Universita di Catania R.LEONARDI

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1 ortopantomografia teleradiografia (LL e PA) proiezioni : transcraniale, transfaringea, transmascellare e transorbitale) tomografia e tomografia corretta tomografia computerizzata fluoroscopia e fluorografia artrografia, artrotomografia e artrotomografia a doppio mezzo di contrasto termografia scintigrafia risonanza magnetica 1

2 requisiti dell esame x-grafico dovrebbe visualizzare i contorni ossei subarticolari del condilo, glenoide ed eminenza; non devono verificarsi sovrapposizioni o deformazioni l apparecchiatura non deve interferire con i movimenti della mandibola l esame dovrebbe essere eseguito con il paziente in posizione seduta e con la schiena eretta in maniera tale da non alterare o inibire i movimenti mandibolari il sistema deve consentire una certa riproducibilità dell esame si definisce sana e normale un articolazione che all esame radiografico mostra le seguenti caratteristiche le superfici ossee subarticolari devono essere ben definite lisce e rotondeggianti lo spazio interarticolare deve essere sufficiente i condili devono sovrapporsi nelle posizioni occlusali di max intercuspidazione e lieve disclusione il condilo controlaterale durante la laterotrusione dovrebbe trovarsi in corrispondenza della cresta dell eminenza eminenza la posizione del condiloin massima apertura dovrebbe essere avanzata rispetto alla precedente le ATM dx e sx devono risultare simmetriche durante i movimenti 2

3 CONSENTE UNA VALUTAZIONE GLOBALE DEL PAZIENTE GNATOLOGICO E LA DIAGNOSI DI: IPO ED IPERPLASIE CONDILARI ALLUNGAMENTO DEL CORONOIDE ANCHILOSI 3

4 piuttosto e e molto complesso quasi impossibile valutare la morfologia e i rapporti dei due capi articolari zona di messa a fuoco dell apparecchiatura radiologica fascio radiogeno posizione dell articolazione durante l esecuzione del radiogramma zona di messa a fuoco dell apparecchiatura radiologica 4

5 se il paziente viene posizionato con la mandibola in posizione standard per ortopantomografia, le corticali mediali e laterali del condilo formeranno rispettivamente il versante posteriore e quello anteriore posizionando il paziente circa 25 mm piu avanti rispetto alla posizione standard si otterra una proiezione di profilo di conseguenza: si potra quantizzare lo spazio interarticolare e i versanti anteriore e posteriore saranno nella loro posizione effettiva non rappresenta una metodica radiografica eccellente per studiare l ATM, in quanto le due articolazioni saranno sovrapposte 5

6 per Delaire e Widman e e possibile stabilire su teleradiografia l angolo dell eminenza eminenza articolare a patto che venga opportunamente eseguito il tracciato anatomico Widman riporta delle correlazioni tra angolo dell eminenza eminenza su teleradiografia e quello da assiografia 6

7 consente di visualizzare: il condilo (forma e volume, tessuto osseo compatto, caratteristiche dell osso e. necrosi) il collo del condilo (vedi prima) il processo coronoideo (volume e morfologia) il processo stiloiodeo tecnica di esecuzione il paziente viene invitato ad accomodarsi su una sedia. La cassetta radiografica viene posta dietro la testa del paziente. Il paziente viene dunque invitato ad aprire la bocca ed il fascio radiogeno viene rivolto al centro delle due cavita orbitarie o in corrispondenza dei seni mascellari. 7

8 questo esame e possibile apprezzare la dimensione dei processi condiloidei della mandibola nonche la presenza o assenza di asimmetrie strutturali l asse mediano di riferimento per le misurazioni e una retta che passa per la crista galli ed e perpendicolare al punto di inserzione del pavimento della fossa cranica anteriore con l etmoide. 8

9 TRANSCRANIALE (polo laterale ed eminenza) TRANSMASCELLARE (polo laterale e mediale, ma non eminenza) TRANSFARINGEA (polo mediale e poco eminenza) 9

10 transcraniale rappresenta il metodo tradizionale di studio dell atm idealmente il raggio centrale dovrebbe essere parallelo all asse asse longitudinale della testa del condilo in tutti i piani 10

11 viene effettuata una radiografia submentovertice per stabilire l angolazione orizzontale del condilo per evitare la sovrapposizione della base del cranio il tubo radiogeno viene angolato anche verticalmente di circa rispettivamente le angolazioni verticale (in alto) ed orizzontale (in basso) della LOTP 11

12 purtroppo l angolazione verticale crea degli artefatti: il polo laterale del condilo diventa superficie superiore il polo mediale si viene a trovare nella testa del condilo a seguito dei limiti della LTOP che consente solo lo studio della porzione laterale del condilo e e consigliabile integrare questo esame con una transmascellare 12

13 POSIZIONI MANDIBOLARI DURANTE LA SERIE DI ESAMI ALLA LOPT: 1) chiusura con i denti in prossimita ma non in max intercuspidazione; 2) chiusura in max intercuspidazione; 3) masssima escursione laterale; 4) massima apertura; angolazione di 10 verticalmente angolazione di 35 orizzontalmente se effettuata a bocca aperta (ammesso che il paziente possa aprirla) si puo visualizzare l eminenza articolare 13

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15 IL FASCIO CENRALE VIENE POSTO IN PROSSIMITA DELL INCISURA ANTEGONIALE DELL ALTRO LATO 15

16 E UNA PROIEZIONE MOLTO UTILE PER VERIFICARE EROSIONI DEL CONDILO 16

17 Corretta prescrizione di una tomografia e risonanza all ATM si richiede tomografia (TC o RM) corretta (o individualizzata) delle articolazioni temporomandibolari dx e sx in massima intercuspidazione e massima apertura. corretta = angolo standard Individualizzata = angolo da teleradiografia assiale Lo studio radiologico dei rapporti condilo-cavita cavita glenoide e alla base di diagnosi di normalita (condilo centrato nella fossa) o di disfunzione/ potenziale disfunzione condilo in posizione eccentrica. 17

18 l esame della posizione spaziale del condilo puo essere effettuato: VISIVAMENTE MEDIANTE MISURAZIONI SU TRACCIATO MISURAZIONI AREALI Katzberg Karpac MISURAZIONI LINEARI Dumas Cryder Weinberg Pullinger 18

19 FOGLI DI ACETATO MATITA CON PUNTA 0.5 mm NASTRO ADESIVO disegnare il condilo mandibolare la cavita glenoide e l eminenzal il processo post-gleoideo 19

20 IPERMOBILITA 20

21 FALSE TOMOGRAFIE R L 9 mm 9 mm 8 mm 36 mm 21

22 ANAMNESI Dolore alla faccia particolarmente al risveglio Difficolta a masticare Difficolta ad aprire la bocca ESAME OBIETTIVO Dolorabilita dei mm. Masseteri Ipertonia dei mm. Masseteri e temporali Dolorabilita a carico del versante laterale e posteriore dell atm Riduzione dell apertura della bocca (38 mm) 22

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24 MRI studio morfologico Rapporti spaziali condilo-disco disco- fossa 1. Statica 2. Pseudo-dinamica dinamica 3. Dinamica Volume elements VOXEL Spessore della fetta Pixel (solo un Quadratrato) TC 24

25 RM individualizzata laterale e frontale 1. Scansione assiale preliminare (localizzazione dell asse maggiore del condilo) fette di immagini in serie 3. Una di quelle piu esterne viene utilizzata per determinare l inclinazione dell eminenza 4. Calcolo dell angolo alfa (verticale vera e inclinazione dell eminenza) fette di immagini in serie perpendicolari al versante posteriore dell eminenza articolare = RM frontale Valutazione oggettiva del della posizione sagittale del disco nelle RM, secondo Westesson Posizione ore 12 Valutazione oggettiva del della posizione sagittale del disco nelle RM, secondo Westesson DISCO IN POSIZIONE CORRETTA= La banda posteriore e e localizzata a ore 12 o liemente dorsalmente a questa posizione DISLOCAZIONE PARZIALE DEL DISCO= La banda posteriore e e localizzata in alcune fette in posizione ventrale ed altre in posizione dorsale DISCLOCAZIONE ANTERIORE COMPLETA= La banda posteriore e e sempre localizzata ventralmente 25

26 T1 T2 Biconcavo Emiconvesso Biconvesso Biplanare Accartocciato 26

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28 provate ad indovinare l imperfezione di questa RM???? 28

29 Tipo di dislocazione Alla RM dolore clicking crepitio Dolorabilita Anteriore con riduzione n.39 Anteriore senza riduzione n.31 Dislocazione composta con riduzione n.11n Dislocazione composta senza riduzione n.2n Dislocazione laterale n MRI ed esame obiettivo = concordanza del 53.8% Falsi negativi per l esame l obiettivo Barclay P, Hollender LG, Maravilla KR, Truelove EL. Comparison of clinical and magnetic resonance imaging diagnosis in patients with disk displacement in the temporomandibular joint. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999 Jul;88(1):37 ;88(1):

30 Osteofita Cisti sottocorticale 30

31 rimodellamento regressivo decapitazione del condilo DIAGNOSTICA PER IMMAGINI FLOW-CHART DELLA RICHIESTA DI ESAMI IMMAGINE Punti forti e deboli di ciascun esame PAZIENTE Anamnesi ed esame obiettivo 31

32 COSTO RADIAZIONI LA RICHIESTA DI ESAMI NON DEVE ESSERE EFFETTUATA DI ROUTINE PER CIASCUN PAZIENTE GNATOLOGICO ESAMI PRECEDENTI DEL PAZIENTE DEVONO ESSERE PRESI IN VISIONE edema sul polo laterale del condilo aumento di temperatura della cute in prossimita del versante laterale del condilo modificazioni improvvise dei movimenti mandibolari (es. riduzione dell apertura o deviazioni nell apertura) modificazioni improvvise dell occlusione (open bite anteriore) evento traumatico recente all atm atm o alla mandibola dolore all articolazione articolazione grave limitazione dei movimenti mandibolari (anchilosi) dolore non spiegabile all articolazione articolazione 32

33 PROTOCOLLO GENERALE PER LA VISUALIZZAZIONE DEI TESSUTI DURI ORTOPANTOMOGRAFIA (sempre) eventualmente integrata dalla TRANSCRANIALE e TRANSORBITALE TOMOGRAFIA CORRETTA (eseguita tenendo conto dell asse maggiore del condilo, valutato mediante assiale) PROTOCOLLO SPECIFICO PER LA VISUALIZZAZIONE DEI TESSUTI DURI NEOPLASIE ARTRITE SETTICA IPERPLASIA CONDILARE TRAUMA ANCHILOSI OPM ingrandimento irregolare del condilo, riassorbimenti e calcificazioni TC per ottenere un immagine tridimensionale ed un maggiore contrasto con i tessuti molli RM per visualizzare l interessamento dei tessuti molli PROTOCOLLO SPECIFICO PER LA VISUALIZZAZIONE DEI TESSUTI DURI NEOPLASIE ARTRITE SETTICA IPERPLASIA CONDILARE TRAUMA ANCHILOSI ESAME OBIETTIVO edema, iperemia ed ipertermia della cute in prossimita del polo laterale dell ATM, spesso causato da osteomielite, mastoidite o otite. CT esame indicato 33

34 PROTOCOLLO SPECIFICO PER LA VISUALIZZAZIONE DEI TESSUTI DURI NEOPLASIE ARTRITE SETTICA IPERPLASIA CONDILARE TRAUMA ANCHILOSI OPM notevole asimmetria mandibolare. E importante stabilire se il condilo e sede di crescita attiva. SCINTIGRAFIA CON TECNEZIO per visualizzare se il condilo e sede di crescita attiva. PROTOCOLLO SPECIFICO PER LA VISUALIZZAZIONE DEI TESSUTI DURI NEOPLASIE ARTRITE SETTICA IPERPLASIA CONDILARE TRAUMA ANCHILOSI OPM frattura dei condili contenuta o non contenuta TC per ottenere un immagine tridimensionale e valutare l eventuale dislocamento del moncone condilare RM per visualizzare l interessamento dei tessuti molli PROTOCOLLO SPECIFICO PER LA VISUALIZZAZIONE DEI TESSUTI DURI NEOPLASIE ARTRITE SETTICA IPERPLASIA CONDILARE TRAUMA ANCHILOSI TC (coronale) per valutare le regioni di anchilosi che non si apprezzano con la comune tomografia 34

35 PROTOCOLLO GENERALE PER LA VISUALIZZAZIONE DEI TESSUTI MOLLI ARTROTOMOGRAFIA (immagine indiretta) RISONANZA MAGNETICA PROTOCOLLO SPECIFICO PER LA VISUALIZZAZIONE DEI TESSUTI MOLLI Perforazione del disco Adesioni fibrose Rapporti del disco con il condilo durante i movimenti Dislocazione del menisco Morfologia ARTROTOMOGRAFIA CON MEZZO DI CONTRASTO PROTOCOLLO SPECIFICO PER LA VISUALIZZAZIONE DEI TESSUTI MOLLI Perforazione del disco Adesioni fibrose Rapporti del disco con il condilo durante i movimenti Dislocazione del menisco Morfologia RISONANZA MAGNETICA 35