IPOGLICEMIA:REAL PRACTICE

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Ottavia Gentili
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1 13 Convegno AME Roma 7-9 Novembre 2014 Minicorso 6 IPOGLICEMIE ed INSULINOMA:dal sospetto clinico alla terapia IPOGLICEMIA:REAL PRACTICE Dr. Michela Armigliato Struttura operativa semplice endocrinologia Medicina Interna ASL 18 Rovigo

2 Ipoglicemia: real practice

3 IPOGLICEMIA O IPOGLICEMIE?

4 Ipoglicemie Ipoglicemia nel diabetico Ipoglicemia nel non diabetico

5 Ipoglicemia? Ipoglicemie? Nel diabetico fenomeno frequente: valore alterato di glicemia (<70 o 63 mg%) con o senza sintomi che espone il paziente ad un rischio ACCURATA TERAPIA! Nel non diabetico fenomeno raro: triade di Whipple ACCURATA DIAGNOSI!

6 Ipoglicemie:epidemiologia

7 Ipoglicemie nel non diabetico epidemiologia

8 Ipoglicemie: cenni storici 1869 :Langerhans descrive insule pancreatiche 1902: Nicholls primo tumore insule pancreatiche 1920: metodo per determinazione glicemia (Folin-Wu) 1922: scoperta insulina da Banting e Best 1927: insulinoma maligno Wilder-Mayo 1929: 1 intervento chirurgico curativo per insulinoma pancreatico 1935: triade di Whipple 1944: 1a pancreasectomia totale per insulinoma occulto 1950: determinazione RIA insulina

9 Ipoglicemie:cenni storici Dr Dickinson Ober Wheelock A Case of Sporadic Insulinoma or Multiple Endocrine Neoplasia Type 1? Jon A. Van Heerden, MD, Marilyn M. Churchward Mayo Clinic Proceedings Volume 74, Issue 7, Pages (July 1999) DOI: /

10 Ipoglicemie: cenni storici 1869: Langerhans descrive insule pancreatiche 1902: Nicholls primo tumore insule pancreatiche 1920: metodo per determinazione glicemia (Folin-Wu) 1922: scoperta insulina da Banting e Best 1927: insulinoma maligno Wilder-Mayo 1929:1 intervento chirurgico curativo per insulinoma pancreatico 1935: triade di Whipple 1944: 1a pancreasectomia totale per insulinoma occulto 1950: determinazione RIA insulina

11 Ipoglicemie:cenni storici Allen Whipple J Internal Chir 1938 The surgical therapy of hyperinsulinism.chirurgia pancreatica esplorativa solo In caso di glicemia dimezzata rispetto ai Valori di norma con sintomi ipoglicemici Reversibili dopo assunzione di glucosio.

12 Ipoglicemie: cenni storici 1869: Langerhans descrive insule pancreatiche 1902: Nicholls primo tumore insule pancreatiche 1920: metodo per determinazione glicemia (Folin-Wu) 1922: scoperta insulina da Banting e Best 1927: insulinoma maligno Wilder-Mayo 1929: 1 intervento chirurgico curativo per insulinoma pancreatico 1935: triade di Whipple 1944: 1a pancreasectomia totale per insulinoma occulto 1950: determinazione RIA insulina

13 Ipoglicemie:cenni storici metodo chimico determinazione glicemia metodi immunoistochimica insulinemia RIA proinsulina angiografia e sampling ecografia TAC RMN; octreoscan PET

14 Ipoglicemie:diagnosi 1940

15 IPOGLICEMIE: flow chart 2014

16 Ipoglicemia nel non diabetico Triade di Whipple: sintomi ipoglicemici, ipoglicemia documentata con metodo preciso quando sono presenti i sintomi, scomparsa dei sintomi dopo correzione ipoglicemia

17 Ipoglicemia :fisiopatologia

18 Ipoglicemia: reazioni di difesa 1 difesa: <80 mg% riduzione secrezione insulina soppressa per glic<70 mg% 2 difesa:65-70 mg% aumentata secrezione glucagone 3 difesa:65-70 mg% aumentata secrezione catecolamine Difesa lenta ( molte ore) ruolo di GH e cortisolo

<50 mg% sintomi neuroglicopenici: rallentamento

19 Ipoglicemia: reazioni di difesa circa 55 mg% sintomi neurogeni da aumentata attivita simpatica ( aumento fame) <50 mg% sintomi neuroglicopenici: rallentamento psicofisico con riduzione stato d allerta e rischio di coma ipoglicemico

20 Ipoglicemia: sintomi Neurogeni (attivazione simpatico): tremori, palpitazioni, ansietà, sudorazioni, fame, parestesie Neuroglicopenici (carenza di glucosio SNC): debolezza, cefalea, disturbi visivi, difficoltà di concentrazione, agitazione, ottundimento sensorio, alterazioni psichiche, convulsioni, coma, morte per aritmie ventricolari

21 Ipoglicemie: valori soglia Assenza di cut off plasmatici di ipoglicemia Valori tra 45 e 75 mg% in letteratura Variabili: risposta dell organismo al digiuno, soglia di comparsa dei sintomi neuroglicopenici soglia di comparsa controregolatoria differenza fra i 2 sessi (digiuno h glic > 50 mg% nel maschio e 35 mg% nella femmina) età del paziente formazione di corpi chetonici

22 Anamnesi ipoglicemie: elementi indispensabili Professione Familiarita per diabete e MEN Consumo di alcool Malattie e condizioni predisponenti ( esercizio, alcool) Terapia farmacologica in atto( anche integratori) Modalita di insorgenza dei sintomi Durata degli episodi e numero Tipologia dei sintomi Variazioni ponderali Risposta alla somministrazione di glucosio

23 Ipoglicemia da artefatto Mancanza di fluoro nella provetta Latenza fra prelievo e dosaggio glicemico Leucosi acute Eritrocitosi Anemia emolitica

24 Classificazioni ipoglicemie

25 Classificazione AME 2007 ipoglicemie Diagnosi differenziale DIAGNOSI DIFFERENZIALE DELLE IPOGLICEMIE NEGLI ADULTI Endogene Esogene Insulino-mediata Insulino-indipendente Farmaci Factitia Alcool & Tossine Insulinoma Insufficienza d organo Effetto diretto Nesidioblastosi - epatica - insulina NIPHS - cardiaca - sulfaniluree Ab anti-insulina - renale - chinino Reattive Sepsi - disopiramide - alimentare Deficit ormonale - ß 2 -agonisti - associate con DM-T2 - cortisolo - altri - idiopatica - GH Effetto indiretto - ipopituitarismo - biguanidi Ab anti-recettore insulina Tumori non insulari - agonisti PPARγ - ß-bloccanti - ACE inibitori - altri Rinaldo Guglielmi Manuale AME 2007

26 Ipoglicemie nel non diabetico

27 Ipoglicemie:classificazione Paziente apparentemente sano ipoglicemie iperinsulinemiche Clinical Classification of Hypoglycemic Disorders (1,2,3)

28 Ipoglicemie:classificazione Paziente malato Ipoglicemie ipoinsulinemiche

29 Ipoglicemie:classificazione Paziente ospedalizzato

30 Ipoglicemie:classificazione UPTODATE 2014 ipoglicemie iperinsulinemiche

31 Ipoglicemie iperinsulinemiche classificazione

32 IPOGLICEMIE: classificazione FARMACI MALATO APPARENTEMENTE SANO Aumento insulina plasmatica Insulina, sulfaniluree,disopiramide,chinino, isoniazide, pentamidina Aumento sensibilita insulina Beta bloccanti, ACE inibitori, biguanidi, PPARy agonisti MALATTIA CRITICA SCOMPENSO EPATICO,RENALE CARDIACO IPERINSULINISMO ENDOGENO INSULINOMA Riduzione output epatico di glucosio ALCOOL Meccanismi autoimmuni Acido lipoico, metimazolo, ACE inibitori, glutatione, interferone alfa Meccanismi non definiti Salicilati anticoagulanti FANS, litio SEPSI MALNUTRIZIONE ANORESSIA DEFICIT ORMONALE NIPHS;chirurgia bariatrica;sforzo; AUTOIMMUNITA ( s Hirata, ac anti recettore insulina) IPERINSULINISMO ESOGENO CORTISOLO-GH FACTIZIO TUMORE NON BETA CELLULARE

33 Ipoglicemia: real practice

34 Ipoglicemia: real practice

35 Ipoglicemie: bibliografia Advance in the diagnosis and management of hyperinsulinemic hypoglicemia Ritika R Kapoor Nature Clinical Practice 2009;5;

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