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Lucio Blasi
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1 MODULO DOMANDA/AUTOCERTIFICAZIONE REQUISITI E TITOLI classe di abilitazione Al Rettore dell Università degli Studi del Sannio Piazza Guerrazzi, Benevento OGGETTO: selezione per titoli ed esame orale (colloquio) - anno accademico 2011/ per l individuazione del personale docente in servizio nelle istituzioni scolastiche secondarie del sistema nazionale di istruzione, in regime di semi esonero, per lo svolgimento dei compiti di Tutore Coordinatore nei corsi di Tirocinio Formativo Attivo: domanda di ammissione e autocertificazione dei requisiti di ammissione e titoli valutabili. Il/la sottoscritto/a, nato/a il,cf,residente a alla via,e.mail, tel. IN SERVIZIO PRESSO L ISTITUTO (indirizzo e recapito telefonico della scuola di servizio) DAL DISTRETTO SCOLASTICO (indirizzo, recapito telefonico e mail della sede di Direzione/Presidenza) consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazione mendace e della decadenza dai benefici eventualmente conseguiti per effetto del provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (artt. 75 e 76 del D.P.R. 28 Dicembre 2000, n. 445), presa visione del bando di concorso ed accettate tutte le condizioni e prescrizioni in esso previste, chiede Pag. 1/5

semi esonero, per lo svolgimento dei compiti di Tutore Coordinatore nei corsi di Tirocinio Formativo Attivo: domanda di ammissione e autocertificazione dei requisiti di ammissione e titoli valutabili.

2 di essere ammesso alla selezione per titoli ed esame orale (colloquio) -anno accademico 2011/2012- classe di abilitazione per l individuazione del personale docente in servizio nelle istituzioni scolastiche secondarie del sistema nazionale di istruzione, in regime di semi esonero, per lo svolgimento dei compiti di Tutore Coordinatore nei corsi di Tirocinio Formativo Attivo attivati dall Università degli Studi del Sannio. A tal fine, ai sensi del bando in oggetto e delle disposizioni ivi richiamate, il/la sottoscritto/a: dichiara (*) 1) di aver svolto almeno cinque anni di servizio a tempo indeterminato presso le scuole secondarie di primo o di secondo grado da almeno cinque anni, di cui almeno tre con insegnamento effettivo nella classe di abilitazione di riferimento negli ultimi dieci anni; 2) di aver svolto attività documentata in almeno tre degli ambiti previsti dalla tabella 2 allegato A del D.M. 8 novembre 2011 ed in particolare nei seguenti: Avvertenza: barrare le voci che interessano e rendere correttamente, ai sensi del D.P.R. n. 445/2000 e succ. mod. ed int., la autocertificazione in merito ai requisiti di ammissione ed ai titoli posseduti di cui chiede la valutazione. esercizio della funzione di supervisore del tirocinio nei corsi di laurea in Scienze della formazione primaria, nelle Scuole di specializzazione all'insegnamento superiore e nei 2004, n. 82, e 28 settembre 2007, n. 137 ; insegnamento ovvero conduzione di gruppi di insegnanti in attività di formazione in servizio nell'ambito di offerte formative condotte da soggetti accreditati dal MIUR e della durata di almeno 10 ore; ; esercizio della funzione di docente accogliente nei corsi di laurea in Scienze della formazione primaria, nelle Scuole di specializzazione all'insegnamento superiore e nei 2004, n. 82, e 28 settembre 2007, n. 137; ; tutor o formatore in iniziative di formazione del personale docente organizzate dal MIUR ovvero dall'ansas; ; insegnamento ovvero conduzione di laboratori didattici presso i corsi di laurea in Scienze Pag. 2/5

3 della formazione primaria, nelle Scuole di specializzazione all'insegnamento superiore e nei 2004, n. 82, e 28 settembre 2007, n. 137; ; partecipazione a gruppi di ricerca didattica gestiti dall'università o da enti pubblici di ricerca; ; pubblicazioni di ricerca disciplinare ovvero didattico/metodologica, anche di natura trasversale alle discipline, ovvero sulla formazione docente; ; partecipazione a progetti di sperimentazione ai sensi degli articoli 277 e 278 del decreto legislativo n. 297/1994; ; titolo di dottore di ricerca in didattica; ; attività di ricerca ovvero di insegnamento nelle Università o nelle Istituzioni dell'alta formazione artistica, musicale e coreutica o in percorsi preposti alla formazione didattica e disciplinare degli insegnanti; ; direzione di corsi finalizzati alla formazione di tutor ovvero alla formazione e all'aggiornamento didattico svolti presso le Università, le Istituzioni AFAM o Enti accreditati dal Ministero; ; avere seguito corsi di formazione per il personale scolastico all'estero nell'ambito di programmi comunitari (Long Life Learning Programme, Leonardo Da Vinci, Pestalozzi). Pag. 3/5

trasversale alle discipline, ovvero sulla formazione docente; ; partecipazione a progetti di sperimentazione ai sensi degli articoli 277 e 278 del decreto legislativo n.

4 Il/la sottoscritto/a chiede la valutazione dei titoli posseduti sopra dichiarati e delle pubblicazioni allegate (barrare se non interessa), ai sensi del bando di concorso in oggetto e della normativa ivi richiamata. Il/la sottoscritto/a dichiara, altresì: di voler ricevere ogni comunicazione relativa al presente bando di concorso al seguente recapito, impegnandosi a segnalare successive variazioni dello stesso: (indicare via, piazza ecc., numero civico, città, C.A.P., provincia, numero di telefono di rete fissa ed e.mail): di avere/non avere (barrare la voce che interessa) necessità, durante l espletamento della prova orale, del seguente ausilio in quanto portatore di handicap (*) (specificare il tipo di handicap posseduto ed allegare la certificazione sanitaria richiesta ai sensi del bando in oggetto). Il sottoscritto allega alla presente domanda: 1. pubblicazioni (*) strettamente inerenti ai contenuti disciplinari della classe di abilitazione di cui si chiede la valutazione; (barrare se non interessa); 2. elenco descrittivo della documentazione presentata; 3. copia fronte/retro di un proprio documento di riconoscimento in corso di validità, debitamente firmata. lì Firma: (Luogo) (data) AVVERTENZE (*) Si precisa che: 1) Le dichiarazioni di cui al presente modulo, se correttamente rese, hanno valore di autocertificazione (ai sensi del D.P.R. n. 445/2000 e successive modificazioni ed integrazioni) delle attività svolte valide ai fini dei requisiti di ammissione e dei titoli valutabili, ai sensi del bando di concorso in oggetto e della normativa ivi richiamata. Quindi, il candidato dovrà fornire con precisione tutti gli elementi necessari per consentire all Amministrazione le opportune verifiche ed alle Commissioni la valutazione dei titoli. Il dichiarante è penalmente responsabile in caso di dichiarazione mendace (art. 76, D.P.R. del n. 445). Il dichiarante mendace decade dai benefici eventualmente conseguiti per effetto del provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75, D.P.R. del 28/12/2000 n.445). 2) E necessario precisare il tipo di handicap posseduto e produrre la relativa certificazione medico-sanitaria. La mancata indicazione della richiesta di ausilio comporta l inapplicabilità dei benefici durante la prova. 3) su ciascuna pubblicazione presentata dovranno essere apposti il cognome ed il nome del candidato; inoltre, in caso di più autori di uno stesso lavoro, dovrà essere evidenziato il cognome del candidato. Le pubblicazioni, inoltre, andranno certificate, a pena di non valutazione, secondo una delle modalità di seguito indicate: a) in copia autentica; b)in fotocopia, con annessa dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà, ai sensi degli artt. 19 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e successive modificazioni ed integrazioni, che ne attesti la conformità all originale. La dichiarazione del candidato dovrà essere sottoscritta e presentata unitamente alla copia del documento di riconoscimento, ovvero resa in calce alla fotocopia del documento stesso di cui si attesta la conformità all originale. Pag. 4/5

Il/la sottoscritto/a dichiara, altresì: di voler ricevere ogni comunicazione relativa al presente bando di concorso al seguente recapito, impegnandosi a segnalare successive variazioni dello stesso:

5 INFORMATIVA AI SENSI DELL ART. 13 DEL D. LGS N. 196/2003 I dati sopra riportati sono utilizzati dall Università al fine di consentire la gestione amministrativa delle varie fasi della procedura concorsuale. Il trattamento dei dati personali acquisiti viene eseguito: in modalità automatizzata (gestione dei dati mediante utilizzo di strumenti informatici) e/o in modalità cartacea (raccolta, registrazione, conservazione, utilizzo dei documenti mediante fascicoli, schede, raccoglitori e archivi). Il conferimento dei dati è necessario in quanto l eventuale rifiuto comporta l impossibilità da parte dell Università di procedere all espletamento dei compiti di cui sopra. I dati personali forniti saranno comunicati a soggetti pubblici o privati solo quando ciò sia previsto dalla legge o dai regolamenti interni di attuazione del Decreto legislativo n. 196/2003. In nessun caso i dati saranno diffusi. L interessato può esercitare i diritti di cui all art. 7 del citato decreto legislativo richiedendo di conoscere i nominativi dei Responsabili del trattamento dei dati, di accedere ai propri dati per conoscerli, verificarne l'utilizzo o, ricorrendone gli estremi, farli correggere, chiederne l'aggiornamento, la rettifica, l'integrazione, la cancellazione od opporsi al loro trattamento. Il Titolare del trattamento dei dati è l Università degli Studi del Sannio. Pag. 5/5

Il trattamento dei dati personali acquisiti viene eseguito: in modalità automatizzata (gestione dei dati mediante utilizzo di strumenti informatici) e/o in modalità cartacea (raccolta, registrazione,

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