State of the art della diagnostica, eziologia e terapia dei disturbi dell alimentazione (DA)

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1 State of the art della diagnostica, eziologia e terapia dei disturbi dell alimentazione (DA) PD Dr. Gabriella Milos Zentrum für Essstörungen Psychiatrische Poliklinik Novembre 2007

2 Anorexia Nervosa (AN) sottopeso BMI <17.5 kg/m2 paura di prendere peso disturbo dello schema corporeo amenorrea ipercinesi 0.5-1% giovani donne Bulimia nervosa (BN) abbuffate seguite da vomito, lassativi, o diuretici figura corporea ha grosso influsso sull autostima peso normale 1-3% giovani donne 30-60% degli obesi ha un disturbo Binge Eating Eating Disorders Not Otherwise Specified (EDNOS) abbuffate binge eating masticare e sputare

3 Instabilität der ES-Diagnosen Remissionen AN BN EDNOS Milos et al BJP

4 Anoressia nervosa Bulimia nervosa Peso diminuito Facilmente visibile Modelli comportamentali assurdi Difficile da trattare Alta mortalità Peso normale Invisibile Senso evidente Trattabile Mortalità bassa

5 Aspetti comuni AN e BN adolescenti e giovani donne Eccessiva importanza per cibo, figura, peso Figura / peso autostima Temi costanti: cibo, figura, peso AN BN zona ventromediale e prefrontale AN / BN

6 obesità BN AN restrittiva Binge Eating AN binge-purge Sintomatologia dei DA: continuum? Somiglianze cliniche Cause psicologiche comuni Cause biologiche comuni Fluttuazione della sitomatologia e instabilità delle diagnosi

7 Lebenserwartung Gewicht Kg/m 2 modifiziert nach Flegal et al. JAMA 2005

8 Epidemiologia

9 Inzidenz der erstmalig hospitalisierten Anorexia nervosa Patientinnen Kanton Zürich (Population 1 Mio) Incidence per 100,000 pys Population at risk Total Poplulation Incidence plotted on a log scale Milos et al IJED

10 Time trends in eating disorders incidence (GP Patients, Population: part of London, 3 millions persons) Currin et al. BJP 2005

11 Eziologia multifattoriale del DA Fattori genetici e biologici Fattori legati alla personalità Esperienze personali e traumi Dinamiche familiari Fattori Socioculturali

12 Fattori Genetici DA in famiglia Depressione, consumo di sostanze o dipendenza in famiglia Sovrappeso in famiglia

13 Complicazioni perinatali aumentano il rischio di DA - Durata della gestazione ridotta - Peso basso alla nascita - Preenclampsia e enclampsia - Problemi di nutrizione del nascituro - Ematoma cerebrale alla nascita Rischio di depressione, disturbi d ansia ed abuso di alcool non sono causati da complicazioni perinatali. Favaro et al. 2006

14 Neuroimagin bei ES Uher et al AJP Activity: left medial orbito-frontal, anterior cingulate cortex

15 Neuropsicologia Inflessibilità cognitiva Preferenza per dettaglio Problemi di memoria

16 Fattori della personalità - Perfezionismo - Ossessione - Bassa autostima -Ansietà - Difficoltà a riconoscere le diverse emozioni e ridotta tolleranza alle emozioni

17 Esperienze critiche Traumi psichici / fisici (sessuali) Atteggiamento critico nei confronti di peso, cibo, corpo e aspetto, diete in famiglia

18 Fattori Socioculturali (società occidentale) - Pressione, prestazioni - Nuovo ruolo della donna - Ideale di magrezza

19 comorbidità psichiatrica Disturbi ansiosi e ossessivi compulsivi Depressioni Consumo o dipendenza di sostanze Disturbi della personalità

20 comobidità somatica pelle capelli denti parotide polmoni cuore disturbi digestivi reni sistema nervoso alterazioni nel sangue scheletro

21 Alarmsymptome bei AN schneller Gewichtsverlust >10kg / 3 Mt. BMI < 15 kg / m 2 Untergewicht wird unterschiedlich toleriert Herzfrequenz < 40 / Min. Temperatur < 35 o

22 Esami di laboratorio Leuco-/Neutropenia Anemia Trombopenia Potassio Natrio Mg Glucosio Albumina Vitamine Enzimi epatici Amilasi Cortisolo Estrogeni Testosterone

23 Diagnosi differenziale dei DA (1) Sindrome di malassorbimento Ostacoli nel passaggio del tratto GI M. Crohn - Sprue Allergie ad alimenti TBC intestinale HIV Malignomi

24 Diagnosi differenziale dei DA (2) - Malattie endocrine es. Insufficienza delle surrenali Ipertireosi - Malattie metaboliche es. Diabetes mellitus - Altri disturbi psichici es. Depressione

25 Obbiettivi principali nel trattamento del DA (comunicazione / interdisciplinarietà) 1. Normalizzazione del comporatmento alimentare (3 PP 2-3 SP) 2. Normalizzazione del peso (min. BMI 18.5), obbiettivi intermedi 3. Trattare disturbi psichiatrici di accompagnamento e problemi di relazione 4. Individuare e trattare i fattori che portano al perpetuamento del disturbo 5. Nei giovani implicare della famiglia nella terapia

26 Protocollo Montag essen trinken wo? EA Er EPh Gefühle Gedanken Beweg. Sport

27 NICE Grading of the recommendations. This guidance is evidence based, and the recommendations are graded as follows: A At least one randomised controlled trial as part of a body of literature of overall good quality and consistency addressing the specific recommendation (evidence level I) without extrapolation B Well-conducted clinical studies but no randomised clinical trials on the topic of recommendation (evidence levels II or III); or extrapolated from level I evidence C Expert committee reports or opinions and/or clinical experiences of respected authorities (evidence level IV) or extrapolated from level I or II evidence. This grading indicates that directly applicable clinical studies of good quality are absent or not readily available

28 NICE Richtlinien Anzahl der Empfehlungen Total n Grad "A" Grad "B Grad "C" Alle Essstörungen AN BN BED/EDNOS NICE, 2004

29 Steinhausen C. AJP 2002

30 Steinhausen C. AJP 2002

31 Fairburn C. Lancet 2003

32 National Institut for Clinical Excellence (NICE) UK Feeding against the will of the patient - Feeding against the will of the patient should be an intervention of last resort in the care and management of anorexia nervosa. - Feeding against the will of the patient is a highly specialised procedure requiring expertise in the care and management of those with severe eating disorders and the physical complications associated with it. This should only be done in the context of the Mental Health Act 1983 or Children Act When making the decision to feed against the will of the patient, the legal basis for any such action must be clear.

33 Partner potenziali nella terapia interdisciplinare del DA Medicina generale o interna (reumatologia, ginecologia, dentistica) Psicoterapia / Psichiatria Consulenza alimentare Familia Scuola Datore di lavoro Sevizio sociale.. Comunicazione!

34 Tipologia Coloro che non riconoscono il problema e rifiutano la terrapia Coloro che riconoscono il problema ma pensano di farcela da sole (dissimulazione e paura) Coloro che riconoscono il problema desiderano una terrapia, ma (consciamente/inconscamente) la boicottano Coloro che desiderano una terapia, ma pongono condizioni inaccettabili Coloro che riconoscono il problema, vedono le difficoltà nella terrapia, cercano aiuto e affrontano le difficoltà

35 Terapie negli adulti con disturbo dell alimentazione Rapporto di fiducia - Informazioni sul disturbo e sulle sue conseguenze - Transparenza degli obiettivi terapeutici - Pianificazione delle terapia

36 Outcome Anoressia nervosa (N=3147) Steinhausen Am J Psychiatry 159: Percento dei casi / Durata dell osservazione < 4 J J. > 10 J. Guarigione Migliorato Cronico Decesso 1 5 9

37 Letteratura Articoli rassuntivi: Fairburn, C. G. and P. J. Harrison (2003). "Eating disorders." Lancet 361(9355): Morris, J. and S. Twaddle (2007). "Anorexia nervosa." Bmj 334(7599): Libri: R. Dalle Grave (2003?) Anoressia: I fatti. Positive Press anche altre sue pubblicazioni C. Jacobi, T. Paul, A. Thiel (2004) Essstörungen, Hogrefe Homepage: Arbeitsgemeinschaft für Essstörungen (AES) National Institute for Clinical Excellence 2004 Eating disorders, Core interventions in the treatment and management of anorexia nervosa, bulimia nervosa and related eating disorders

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