni occupazionali tra il personale della struttura. CDC Antisettico Decontaminazione delle mani Flora transitoria Flora residente Centers for Disease Control - Atalanta Agente chimico ad azione antimicrobica che inattiva i microrganismi o inibisce la loro crescita sui tessuti viventi. Sono inclusi alcoli, clorexidina gluconato, derivati del cloro, iodio, sali di ammonio quaternario e triclosan. Riduzione della carica microbica sulle mani mediante lavaggio con prodotto antisettico o frizione con prodotto a base alcolica Colonizza gli strati superficiali della cute, è di facile rimozione con il lavaggio delle mani. Spesso è acquisita dal personale sanitario durante il contatto diretto con i pazienti o con superfici contaminate situate nell area circostante il paziente. Comprende microrganismi frequentemente associati alle ICPA. Colonizza gli strati più profondi della cute, è più resistente alla rimozione, ma con l uso degli antisettici è possibile ridurne la carica. Comprende microrganismi con un basso potenziale patogeno, ma responsabili di infezioni se introdotti in distretti

6 Pagina 6 Sapone antisettico Soluzione a base alcolica Frizione antisettica Igiene delle mani Lavaggio chirurgico delle mani normalmente sterili con tecniche invasive o qualora interessino pazienti ad alto rischio infettivo. Sapone contenente un agente antisettico ad una concentrazione sufficiente ad inattivare i microrganismi e/o inibire temporaneamente la loro crescita. L attività detergente del sapone inoltre può rimuovere sia la flora transitoria che altri contaminanti dalla cute facilitando la loro successiva rimozione con l acqua Preparato a base alcolica da frizionare sulle mani per inattivare i microrganismi e/o inibire la loro crescita. Questa tipologia di preparati può contenere uno o più tipi di alcool, eccipienti ed emollienti. Applicazione di agenti antisettici a base alcolica su tutta la superficie delle mani per ridurre il numero di microrganismi presenti; non richiede l uso di acqua corrente e di salvietta per asciugare le mani. Termine generale che si applica a: lavaggio delle mani con sapone, lavaggio delle mani con sapone antisettico, frizione delle mani con soluzione a base alcolica, lavaggio chirurgico delle mani, frizione per l antisepsi chirurgica delle mani. Lavaggio delle mani con una soluzione contenente un agente antisettico e acqua corrente da parte del personale chirurgico per eliminare i microrganismi transitori delle mani e ridurre quelli residenti. 4. RESPONSABILITÀ E diretta responsabilità dei Direttori delle UU.OO. dell AOU divulgare e fare applicare la presente procedura al personale medico e sanitario non medico della propria U.O.. E Diretta responsabilità del Direttore dell U.O.C. Farmacia procedere alla regolare fornitura di prodotti dinfettanti idonei al lavaggio delle mani e scientificamente riconosciuti. E diretta responsabilità dei Coordinatori Infermieristici assicurare il regolare rifornimento ed immagazzinamento dei prodotti necessari per l igiene delle mani e collaborare con il direttore della U.O. di appartenenza nella divulgazione della procedura., formazione ed informazione dei neoassunti, rilievo di non conformità E diretta responsabilità dei medici e del personale sanitario non medico dell A.O.U. la corretta applicazione della procedura. E diretta responsabilità del gruppo operativo del CIO verificare la corretta applicazione della presente procedura

7 Pagina 7 5. DESCRIZIONE DELLE ATTIVITÀ 5-1 LAVAGGIO SOCIALE DELLE MANI Il lavaggio sociale delle mani ha lo scopo di allontanare fisicamente lo sporco e la maggior parte della flora transitoria della cute. Secondo le raccomandazioni dell OMS sono adottate 5 indicazioni per l igiene delle mani che costituiscono i punti di riferimento temporali fondamentali per gli operatori sanitari: - prima del contatto con il paziente - prima di effettuare una manovra asettica - dopo un esposizione a materiale biologico - dopo il contatto con il paziente - dopo il contatto con l ambiente circostante al paziente Le indicazioni prima si verificano quando sussiste il rischio di trasmissione microbica al paziente; le azioni corrispondenti a queste indicazioni proteggono il paziente. Le indicazioni dopo si verificano quando sussiste il rischio di trasmissione microbica all operatore e/o all ambiente sanitario; le azioni corrispondenti a queste indicazioni proteggono gli operatori e l ambiente sanitario. Occorre pertanto procedere al lavaggio sociale delle mani: Ad inizio e fine turno Prima e dopo la distribuzione degli alimenti Prima e dopo l uso dei servizi igienici Prima di qualsiasi attività che comporti contatto mani bocca mani. Prima e dopo il rifacimento dei letti, l uso dei guanti e la somministrazione della terapia. Prima e dopo il contatto con i pazienti ( visita medica, rilievo parametri vitali, ascoltazione del torace, palpazione addominale ecc.).

8 Pagina 8 Dopo la manipolazione di rifiuti (bendaggi, pannolini, padelle), pulizia di materiali o aree contaminate o visibilmente sporche (sanitari, strumentazione medica) La metodica da utilizzare è la seguente: Togliere anelli, orologi e braccialetti Bagnare e insaponare le mani con sapone liquido Strofinare accuratamente con attenzione agli spazi ungueali e interdigitali, per circa 30 secondi/ 1 minuto Risciacquare abbondantemente con acqua corrente Asciugare bene con salviette monouso, o con carta o asciugamano monodipendente Utilizzare l ultima salvietta per chiudere eventualmente il rubinetto Il lavaggio delle mani con acqua e sapone della durata d 15 secondi riduce la carica batterica sulla cute dello log10, mentre il prolungamento del lavaggio a 30 secondi determina una riduzione della conta dell log10.

9 Pagina LAVAGGIO ANTISETTICO DELLE MANI Il lavaggio antisettico delle mani ha lo scopo di prevenire le infezioni ospedaliere e distruggere rapidamente tutta la flora occasionale e ridurre la carica microbica della flora resistente della cute. Il lavaggio antisettico va eseguito con CLOREXIDINA GLUCONATO 4% in soluzione acquosa oppure con PVP-IODIO 7,5. Il lavaggio antisettico delle mani deve essere eseguito: Prima e dopo procedure invasive ( cateterismi, apertura di accessi venosi, gestione ferite, medicazioni, toracentesi, rachicentesi ecc.) In occasione di tecniche che richiedano l utilizzo di guanti sterili ( aspirazione orotracheale, gestione CVC, estubazioni, gestione tracheotomie ecc) Prima di assistere pazienti immunodepressi o con lesioni della cute ( ustionati,immaturi ecc.) Dopo aver assistito pazienti contagiosi Dopo esecuzione di medicazioni infette Dopo manipolazione di secreti, escreti, sangue e altri materiali biologici Dopo contatto accidentale con materiale biologico Prima di eseguire tecniche di asepsi. Prima di qualsiasi contatto con pazienti particolarmente a rischio (neonati, immunodepressi). Prima di entrare in reparti ad alto rischio. Dopo il contatto con pazienti in isolamento. Precauzioni : Rimuovere sempre anelli, orologi da polso, anelli e braccialetti, non utilizzare unghie artificiali Le unghie devono essere ben curate, corte, e senza smalti Gli erogatori e dosatori degli antisettici non devono essere rabboccati; una volta vuoti devono essere lavati, asciugati, disinfettati e riempiti con nuovo detergente disinfettante; se monouso, devono essere eliminati negli appositi contenitori. È opportuno, per la cura della cute delle mani, applicare spesso creme idratanti a base di oli minerali (es. glicerina) TECNICA di esecuzione Bagnare e insaponare le mani con sapone antisettico in soluzione saponosa Strofinare accuratamente le mani fino ai polsi, ponendo attenzione agli spazi ungueali e interdigitali, per circa 1-2 minuti Risciacquare abbondantemente con acqua corrente Asciugare bene con salviette monouso Utilizzare l ultima salvietta per chiudere eventualmente il rubinetto, se non a gomito o a pedale FRIZIONE IDROALCOLICA

10 Pagina 10 La frizione delle mani con soluzione idroalcolica può essere effettuata allo scopo di decontaminare le mani. Le indicazioni sono le medesime del lavaggio antisettico La frizione idroalcolica può essere eseguita In assenza di acqua Se le mani non sono visibilmente sporche di materiale biologico La metodica da utilizzare è la seguente: Applicare sul palmo della mano una quantità di prodotto sufficiente a coprire l intera superficie delle mani; Frizionare le mani tra di loro per almeno 20 secondi praticando i seguenti movimenti: prima palmo contro palmo, poi strofinare tra gli spazi interdigitali, dopodiché frizionare il dorso di ciascuna mano con il palmo della mano opposta (V. immagini ) Continuare a strofinare le mani fino a che non sono asciutte.

11 Pagina 11 CONTROINDICAZIONI ALL USO DELLA SOLUZIONE ALCOLICA Il prodotto disinfettante a base alcolica non va usato per frizionare le mani quando: le mani sono visibilmente sporche o contaminate da materiale biologico è fortemente sospetta o accertata l esposizione a patogeni potenzialmente produttori di spore, inclusi gli outbreaks di diarrea (clostridium difficile) dopo l uso della toilette in caso di intolleranza all alcool e in presenza di dermatiti AVVERTENZE: Non praticare mai in sequenza il lavaggio e la frizione delle mani Non asciugare le mani con una salvietta dopo la frizione Attendere il completo asciugamento delle mani dopo la frizione prima di indossare i guanti Non aggiungere nuova soluzione a un dispenser parzialmente vuoto perché il contenuto può più facilmente inquinarsi 5.3 LAVAGGIO CHIRURGICO DELLE MANI Tempo necessario: almeno 3-5 minuti a seconda dell antisettico utilizzato Il lavaggio chirurgico delle mani ha lo scopo di prevenire le infezioni ospedaliere, rimuovere lo sporco e la flora transitoria da mani, unghie e avambracci,ridurre al minimo la flora residente. Il lavaggio chirurgico delle mani deve essere eseguito da parte di tutta l equipe chirurgica, prima di eseguire interventi chirurgici. Tra un intervento chirurgico e l altro se la durata è stata di 3 ore o superiore, prima di eseguire manovre invasive nel torrente circolatorio,

12 Pagina 12 durante l intervento chirurgico se in modo accidentale si è venuti a contatto con liquidi e materiali organici per rottura dei guanti. Durata del lavaggio 3-5 m Per il lavaggio chirurgico usare o CLOREXIDINA GLUCONATO 4% in soluzione acquosa con detergente, Irgasan DP 300 0,5% oppure PVP IODIO 7,5 in soluzione acquosa con detergente. Tenere a disposizione entrambi gli antisettici per eventuali allergie da parte del personale. Gli erogatori di antisettico è preferibile che siano a muro e provvisti di leva per azionamento a gomito; una volta vuoti, devono essere lavati, disinfettati e riempiti con nuovo antisettico. conservare PVP-Iodio a temperature inferiori a 43 C ed evitare il contatto di Clorexidina con mucosa corneale, orecchio medio e tessuto cerebrale TECNICA DI ESECUZIONE lavaggio chirurgico : 1. Inumidire uniformemente mani ed avambracci fino a 2 cm. al di sopra della piega dei gomiti, tenendoli sempre più bassi delle mani, 2. far scorrere un netta-unghie sterile sotto le unghie ed eliminarlo 3. distribuire l antisettico, azionando con il gomito l apposito erogatore, su mani e avambracci, 4. frizionare le mani palmo contro palmo in senso rotatorio, 5. intrecciare le dita palmo su dorso alternativamente e frizionare, 6. intrecciare le dita palmo contro palmo e frizionare, 7. frizionare il dorso delle dita, strette tra loro, contro il palmo opposto, 8. insaponare e frizionare con il palmo i pollici alternativamente, 9. frizionare in senso rotatorio la punta delle dita nel palmo della mano opposta alternativamente, 10.frizionare polsi ed avambracci fino ai gomiti in senso rotatorio, 11.risciacquare le mani e poi gli avambracci, tenendo i gomiti più bassi delle mani perché l acqua non scenda sulle stesse, 12.bagnare uno spazzolino sterile ed applicare la soluzione antisettica, 13.spazzolare solo le unghie (1 min. per mano) ed eliminare lo spazzolino, 14.risciacquare mani ed avambracci come al n. 11, 15.distribuire l antisettico come al n. 3 e ripetere come ai n. dal 4 al asciugare mani ed avambracci con 2 panni sterili differenti: prima una mano e poi il suo avambraccio con movimento circolare (non ripassando dall avambraccio alla mano), sostituire l asciugamano sterile e procedere come sopra per l altro braccio In caso di contatto con superfici non sterili durante il lavaggio delle mani, ripetere la procedura È opportuno, per la cura della cute delle mani, applicare spesso creme idratanti a base di oli minerali (es. glicerina)

13 Pagina 13 Tra i fattori che influenzano l efficacia del lavaggio chirurgico delle mani ci sono: la scelta dell agente antisettico, la tecnica del lavaggio, la durata, le condizioni delle mani, le modalità per asciugarle ed indossare i guanti. MONITORAGGIO igiene delle mani STRUMENTO: Scheda di monitoraggio igiene delle mani ( V. allegato) RESPONSABILITÀ: La compilazione della scheda di monitoraggio igiene delle mani è a cura del caposala, controfirmata dal responsabile dell U.O. e/o del blocco operatorio PERIODICITA : Trimestrale FLUSSO INFORMATIVO: Le schede di monitoraggio, debitamente compilate, dovranno essere consegnate dal coordinatore infermieristico con frequenza trimestrale alla Direzione Sanitaria che le consegnerà al CIO Il CIO nel corso delle riunioni periodiche analizza le schede e provvede a pianificare eventuali interventi prescrittivi INDICATORI DI PROCESSO: numero di schede di monitoraggio presso la direzione sanitaria. qualità della compilazione delle schede di monitoraggio INDICATORI DI ESITO: conformità indicatori biologici di contaminazione della mano random del personale sanitario

14 Pagina RIFERIMENTI D.A. 890/02 relativo all Accreditamento Istituzionale delle Strutture Sanitarie della Regione Sicilia Decreto Legislativo 9 aprile 2008, n Testo Unico in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro Giornale Italiano delle Infezioni nosocomiali vol.10 del 2 aprile/2003, linee guida per l igiene delle mani nelle strutture sanitarie CDC.Guideline for isolation precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents inhealthcare Settings CDC. Guideline for Hand hygiene in Helath-Care Settings: Recommendations of the healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/APIC/DSA Hand Hygiene Task Force. MMWR 2002; 51 (No. RR- 16):1-44. Pittet D, Hugonnet S, Harbarth S, et al. Effectiveness of a hospital-wide programme to improve compliance with hand hygiene. Infection Control Programme. Lancet 2000; 356: WHO Guideline for Hand Hygiene in Health Care Settings. Geneva. December 2004 Draft CDC. Guideline for isolation precautions in hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol 1996;17:53-80, and Am J Infect Control 1996;24: WHO Guideline for Hand Hygiene in Health Care Settings. (Advanced draft) Global Patient Safety Challenge : Clean care is safer Care WHO. Guidelines on Hand Hygiene in Health Care. First global Patient Safety Challenge. Clean Care is Safer Care WHO. Patient Safety. Guide to Implementation. A guide to the Implementation of Multimodal Hand Hygiene Improvement Strategy ARCHIVIAZIONE La presente procedura viene archiviata presso la segreteria della Direzione Medica di Presidio e il Servizio Infermieristico, siti al terzo piano del Padiglione L, nonché presso la segreteria del C.I.O., e presso tutte le UU.OO. aziendali nei rispettivi manuali della qualità. 8. ALLEGATI Allegato 1:schede di monitoraggio per il lavaggio sociale, antisettico, chirurgico 9. APPARECCHIATURE Rubinetterie a gomito o a pedale o con cellula fotoelettrica Dispenser monodose di sapone detergente + antisettico

15 Pagina REQUISITI PRELIMINARI Disponibilità di saponi detergenti e disinfettanti Disponibilità di detergenti antisettici Disponibilità di soluzioni idroalcooliche Disponibilità di dispositivi di spazzolini per la detersione delle unghie Disponibilità salviette monouso 11. CRITERI DI ACCETTAZIONE 5% non conformità sulla durata del lavaggio delle mani

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