La ricostruzione dei difetti complessi del piede

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1 La ricostruzione dei difetti complessi del piede Introduzione Sin dalla conquista della stazione eretta, il piede ha acquisito una importanza sempre maggiore come organo di supporto dell arto inferiore e del peso corporeo in toto e che consente all essere umano di alzarsi, camminare, saltare e scalare. L evoluzione dell essere umano ha determinato importanti cambiamenti sia nella architettura dei tessuti ossei che dei tessuti molli del piede per adattarsi alle nuove richieste ambientali. Dall orangutan allo scimpanzè, dal gorilla all uomo, le più importanti modificazioni dello scheletro hanno visto la progressiva riduzione della porzione distale delle falangi con la perdita della funzione di prensione e l allargamento delle ossa prossimali (astragalo, calcagno) sì da ottenere una struttura resistente ma flessibile. (Fig.1) Anche la cute soprastante ed i tessuti molli, in particolare la pianta del piede, si sono modificati, acquisendo proprietà di resistenza e copertura che le hanno rese forti sì da sostenere il peso corporeo. Nonostante queste uniche e specifiche caratteristiche, la ricostruzione del piede per lunghi anni non è stata presa in considerazione e l amputazione invece consideratasino al secolo scorso il trattamento di scelta per i gravi traumi del piede. Il problema Le patologie del piede possono alterare significativamente la vita, richiedere lunghe cure e costosi programmi di riabilitazione e rappresentano un fardello per la società. Nel 21 secolo, la definizione della ricostruzione del piede prende in considerazione la ricostruzione dei tessuti, il ripristino della funzione e la riabilitazione estetica. Nel considerare ampi difetti del piede, le seguenti questioni sono fondamentali: 1. Questo piede può e deve essere salvato? 2. Come possono essere ottenuti i migliori risultati funzionali e morfologici? Nelle seguenti sezioni le differenti opzioni ricostruttive verranno discusse. La scelta finale sulla migliore opzione ricostruttiva dipende certamente dalle preferenze del chirurgo ma una corretta valutazione del caso clinico deve essere effettuata al fine di ottenere un buon risultato. Cenni di anatomia Anatomia Chirurgica: Il piede viene generalmente suddiviso in 4 aree anatomiche: la caviglia, la pianta, il dorso e le dita. Cute e sottocute La cute del piede, eccetto per la pianta, è simile alla cute di altre regioni del corpo. L epidermide è sottile nel neonato ma diviene più spessa come reazione al carico pressorio. I peli e le ghiandole sebacee sono presenti solo nel dorso. Le ghiandole eccrine sono diffuse nella pianta. Il tessuto sottocutaneo è poco rappresentato nel dorso ma diviene molto spesso e granulare nella pianta, dove viene suddiviso dai retinacoli. I retinacoli sono costituiti da fibre connettivali presenti tra il derma e la fascia plantare che formano una specie di ammortizzatore utile nella stazione eretta o durante i movimenti.

2 La pianta del piede consiste di 4 strati, la cute, il sottocute, la fascia plantare ed i muscoli. La fascia plantare è costituita da un tessuto connettivale resistente, teso tra il tubercolo interno del calcagno e le 5 teste metatarsali. Da questa fascia si dipartono numerosi setti che dividono i muscoli del piede in 3 compartimenti. I muscoli per il 5 dito si trovano nel compartimento mediale, quelli del 1 dito nel compartimento laterale, e tutti gli altri nel compartimento centrale. Muscoli I muscoli del piede sono suddivisi dallo scheletro osseo nella parte dorsale, con l estensore breve delle dita medialmente e l estensore dell alluce lateralmente, e la parte plantare, che viene suddivisa in 4 strati. Il primo strato, il piu superficiale, e composto dall abduttore dell alluce, l adduttore del dito mignolo, ed il flessore breve delle dita. Il secondo strato è composto dal flessore accessorio e dai lombricali. Il terzo strato e c composto dal flessore breve dell alluce, dal flessore breve del mignolo, l adduttore obliquo dell alluce, e l adduttore trasverso dell alluce. Il quarto strato, che e il piu profondo, è composto dagli interossei dorsali e plantari. Scheletro osseo Lo scheletro del piede è composto da 26 ossa circondate da numerosi legamenti così da ottenere una struttura resistente. Queste ossa sono suddivise in 3 gruppi. Il primo gruppo è costituito dalla caviglia, composta da 7 ossa: il retropiede (astragalo in alto, calcagno in basso) ed il mesopiede (cuboide lateralmente, navicolare mediale ed interno, e cuneiforme mediano ed esterno distalmente). Il secondo gruppo è il metatarso, composto dalle 5 ossa metatarsali. Il terzo gruppo è quello delle falangi, che sono in numero di 5, composto in totale da 14 ossa (3 ossa per ogni falange e 2 per la prima falange). Vascolarizzazione: La vascolarizzazione del piede può essere suddivisa in 3 assi, il peduncolo tibiale anteriore, il peduncolo tibiale posteriore, ed il peduncolo peroneale. L arteria tibiale anteriore si distribuisce alla faccia dorsale della caviglia, trasformandosi poi nella arteria dorsale del piede che a livello della prima commissura si suddivide in due branche la dorsale dell alluce e la comunicante. Le altre due branche sono l arteria tarsale a livello dell osso navicolare e l arteria metatarsale a livello della base dell osso metatarsale dove si anastomizza con la tarsale e l arteria plantare esterna. Questa ultima arteria da 3 branche. Le arterie interossee ricevono anastomosi da branche perforanti dell arco plantare; nello spazio tra le dita si suddivide poi in due branche collaterali dorsali delle arterie digitali. L arteria tibiale posteriore passa tra la la faccia mediale della caviglia ed il calcagno. Si suddivide in due branche, l arteria plantare interna o mediale e l arteria plantare esterna o laterale. Numerose branche calcaneali si dipartono da dietro il tendine achilleo. L arteria plantare interna passa al davanti della parte mediale del piede e del primo dito. L arteria plantare esterna passa obliquamente sulla base del V metatarso; si ruota poi obliquamente all interno tra le basi del I e II metatarso, dove si anastomizza con la branca comunicante dalla arteria dorsale del piede, completando così l arco plantare. Da questo si dipartono le arterie digitali. Il terzo asse, la arteria peronea, da delle branche alla faccia posteriore della caviglia e del calcagno.

3 Le vene del piede si distinguono in superficiali e profonde. Esistono due vene superficiali,la interna o vena safena grande e la esterna o piccola vena safena. Esse prendono origine da un arco venoso localizzato nel dorso del piede con la convessità diretta in avanti che riceve numerose vene dal dorso delle dita e del piede. La vena grande safena passa davanti al malleolo interno, e la vena piccola safena sale dietro al malleolo esterno. Solitamente due vene profonde, dette vene comitanti, accompagnano l ateria e le sue branche. Le vene tibiali anteriori sono costituite dalla confluenza delle vene comitanti della arteria dorsale del piede. Presentano numerose valvole. I vasi linfatici sono superficiali e profondi. Essi accompagnano in superficie le vene safene, l arteria tibiale anteriore profonda, l arteria tibiale posteriore ed i vasi peroneali. Innervazione La innervazione del piede proviene dal nervo afeno (L2-L3-L4) e dal nervo sciatico (L4-L5-S1-S2- S3) con le sue branche: il nervo tibiale anteriore, il nervo safeno esterno, ed il nervo muscolocutaneo. Il nervo tibiale anteriore accompagna l arteria dorale del piede, da una branca all estensore breve delle dita ed estensore breve dell alluce e da una branca cutanea per l innervzione della area superficiale tra il primo ed il secondo dito. Il nervo muscolocutaneo serve i tegumenti del dorso del piede (alluce interno, esterno secondo dito, e terzo dito). Il nervo safeno esterno completa la innervazione cutanea laterale del piede. Il nervo tibiale posteriore accompagna l arteria omonima a fornisce una branca sensitiva per l area interna ed inferiore del calcagno, prima di suddividersi nei nervi plantari esterni ed interni. Il nervo plantare interno o mediale fornisce branche cutanee per la pianta e branche digitali per il primo, secondo, terzo e la metà interna del quarto dito, e fornisce branche muscolari per l adduttore dell alluce, il flessore breve delle dita, il flessore breve dell alluce, ed il primo ed il secondo lombricale. Il nervo plantare esterno o laterale completa l innervazione della pianta e si distribuisce al mignolo ed alla metà laterale del quarto dito Branche muscolari vengono fornite per il flessore breve del mignolo, tutti i muscoli interossei, i lombricali, l adduttore obliquo dell alluce, l adduttore trasverso dell alluce, l abduttore del mignolo, e l accessorio. Il nervo safeno interno fornisce branche cutanee alla parte mediale del piede Eziologia Le ulcere del piede sono abbastanza frequenti, anche se le percentuali di incidenza sono strettamente correlate alle differenti eziologie. I traumi della pianta del piede sono recentemente aumentati, a causa all incremento dei traumi stradali che per la maggior parte interessano i giovani. I traumi del piede e della caviglia costituiscono circa il 50% di tutti i traumi del arto inferiore. In questa alta incidenza sono compresi anche i praticanti di attività fisiche (quali danzatori, calciatori, etc). Il sesso e l età giocano un ruolo nelle patologie vascolari (per esempio, arteriopatie, Malattia di Buger [90% nei maschi], malatia di Raynaud [90% nelle donne], congestione venosa e anomalie dismetaboliche (per esempio diabete). I tumori del piede sono rari; il melanoma è il più comune ed interssa il piede nel 5% dei casi. I difetti del piede possono essere classificati in base alla eziologia in 6 categorie:

4 Traumi: L eziologia traumatica è spesso correlata ad incidenti automobilistici o lavorativi. I traumi o i danni possono essere acuti o cronici, lievi o gravi; per esempio un lieve traumatismo cronico interessa i piede del danzatore. Alcuni lavori richiedono l uso continuativo del piede in una posizione errata, creando dolore e disabilità; in questi pazienti il trauma può essere riparato immediatamente solo in presenza di una buona circolazione. I traumi possono anche essere valutati come un fattore precipitante una preesistente condizione. Hidalgo e Shaw (1986) hanno diviso i traumi del piede in 3 classi a seconda della dimensione e della estensione della lesione: Tipo I: piccole lesioni dei tessuti molli < di 3 cm. Tipo II: grandi lesioni dei tessuti molle > di 3 cm, senza interessamento osseo Tipo III: ampi difetti tissutali con interessamento osseo Malattie vascolari La eziologia vascolare può essere dovuta ad una anomalia della circolazione arteriosa o venosa. Una ischemia od una congestione venosa potrebbero causare una necrosi che potrebbe trasformarsi in una ulcera. Le manifestazioni di una ostruzione arteriosa sono più frequenti negli uomini e sono generalmente rappresentate da una distrofia localizzata nella porzione distale del piede, interessante le dita. La stasi venosa è generalmente rara nel piede, e queste ulcere sono spesso localizzate nelle regioni malleolari e nelle aree di appoggio del piede, precedute da edema ed eczema. Le ulcere vascolari sono solitamente dolenti e presentano un alto rischio di infezione batterica. Malattie Metaboliche Le patologie metaboliche possono spesso causare un alterazione neuro vascolare in tutto l organismo. La icroangiopatia e la neuropatia causano una ulcerazione crateri forme indolente localizzata alla pianta del piede, specie nelle zone di appoggio. Una infezione batterica da anaerobi è piuttosto comune. Le cause più frequenti sono il diabete, l alcolismo, la fa comatosi, e la gotta (podagra). Tumori: I melanomi, epiteliomi ed i sarcomi dell osso e dei tessuti molli, sono i tumori più frequenti che possono interessare questa regione, anche se sono assai rari. L infezione Le ulcere infette sono speso secondarie a traumi, diabete, anomalie vascolari. Tutte queste patologie possono determinare una bassa ossigenazione periferica e promuovere una infezione da anaerobi, gram-negativi, e saprofiti. Le malformazioni: Le malattie congenite così come il piede a mazza, o la spina bifida, sono rare. Esse sono associate a deformità delle scheletro osseo ed alterazioni neurologiche e possono spesso associarsi a ulcere su aree di appoggio del piede. Fisiologia: Lo scheletro del piede rappresenta, come unità, una sorta di arco con la porzione mediale più alta della laterale, e limitata prossimalmente dai due tubercoli del calcagno e distalmente dalle teste metatarsali. (Fig.2). E' il cosidetto arco plantare. Sin dal 18 secolo, gli anatomici hanno definito l'arco laterale come rappresentato prossimalmente dal calcagno, dal cuboide distalmente e da i due ultimi metatarsi (IV e V). L'arco mediale, più alto del laterale, è costituito dal calcagno prosimalmente e dall'astragalo distalmente.

5 La struttura delle ossa del piede consente di tracciare alcuni vettori. La direzione degli assi dei vettori mostra (vedi Fig.3) che i piani di tensione e di pressione hanno la stessa direzione. I vettori dimostrano la teoria dei due archi; questi vettori seguono la direzione degli archi nelle ossa (vedi Fig.4). Durante l'acquisizione della locomozione nell'uomo, l'arco laterale ha acquisito il compito di supportare il peso corporeo nella stazione eretta, più dell'arco mediale, che invece è coinvolto particolarmente durante il passo. Questa originale distribuzione dei pesi ha portato alla definizione di "formula metatarsale" per definire il carico pressorio. La formula evidenzia che la maggiorparte del carico è supportato dal IV e V metatarso (il I meno del II, meno del III, meno del IV ed uguale al V) durante la la stazione eretta bipodalica, il che determina un quadrilatero che consente un appoggio stabile, mentre la maggiorparte del carico è supportato dal I metatarso (il I più del II, uguale al III, uguale al IV ed al V) nella stazione monopodalica formando un triangolo con appoggio instabile. Studi recenti effettuati mediante baropodometria sulla distribuzione plantare del peso hanno introdotto una nuova teoria sulla statica e dinamica dei movimenti del piede, suggerendo un ruolo più importante giocato dalle teste delle ossa metatarsali centrali, alterando così la formula metatarsale.(i meno del II, uguale al III, uguale al IV, più del V) Questa nuova teoria ipotizza che il I e V osso metatarsale siano utilizzati unicamente per evitare le cadute mediali e/o laterali, in particolare duante la stazione eretta monpodalica (ciclo del passo). Clinica Clinica: In base alla nostra esperienza, i difetti del piede possono essere classificai clinicamente in base a 4 parametri: estensione, profondità, localizzazione ed eziologia (Tab 1). Particolare attenzione deve essere rivolta alle condizioni dei tessuti circostanti ed al coinvolgimento neuro-vascolare. Estensione: Le perdite di sostanza vengono suddivise in due categorie con approccio chirurgico differente: Piccoli difetti tissutali minori di 3 cm2 Grandi difetti tissutali maggiori di 3 cm2 Profondità: Cute Tessuto sottocutaneo e sistema aponeurotico Muscolo Ossa Localizzazione: Aree anatomiche (dorso, mediale, laterale, pianta,tallone, dita) Aree baropodometriche (Aree di carico pressorio [WB] o non [NWB])

6 Eziologia: La presentazione clinica differisce in base all agente eziologico: Ulcere Traumatiche- Margini e forma irregolare; possibile necrosi per danno vascolare posttraumatico; tessuto circostante normale;dolorosa; qualsiasi localizzazione Ulcere Vascolari- forma (rotonda) e margini regolari, per danno arterioso, forma irregolare e margini ipertrofici se venosa, entrambe con danno tissutale circostante; localizzazione varia come dorso del piede, o dita; solitamente dolente. Ulcere Diabetiche- forma irregolare; presenti in numero svariato; margini callosi; ampio danno in profondità e nei tessuti cicrcostanti;: non dolente; più frequente in aree di appoggio WB). Tabella 1. Parametri da valutare nell esame clinico dei difetti del piede: 1. Dimensione X Piccoli difetti tissutali minori di 3 cm2 X Grandi difetti tissutali maggiori di 3 cm2 2. Estensione X Cute X Tessuto sottocutaneo e sistema aponeurotico X Muscolo X Ossa 3. Localizzazione X Aree anatomiche X Aree baropodometriche 4. Eziologia X Ulcere traumatiche X Ulcere vascolari X Ulcere Diabetiche Una nuova classificazione basata sull anatomia (Tab 2), e suddivisa in difetti dei tessuti molli (ST) e dei tessuti ossei (BT), può essere associata per riassumere le caratteristiche cliniche e standardizzare il trattamento (i difetti ST dei tessuti molli possono anche interessare aree WB o NWB). Tipo ST-I piccolo difetti tissuali 1-3 cm2 Tipo ST-II grandi difetti tissuali maggiori di 3 cm2 Tipo BT-0 non danno osseo Tipo BT-P danno delle falangi 1-5 Tipo BT-M danno dei metatarsi 1-5 Tipo BT-T danno tarsale Tipo BT-C danno calcaneale Tabella 2. Nuova classificazione delle perdite di sostanza del piede* Difetto dei tessuti molli Difetto osseo Tipo ST-0: Nessun danno tissuale Tipo BT-0: Non danno osseo Tipo ST-I (C/D/P): Piccolo difetto tissutale (<3 cm2) Tipo BT-P: Difetto alle falangi 1st 5th Tipo ST-II (C/D/P): Grande difetto tissutale (>3cm2) Tipo BT-M: Difetto metatarsale 1st 5th Tipo BT-T: Difetto tarsale Tipo BT-C: Difetto calcaneale *(C/D/P) Calcagno-, dorso, e pianta

7 Indicazioni Le indicazioni al trattamentomedico sono le seguenti: 1. ST-I Difetto tissutale piccolo (<3 cm2) e superficiale (cute e sottocute) a. Eziologia vascolare b. Eziologia metabolica c. Infezioni Le indicazioni al trattamento chirurgico sono le seguenti: 1. ST-I - Difetto tissutale piccolo (<3 cm2) e superficiale (cute e sottocute) o Eziologia traumatica o Eziologia neoplastica 2. ST-I - Difetto tissutale piccolo (<3 cm2) che interessa l aponeurosi o i piani muscolari od anche più superficiale ma resistente alla terapia medica. o mediante lembi cutanei locali o mediante innesti di cute 3. ST-II Difetti superficiali (cute e sottocute) maggiori di 3 cm2 su aree non di carico NWB. o mediante lembi cutanei locali o mediante innesti di cute 4. ST-II Difetti maggiori di 3 cm2 che interessano aree di carico del piede WB o Mediante lembi liberi 5. BT-M1, BT-M5, BT-C Perdita di sostanza ossea di aree di appoggio WB o Mediante lembi liberi Indagini ematochimiche Conta completa dei bianchi (Leucocitosi) Tempo di protrombiane di tromboplastina parziale attivata per escludere coagulopatie Glicemia in caso di riferita intolleranza al glucosio. Indagini strumentali Radiografie della gamba e del piede in caso di traumi o di trasferimenti osteocutanei liberi (vedi Fig. 5) Radiografia del torace se indicata dalla anamnesi Linfoscintigrafia con leucociti marcati in caso di osteomielite Studio baropodometrico od analisi del passo per valutare eventuali deficit funzionali da ascriversi a deficit ossei e programmare la ricostruzione degli archi (vedi fig. 6). Risonanza magnetica nucleare in caso di necessità di studiare in prticolar modo le articolazioni ed i legamenti ma anche per valutare il danno ai tessuti molli (vedi Fig.7). Altre indagini Doppler ed ecodoppler od angiografia per valutare il pattern vascolare di gamba e piede Allen test in pazienti in cui si utilizzi un lembo radiale ECG come routine e soprattutto in pazienti anziani

8 Controindicazioni La controindicazione alla terapia medica è costituita dalla eziologia neoplastica. Il trattamento chirurgico mediante lembi locali ed innesti è controindicato in caso di contaminazione batterai macroscopica e di necrosi, che richiedono un approccio in due tempi: prima la detersione del piede e poi la sua ricostruzione. Il trattamento chirurgico mediante lembi liberi è controindicato in caso di ampi traumi che coinvalgono 2 o 3 peduncoli della gamba, malattia vascolare o metabolica severa, scadute condizioni generali, o abitudine al fumo. Principi di terapia chirurgica La seguente tabella ricostruisce il ventaglio di opzioni chirurgiche in base a dimensioni, estensione, e localizzazione del difetto. Tabella 3 : Opzioni chirurgiche per la ricostruzione del piede Dimensione Estensione Localizzazione Tipo di Lembo <3 cm2 Tessuti molli Aree di carico Lembo locale <3 cm2 Tessuti molli Aree di scarico Innesti di cute >3 cm2 Tessuti molli Aree di carico Lembi liberi (lembi fasciocutanei, muscolocutanei liberi, lembi muscolari più innesto) >3 cm2 Tessuti molli ed ossei Aree di carico Lembo osteocutaneo libero Lembi locali Pianta Lembo plantare mediale (lembo instep; O'Brien e Shanahan, 1979). Lembo sensitivo cutaneo prelevato da arre di scarico della pianta NWB (vedi Fig. 8). Dimensioni massime - 10 X 7 cm. Peduncolo - Arteria plantare mediale a base prossimale o distale. Arco di rotazione Difetto del calcagno, area malleolare mediale, aree di appoggio distale sulle teste metatarsali WB Lembi di Trasposizione, rotazione, e lembi cutanei V-Y (McCraw, 1979) Lembi cutanei sensitive cutanei o fasciocutanei per coprire aree di carico WB Piccoli difetti < 3 cm2, con vascolarizzazione random Flessore breve delle dita Lembo muscolare localizzato sotto l aponeurosi plantare, indicato per coprire piccole esposizioni ossee (può essere prelevato anche come lembo muscolocutaneo) Peduncolo arteria plantare laterale Arco di rotazione Difetto del Calcagno o del malleolo mediale

9 Abduttore breve dell alluce Lembo muscolare dalla porzione mediale del piede o Peduncolo Branche dell arteria plantare mediale o Arco di rotazione area mediale del calcagno Abduttore breve del mignolo. o Lembo muscolare del bordo laterale del piede, più grande dell omologo dell alluce. o Peduncolo Branche dell arteria plantare laterale o Arco di rotazione Area laterale del calcagno Flessore breve dell alluce o Lembo muscolare che può essere sollevato da solo od assieme al abduttore breve delle alluce dal margine mediale del piede o Peduncolo Arteria plantare mediale ed arteria della prima commissura o Arco di rotazione Dorso del piede, pianta del piede distale sulla sua piarte mediale. Lembi ad isola dalle dita o Lembi fasciocutanei sensibili dalla porzione plantare delle dita o Dissezione difficoltosa o Peduncolo Arteria digitale o Arco di rotazione Aree di carico distale sulle teste metatarsali WB Dorso Lembo dorsale del piede (McCraw e Furlow, 1975) o Lembo fasciocutaneo sensibile o lembo miocutaneo ( includendo il muscolo estensore breve delle dita) che viene prelevato dal dorso del piede (vedi Fig- 9) o Peduncolo Arteria dorsale del piede, che è la branca terminale dell arteria tibiale anteriore o Arco di rotazione Area mediale o laterale del dorso, area malleolare Lembo della prima commissura (Gilbert e Morrison, 1975) o Lembo fasciocutaneo sensibile prelevato dalla prima commissura. o Dimensioni molto piccole o Peduncolo - Arteria della prima commissura, che è la branca terminale della arteria dorsale del piede o Arco di rotazione - Dorso del piede distale Faccia mediale Lembo mediale del piede (Masquelet, 1990) o Lembo fasciocutaneo prelevato dall asse anteromediale del piede. ( vedi Fig. 10) o Peduncolo Branche perforanti muscolocutanee dell arteria plantare mediale o Arco di rotazione area malleolare mediale, tendine di achille.

10 Faccia laterale Lembo calcaneale laterale (Grabb, Argenta, 1981) o Lembo cutaneo sensibile prelevato sopra l area malleolare laterale lungo la faccia alterale del piede. (vedi Fig. 11) o Peduncolo Arteria calcaneale laterale, che è la branca terminale dell arteria peroneale; la reinnervazione è fornita dal nervo surale. o Arco di rotazione- Il tendine di achille e l area malleolare laterale Terzo inferiore della gamba Lembo surale (Donski e Fogdestam, 1983) o Lembo fasciocutaneo sensibile prelevato dall area posteriore della gamba (vedi Fig. 12) o Peduncolo arteria surale, branca dela arteria peroneale o Arco di rotazione tendine di achille ed area malleolare laterale Lembo perforante dalla arteria tibiale posteriore o Lembo fascio cutaneo disegnato lungo l asse tra il soleo ed il muscolo flessore lungo delle dita (vedi fig. 13) o Peduncolo Branche settocutanee dalla arteria tiiale posteriore o Arco di rotazione area malleolare mediale, calcagno, area prossimale del dorso Lembo dermico reverse o lembo di fascia della gamba (Pakiam, 1978) o Lembo dermico e di fascia prelevato dall area posteriore della gamba che viene innestata. o Peduncolo - Random o Arco di rotazione Calcagno e tendine di achille. Lembi liberi per il piede Cutanei Lembo inguinale (Daniel e Taylor, 1973) o Primo lembo utilizzato per ricostruire un difetto del calcagno o La cresta iliaca è un area donatrice che consente di prelevare un ampio lembo con chiusura diretta. (30 X 15 cm) o Svantaggi dissezione difficile in pazienti obesi e vasi di piccolo diametro o Peduncolo Arteria iliaca circonflessa superficiale Lembo scapolare (Dos Santos, 1980) o Può essere prelevato dalla fossa infraspinosa della scapola o Vantaggi dissezione semplice, peduncolo lungo, vasi di ampiocalibro, chiusura diretta dell area donatrice, possibilità di prelevare lembi compositi associando altri muscoli. o Svantaggi - Spessore del lembo e difficile reinnervazione. o Peduncolo arteria circonflessa della scapola Lembo parascapolare (Nassif, 1982) o Prelevato dalla stessa area del lembo scapolare o Presenta simili vantaggi e svantaggi o Peduncolo Branca discendente dell arteria circonflessa della scapola

11 Fasciocutanei Lembo Radiale (Chang, 1978) o Lembo libero più utilizzato e versatile per la ricostruzione del piede, che oggi viene prelevato spesso come lembo cutaneo puro. o Vantaggi dissezione facile, peduncolo lungo con vasi di ampio calibro, reinnervato mediante nervi cutanei antibrachiali, possibilità di associare anche l osso. o Svantaggi dovuti principalmente alla morbidità dell area di pelivo che deve essere chiusa con un innesto di cute. o Peduncolo Arteria radiale Lembo laterale del braccio (Song, 1982) o Lembo sottile e piccolo che viene prelevato dalla afaccia anterolaterale del terzo inferiore del braccio o vantaggi dissezione facile e reinnervazione o svantaggi piccolo dimensioni se si vuole una chiusura diretta dell area donatrice, e vasi di piccolo calibro o Peduncolo - branche settocutane dell arteria brachiale profonda Lembo dorsale del piede (Robinson, 1976) o Descritto inizialmente come lembo locale; può anche essere prelevato come lembo libero, ma le sue piccolo dimensioni e il suo peduncolo, che è una delle arterie principali del piede, lo rendono una alternative di seconda scelta. o Peduncolo arteria dorsale del piede Muscolari Lembo Latissimo del dorso (Baudet,1976) o Può essere prelevato come lembo muscolare o miocutaneo, assieme ala lembo radiale è il lembo più utilizzato per il piede. o Vantaggi Ampie dimensioni, facile dissezione, peduncolo lungo, vasi di ampio calibro o Svantaggi principali Spessore del lembo, che decresce in circa 6 mesi, ed il sacrificio di un muscolo primario. o Peduncolo arteria toracodorsale Lembo Gracile (Tamai, 1971) o Lembo muscolare o miocutaneo (con una piccola isola cutanea) che può essere prelevato dalla faccia mediale della coscia. o Facile dissezione, vasi di diametro di circa 2mm, e di circa 6 cm di lunghezza. o Area donatrice può essere chiusa direttamente senza danno residuo funzionale, viene rararmente utilizzato per il piede. o Peduncolo Arteria circonflessa mediale del femore Lembo serrato anteriore o Lembo muscolare che viene prelevato dalla parte laterale del tronco o Vantaggi Nessun sacrificio di muscolo primario come il latissimo del dorso, possibilità di combinarsi con altri lembi, chiususra diretta dell area donatrice, peduncolo lungo. o Svantaggio principale - dissezione difficile o Peduncolo - branca dela arteria toracodorsale

12 Osteocutaneo Lembo di cresta iliaca (Taylor, 1979) o Già descritto come lembo cutaneo, può esssere prelevato con l osso; presenta un doppio peduncolo ed una difficile dissezione o Usualmente utilizzato per deficit calcanali o per ampie perdite di sostanza ossea. o L area donatrice viene solitamente chiusa per prima intenzione, ma può presentarsi dolente nel post-operatorio. o Peduncolo- per l osso, l arteria circonflessa iliaca profonda; per la palette cutanea, l arteria circonflessa iliaca superrficiale. Lembo di Fibula (Taylor, 1975) o Osso lungo e resistente della gamba che può essere prelevato per quasi tutta la sua lunhezza, eccetto per gli ultimi 5 cm, senza danno funzionale. o Solitamente utilizzato per la ricostruzioe delle ossa metatarsali o Dissezione non semplice a causa dele perforanti settocutanee che nutrono la cute o Il lembo soleo può essere incluso nel prelievo. o Peduncolo- arteria peroneale Dettagli preoperatori: La valutazione dei difetti del piede deve predere in considerazione i segueni punti Entità del difetto (dimensione ed estensione del difetto) Localizzazione (aree WB onwb ) Danno neuro-vascolare Bisogna inoltre valutare l'eziologia del difetto, l'età del paziente, la presenza di malattie associate, la presenza di frattura ossea associata, e l'attività lavorativa del paziente. Un attento planning preoperatorio della ricostruzione da eseguire può essere eseguita mediante la realizzazione di un pattern. Nella ricostruzione con lembi microvascolari, la scelta dei vasi riceventi dipende dalle condizioni anatomiche e vascolari della gamba e del piede. Dettagli intraoperatori: In pazienti con difetti limitati, il decubito deve essere supino o prono a seconda dellla localizzazione del difetto. In caso di ricostruzioni maggiori, il decubito del paziente deve essere tale da permettere anche il prelievo simultaneo del lembo e la preparazione dei vasi riceventi. Il debidement dell'area ricevente va esteso sino a raggiungere tessuti vitali. La dimensione della perdita di sostanza va rivalutata dopo il debridement. In caso di lembi microvascolari, la pervietà dei vasi riceventi deve essere verificata sotto magnificazione. In caso di lembi osteocutanei come la fibula, il prelievo del lembo deve essere eseguito con tourniquet. Si solleva il lembo e lo si trasferisce per colmare il difetto. Quando necessario vanno posizionati dei drenaggi. L'area donatrice va chiusa secondo abitudine dell'operatore.

13 Trattamento post-operatorio Dettagli postoperatori: Il paziente va possibilmente posizionato su un materassino riscaldato ad aria, con l'arto lievemente sollevata. A seconda della procedura eseguita, la vitalità del lembo va monitorizzata nel postoperatorio precoce. In caso di lembi microvascolari, il lembo va monitorizzato ogni 2 ore per i primi due giorni, e ogni 6 ore nelle due settimane seguenti on l'ausilio di un Doppler acustico per verificare la perveità delle anastomosi e sorvegliare la vascolarizzazione dell'isola cutanea o muscolare. Monitoraggio post-operatorio: La forma e la stabilità della ricostruzione vanno valutate a due settimane, ed ad1,3, 6 e 12 mesi dall'intervento. In pazienti con difetti della pianta del piede, il carico e la deambulazione sono solitamente recuperate nell'arco di 1 mese. In pazienti con ricostruzioni ossee primarie, il carico e la deambulazione vengono posticipate sino ad avvenuta guarigione ossea, che viene valutata mediante radiografie seriate. Calzature anatomiche personalizzate con eventuali plantari vengono raccomandate per almeno 3-6 mesi. Complicanze Le complicanze possono essere suddivise in generiche e specifiche, e quelle specifiche possono esere legate all'area ricevente ed all'area donatrice. Le complicanze generiche sono quelle correlate a qualsiasi intervento chirurgico (eg, reazione agli anestetici, ematoma, sieroma, infezione). Le complicanze specifiche includono la pedita parziale del lembo (disepitelizzazione, deiscenze minori, malunione). In caso di lembi microvascolari, le complicanze vengono suddivise in due gruppi: complicanze dell'are di prelievo e complicanze dell' area ricevente. Le complicanze dell'area donatrice includono: l'ematoma, il sieroma, la perdita dell'innesto cutaneo, e la deiscenza cutanea. Le complicanze dell'area ricevente includono la perdita totale o parziale del lembo. Le complicanze precoci sono principalmente correlate ai problemi vascolari così come la trombosi venosa e arteriosa e possono richiedere una riesplorazione delle anastomosi. Le complicanze tardive sono le infezioni, e la comparsa di ulcere da pressione dovute al troppo precoce recupero del carico totale.

14 Prognosi Il trattamento delle ulcere del piede è spesso difficile e caratterizzato da un'alta incidenza di recidive, specialmente nei pazienti anziani affetti da malattie vascolari e dismetaboliche. Vanno sempre tenute in considerazione le condizioni generali del paziente quando si pianifica il trattamento più idoneo per un difetto locale. La prognosi è strettamente dipendente dal'età del paziente e dalla eziologia del difetto. Da un punto di vista chirurgico, i lembi solitamente consentono dei risultati migliori rispetto agli innesti, per quanto concerne la bassa incidenza di deiscenze o recidive. In ogni caso gli innesti possono essere duraturi in aree di non diretto appoggio e possono rappresentare la prima scelta in certe occasioni. Anche se gli innesti in talune situzioni possono essere indicati, i lembi locali apportano tessuto di caratteristiche simili al difetto e costituiscono la prima scelta per difetti minori di 3 cm di ampiezza. L'avvento della microchirurgia e il ricorso all'utlizzo di lembi liberi ha cambiato radicalmente l'approccio ai difetti di ampie dimensioni dle piede. Il lembi fasciocutanei risultano estremamente versatili per la copertura di difetti dei tessuti molli e solitamente apportano tessuto sufficiente aricostruire sia aree di appoggio diretto WB c eh di scarico NWB. La guarigione è solitamente rapida e il paziente può vestire precocemente scarpe normali. I lembi muscolari o miocutanei possono essere necessari in grandi avulsioni con infezione ossea. La guarigione di questi lembi è lievemente più lenta, specialmete a casua del loro spessore, e spesso non consentono l'uso di scarpe normali. I lembi miocutanei, particolarmente spessi all'inizio, vanno lentamente incontro ad una riduzione dello spessore nei 6 mesi successivi per una atrofia da denervazione muscolare. Infine, i lembi osteocutanei, rappresentano l'unica possibiltà di evitare l'amputazione, conentendo non solo la ricostruzione dei tessuti molli ma anche il ripristino della funzione del piede nella camminata. Il futuro di questo campo sarà influenzato dalle nuove tecnologie e dalle culture cellulari, con la possibilità di riprodurre qualsiasi tipo di tessuto in laboratorio.