Capitolo 9. Addome e procedure comuni con mezzo di contrasto

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1 Capitolo 9 Addome e procedure comuni con mezzo di contrasto Schermatura e posizionamento dei punti di riferimento Distribuzione del bario e posizioni del corpo Addome nel paziente adulto o A dell addome (RUV) in posizione supina (R) o A dell addome in stazione eretta (S) o A dell addome in posizione supina e in stazione eretta Analisi critica o A dell addome in decubito laterale (S) o A dell addome in decubito laterale e dorsale (S) o A dell addome in decubito laterale e dorsale Analisi critica Addome nel paziente pediatrico o A dell addome (RUV) in posizione supina (R) o A dell addome in stazione eretta (S) o A dell addome in posizione supina e in stazione eretta Analisi critica Esofagografia o Obliqua anteriore destra (OAD) dell esofago o Laterale dell esofago o Obliqua anteriore destra (OAD) e laterale dell esofago Analisi critica o A (A) dell esofago Tratto gastrointestinale superiore (Stomaco) o A del tratto gastrointestinale superiore o Obliqua anteriore destra (OAD) del tratto gastrointestinale superiore o A e obliqua anteriore destra del tratto gastrointestinale superiore Analisi critica o Laterale del tratto gastrointestinale superiore o A del tratto gastrointestinale superiore o Laterale e A del tratto gastrointestinale superiore Analisi critica o Obliqua posteriore sinistra (OS) del tratto gastrointestinale superiore o Obliqua posteriore sinistra (OS) del tratto gastrointestinale superiore Analisi critica Addome e procedure comuni con mezzo di contrasto 267

2 Addome e procedure comunicon mezzo di contrasto 9 Clisma del tenue o A dell intestino tenue Clisma al bario o A (A) o A (A) Analisi critica o Oblique o Oblique Analisi critica o Laterale del retto in decubito prono o A in decubito laterale o A (A) assiale o A in decubito laterale e A (A) assiale Analisi critica (R) Routine, (S) Speciale Urografia endovenosa o A o Oblique posteriori (OD e OS) o A e obliqua posteriore Analisi critica o A post-minzionale in stazione eretta Cistografia o A o Oblique posteriori (OD e OS) e laterale opzionale o A e obliqua posteriore Analisi critica

3 Schermatura e posizionamento dei punti di riferimento Schermatura delle gonadi aschi: la schermatura delle gonadi deve essere usata su tutti i maschi in età riproduttiva, posizionando l estremità superiore dello schermo a livello della sinfisi pubica a meno che in questo modo non nasconda una parte anatomica essenziale. Femmine: gli schermi per le ovaie, se posizionati correttamente, possono essere usati per gli esami dell addome in femmine in età riproduttiva solo Fig. 9-1 Schermo per le gonadi maschili se non nascondono una parte (parte superiore dello schermo a livello anatomica essenziale per quell esame, della sinfisi pubica). su determinazione da parte del radiologo (la schermatura è importante soprattutto per le bambine). ravidanza: durante la gravidanza, generalmente, non devono essere effettuate procedure radiografiche che espongano la regione pelvica senza istruzioni speciali di un medico radiologo. unti di riferimento per il posizionamento topografico Alcuni punti di riferimento sono essenziali per il posizionamento dell addome in generale e di organi specifici all interno dell addome poiché i bordi di tali organi e i margini superiore e inferiore dell addome in generale non sono visibili dall esterno. I bordi dell addome e la posizione degli organi possono però essere determinati tramite alcuni punti di riferimento, che possono essere localizzati mediante palpazione delicata con la punta delle dita, prestando attenzione alle aree dolenti o sensibili (il paziente deve essere informato dello scopo di tale azione prima di iniziare la palpazione). Fig. 9-2 Schermo per le ovaie femminili (parte superiore dello schermo a livello o leggermente sopra il livello della SIAS, bordo inferiore subito sopra la sinfisi pubica). Addome e procedure comunicon mezzo di contrasto 9 269

4 Distribuzione del bario e posizioni del corpo La distribuzione aria-bario all interno dello stomaco e dell intestino crasso cambia a seconda della posizione del corpo. Conoscendo questi schemi di distribuzione, si può determinare in quale posizione del corpo è stata effettuata una radiografia. L aria sale sempre verso l alto mentre il bario, più pesante, si posiziona in basso (l aria è nera, il bario è bianco). Addome e procedure comunicon mezzo di contrasto 9 Stomaco Il fundus si trova posteriormente; in posizione supina, quindi, rappresenterà la parte più bassa dello stomaco e sarà riempito di bario. In posizione prona ed eretta, il fundus sarà riempito d aria come illustrato dai disegni seguenti; in posizione eretta, il limite aria-bario è una linea retta. Fig. 9-3 supina (bario nel fundus). Fig. 9-4 prona (bario nel corpo e nel piloro). Fig. 9-5 eretta (livello di separazione bario-aria diritto). Bario = bianco Aria = nero 270

5 Intestino crasso Le porzioni ascendenti e discendenti si trovano in posizione più posteriore e quindi la maggior parte di esse, in generale, è riempita di bario (bianco) in posizione supina e di aria (nero) in posizione prona. Nota: questa separazione del bario e dell aria si verifica generalmente solo in studi a doppio contrasto bario-aria. Il livello di separazione aria-liquido si osserva in posizione eretta, in quanto l aria sale nella parte più alta di tutte le varie sezioni dell intestino crasso, come illustrato nella figura a lato. Le proiezioni in decubito destro e sinistro (non illu-strate in questi disegni) mostrano anch esse livelli di separazione aria-liquido, con l aria che, anche in questo caso, sale verso la parte più alta. Fig. 9-6 supina. Fig. 9-7 prona. Addome e procedure comunicon mezzo di contrasto Fig. 9-8 eretta

6 A dell addome (RUV) in posizione supina (aziente adulto) Addome e procedure comunicon mezzo di contrasto 9 R cm verticale. riglia. Fig. 9-9 RUV dell addome. aziente supino, gambe distese, braccia lungo i fianchi. iano medio sagittale allineato e centrato alla linea centrale. Assicurare l assenza di rotazione [SIAS (spine iliache antero-superiore) alla stessa distanza dal tavolo]. Centrare l IR a livello delle creste iliache, assicurandosi che il margine superiore della sinfisi pubica sia incluso sul margine inferiore dell IR (nei pazienti grandi può essere necessario posizionare l IR di traverso, con un secondo IR centrato più in alto.). Raggio centrale: RC al centro dell IR (livello delle creste iliache). DF: cm. Collimazione: all addome o ai bordi dell IR. Respirazione: esporre al termine dell espirazione. Intervallo kv: Sistemi analogici e digitali*: kv *li intervalli raccomandati di kv sono identici per i sistemi analogici e digitali per impedire l iperpenetrazione del fascio nei piccoli calcoli dell addome. cm kv ma Tempo mas DF Indicatore di esposizione 272

7 A dell addome in stazione eretta Addome e procedure comunicon mezzo di contrasto ERECT R cm verticale. riglia. arcatore di posizione eretta. Fig A dell addome in stazione eretta (incluso il diaframma). aziente eretto, schiena contro il tavolo, braccia lungo i fianchi. iano medio sagittale allineato e centrato alla linea centrale. Assicurare l assenza di rotazione. Centro dell IR circa 5-6,5 cm sopra la cresta iliaca in modo da includere il diaframma. Raggio centrale: RC orizzontale, verso il centro dell IR (5-6,5 cm sopra la cresta iliaca). DF: cm. Collimazione: tale da includere l addome e il diaframma. Respirazione: esporre al termine dell espirazione. Intervallo kv: Sistemi analogici e digitali: kv 9 cm kv ma Tempo mas DF Indicatore di esposizione 273

8 A dell addome in posizione supina e in stazione eretta Addome e procedure comunicon mezzo di contrasto 9 Criteri di valutazione Anatomia radiografica A supina: profilo di fegato, milza, psoas e reni, includere la sinfisi pubica e l addome inferiore. A eretta: diaframma bilaterale e porzione significativa dell addome inferiore. A supina ed eretta: nessuna rotazione; simmetria delle ali iliache e dei margini costali esterni inferiori. Esposizione Densità (luminosità) e contrasto ottimali per visualizzare lo psoas e i processi trasversi lombari. Livelli di separazione aria-liquido visualizzati, se presenti. argini del fegato e reni visibili nei pazienti di taglia media; nessun movimento. Fig A dell addome in posizione supina. Fig A dell addome in stazione eretta. 274

9 A dell addome in decubito laterale R DECUB cm trasversale. riglia. arcatore di decubito. arcatore a freccia per includere la parte superiore. Il paziente deve stare sul fianco almeno 5 minuti prima dell esposizione, meglio se minuti. Fig A dell addome in decubito laterale sinistro. Bloccare le ruote della barella. aziente sul fianco (su una tavola per decubito o un supporto per sollevare la parte inferiore dell addome), ginocchia parzialmente flesse, braccia in alto vicino alla testa. Sistemare il paziente e la barella in modo che il centro dell IR e il tavolo (e il RC) siano circa 5 cm sopra il livello della cresta iliaca (per includere il diaframma). Regolare l altezza dell IR per assicurare che la parte superiore dell addome sia inclusa nel caso sia presente aria libera. Raggio centrale: RC orizzontale, al centro dell IR. DF: cm. Collimazione: tutto l addome e il diaframma. Respirazione: esporre al termine dell espirazione. Addome e procedure comunicon mezzo di contrasto Intervallo kv: Sistemi analogici e digitali: kv 9 cm kv ma Tempo mas DF Indicatore di esposizione 275

10 A dell addome in decubito laterale e dorsale R DECUB Addome e procedure comunicon mezzo di contrasto cm trasversale. riglia. Include marcatore di decubito. aziente supino (su una tavola per decubito o un supporto per sollevare la parte posteriore dell addome), fianco contro il tavolo, braccia sopra la testa. Fissare la barella (bloccare le ruote). Centro dell IR e del tavolo (e del RC) a livello della cresta iliaca (5 cm sopra la cresta iliaca per includere il diaframma). Regolare l altezza dell IR per allineare il piano medio coronale alla linea centrale dell IR. Raggio centrale: RC orizzontale, al centro dell IR. DF: cm. Collimazione: all addome o ai bordi dell IR. Respirazione: esporre al termine dell espirazione. Intervallo kv: Fig A dell addome in decubito dorsale (laterale dx). Sistemi analogici e digitali: kv cm kv ma Tempo mas DF Indicatore di esposizione 276

11 A dell addome in decubito laterale e dorsale Criteri di valutazione Anatomia radiografica Decubito laterale: addome visualizzato in modo da includere lo stomaco e l intestino pieni d aria e la parte superiore del diaframma. Decubito dorsale: addome visualizzato in modo da includere il diaframma bilaterale. Decubito laterale: nessuna rotazione; simmetria delle ali iliache e delle colonna diritta. Decubito dorsale: nessuna rotazione; simmetria delle ali iliache e del diaframma li spazi tra le articolazioni intervertebrali e i corpi vertebrali devono essere visibili. Fig A dell addome in decubito laterale. R Addome e procedure comunicon mezzo di contrasto Esposizione Densità (luminosità) e contrasto ottimali per visualizzare le strutture del tessuto molle e la colonna lombare. Strutture del tessuto molle Fig A dell addome in decubito dorsale. ed eventuale aria intraperitoneale visualizzate in pazienti di taglia media; nessun movimento

12 A dell addome (RUV) in posizione supina (aziente pediatrico) Addome e procedure comunicon mezzo di contrasto 9 R 18 24, 24 30, o cm verticale. Schermo <10 cm, con griglia >10 cm di spessore corporeo. Fig A dell addome nel paziente pediatrico (RUV). (Neonato) Immobilizzare le braccia sopra la testa (usare tessuto elastico, benda elastica Ace, nastro o sacchetti di sabbia). Immobilizzare la gambe con benda elastica Ace o nastro e sacchi di sabbia. Centrare l IR al RC. Schermare le gonadi, se possibile. Assistenza dei genitori al neonato: usare solo se necessario. Fornire un grembiule e guanti di piombo; il genitore deve tenere le braccia sopra la testa con una mano e le gambe con l altra mano, impedendone la rotazione. Raggio centrale: neonati fino a 1 anno di età: RC 2,5 cm sopra l ombelico. Bambini più grandi: RC a livello dell ombelico. DF: cm. Collimazione: ai quattro lati dei bordi addominali. Respirazione: esporre durante l espirazione o quando l addome compie meno movimenti. Se il bambino piange, sincronizzare l esposizione con l espirazione completa. Intervallo kv: Sistemi analogici: kv Sistemi digitali: kv cm kv ma Tempo mas DF Indicatore di esposizione 278

13 A dell addome in stazione eretta ERECT R 18 24, 24 30, o cm verticale. Schermo <10 cm, con griglia >10 cm di spessore corporeo. aziente seduto, gambe attraverso le aperture. Braccia sopra la testa, blocchi laterali saldamente in posizione. Schermo in piombo a livello della sinfisi pubica, centrare l IR al RC. Five year old Fig A eretta dell addome (con immobilizzatore). Assistenza dei genitori: se necessario, il genitore può tenere le braccia sopra la testa con una mano e tenere le gambe con l altra per impedire la rotazione della pelvi o del torace (fornire grembiule e guanti in piombo). Raggio centrale: neonati fino a 1 anno di età: RC 2,5 cm sopra l ombelico. Bambini più grandi: RC a livello dell ombelico. DF: cm. Collimazione: ai quattro lati dei bordi addominali. Respirazione: esporre durante l espirazione o quando i movimenti sono inferiori. Addome e procedure comunicon mezzo di contrasto Intervallo kv: Sistemi analogici: kv Sistemi digitali: kv 9 cm kv ma Tempo mas DF Indicatore di esposizione 279

14 A dell addome in posizione supina e in stazione eretta Addome e procedure comunicon mezzo di contrasto 9 Fig A dell addome in posizione supina. Criteri di valutazione Anatomia radiografica A supina ed eretta: tessuto molle e strutture piene di gas; livelli di separazione aria-liquido in posizione eretta. A supina ed eretta: se possibile, includere dal diaframma alla sinfisi pubica. Esposizione Densità (luminosità) e contrasto ottimali per visualizzare le strutture del tessuto molle e le strutture scheletriche; nessun movimento. R Fig A dell addome in stazinoe eretta. 280

15 Obliqua anteriore destra (OAD) dell esofago R cm verticale. riglia. Stazione sdraiata o eretta, sdraiata preferita per un miglior riempimento dell esofago. Ruotare dalla posizione prona di sul fianco destro, braccio destro in basso, braccio sinistro in alto; tenere il bicchiere con la mano sinistra, cannuccia in bocca. Centrare il torace alla linea centrale. arte superiore dell IR 5 cm sopra il livello della spalla. Fig OAD (35-40 ) dell esofago (deglutizione di bario). Raggio centrale: RC al centro dell IR (7 cm distalmente all incisura giugulare a livello di T6). DF: cm. Collimazione: all area di interesse (larga cm). Respirazione: con bario fluido, esporre durante la deglutizione (dopo 3 o 4 deglutizioni). Con bario spesso, esporre immediatamente dopo la deglutizione (mentre viene trattenuto il fiato). Addome e procedure comunicon mezzo di contrasto Intervallo kv: Sistemi analogici e digitali: kv 9 cm kv ma Tempo mas DF Indicatore di esposizione 281

16 Laterale dell esofago R Addome e procedure comunicon mezzo di contrasto cm verticale. riglia. Stazione sdraiata o eretta (sdraiata preferita). laterale destra, braccio e spalla destra in alto e in avanti (tenendo il bicchiere), braccio e spalla sinistra in basso e indietro. Centrare il piano medio coronale alla linea centrale. arte superiore dell IR 5 cm sopra la parte superiore della spalla. Raggio centrale: RC al centro dell IR (7 cm distalmente all incisura giugulare a livello di T6). DF: cm o 183 cm, se effettuata in posizione eretta. Collimazione: all area di interesse (larghezza cm). Respirazione: con bario fluido, esporre durante la deglutizione (dopo 3 o 4 deglutizioni). Con bario spesso, esporre immediatamente dopo la deglutizione (mentre viene trattenuto il fiato). Intervallo kv: Fig Esofagografia laterale dx (deglutizione di bario) in posizione del nuotatore. Sistemi analogici e digitali: kv cm kv ma Tempo mas DF Indicatore di esposizione 282

17 Obliqua anteriore destra (OAD) e laterale dell esofago Fig Esofagografia OAD. Fig Esofagografia laterale. Criteri di valutazione Anatomia radiografica OAD: esofago visibile tra la colonna vertebrale e il cuore. Laterale: tutto l esofago visualizzato tra la colonna toracica e il cuore. Addome e procedure comunicon mezzo di contrasto OAD: tutto l esofago rivestito di mezzo di contrasto e non sovrapposto alla colonna. Laterale: nessuna rotazione; sovrapposizione delle costole posteriori, tutto l esofago rivestito di mezzo di contrasto. Esposizione Densità (luminosità) e contrasto ottimali per visualizzare i bordi dell esofago pieno di mezzo di contrasto. argini strutturali netti; nessun movimento

18 A (A) dell esofago R Addome e procedure comunicon mezzo di contrasto cm verticale. riglia. aziente supino o eretto, supina preferita (può essere effettuata come A se in posizione eretta). Centrare il paziente alla linea centrale. arte superiore dell IR 5 cm sopra la parte superiore della spalla. Braccio sinistro lungo il fianco, mano destra che tiene il bicchiere, cannuccia in bocca. Raggio centrale: RC al centro dell IR (7 cm distalmente all incisura giugulare a livello di T6). DF: cm o 183 cm, se effettuata in posizione eretta. Collimazione: all area di interesse (larghezza cm). Respirazione: con bario fluido, esporre durante la deglutizione (dopo 3 o 4 deglutizioni). Con bario spesso, esporre immediatamente dopo la deglutizione (mentre viene trattenuto il fiato). Intervallo kv: Fig Esofagografia A (deglutizione di bario). Sistemi analogici e digitali: kv cm kv ma Tempo mas DF Indicatore di esposizione 284

19 A del tratto gastrointestinale superiore L cm verticale, cm o cm verticale. riglia. aziente prono, braccia in alto di fianco alla testa. Allineare e centrare il paziente e l IR al RC. Raggio centrale: RC, centrato nel modo seguente: aziente con normale tono gastrico: centrare 2,5 cm sopra il margine coste inferiore (livello L1 ) e 2,5 cm a sinistra della colonna vertebrale. aziente con ipertonia gastrica: centrare 5 cm più in alto. aziente con ipotonia gastrica: centrare 5 cm più in basso e più vicino alla linea mediana. DF: cm. Collimazione: ai margini esterni dell IR o all area di interesse. Respirazione: esporre al termine dell espirazione. Fig A del tratto I superiore (stomaco). Addome e procedure comunicon mezzo di contrasto Intervallo kv: Sistemi analogici e digitali: kv kv per studio a doppio contrasto kv (mezzo di contrasto idrosolubile) 9 cm kv ma Tempo mas DF Indicatore di esposizione 285

20 Obliqua anteriore destra (OAD) del tratto gastrointestinale superiore Addome e procedure comunicon mezzo di contrasto 9 L cm o cm verticale. riglia. aziente semiprono, ruotare dalla posizione prona di verso destra. Braccio destro in basso, braccio sinistro in alto, anca e ginocchio sinistri parzialmente flessi. Allineare e centrare il paziente al RC. Raggio centrale: RC alla regione del bulbo duodenale. aziente con normale tono gastrico: centrare 2,5 cm sopra le coste inferiori e a metà strada tra le vertebre e il bordo addominale laterale sinistro, in obliquo di rispetto alla posizione prona. aziente con ipertonia gastrica: centrare 3-5 cm più in alto, in obliquo di circa 70. aziente con ipotonia gastrica: centrare 5 cm più in basso, in obliquo di circa 40. DF: cm. Collimazione: ai margini esterni dell IR o all area di interesse. Respirazione: esporre al termine dell espirazione. Intervallo kv: Fig OAD (40-70 ) del tratto I superiore (stomaco). Sistemi analogici e digitali: kv kv per studio a doppio contrasto kv (mezzo di contrasto idrosolubile) cm kv ma Tempo mas DF Indicatore di esposizione 286

21 A e obliqua anteriore destra del tratto gastrointestinale superiore Criteri di valutazione Anatomia radiografica A: tutto lo stomaco e il duodeno. OAD: tutto lo stomaco e l ansa a C del duodeno. A: il corpo e il piloro sono riempiti di bario; il corpo e il piloro sono centrati. OAD: il piloro e il bulbo duodenale sono riempiti di bario; bulbo duodenale di profilo. Esposizione Densità (luminosità) e contrasto ottimali per visualizzare le pieghe gastriche senza sovraesporre le altre strutture. argini strutturali netti; nessun movimento. Fig A del tratto I superiore. L 9 Addome e procedure comunicon mezzo di contrasto Fig OAD del tratto I superiore. 287

22 Laterale del tratto gastrointestinale superiore Addome e procedure comunicon mezzo di contrasto 9 R cm verticale o cm verticale. riglia. Fig Laterale destra del tratto I superiore aziente sul fianco destro, (stomaco). braccia in alto, anche e ginocchia parzialmente flesse. Allineare e centrare il paziente e l IR al RC. Raggio centrale: RC alla regione del piloro, nel modo seguente: aziente con normale tono gastrico: centrare al margine delle coste e al terzo anteriore dell addome. aziente con ipertonia gastrica: centrare 5 cm più in alto. aziente con ipotonia gastrica: centrare 5 cm più in basso. DF: cm. Collimazione: ai margini esterni dell IR o all area di interesse. Respirazione: esporre al termine dell espirazione. Intervallo kv: Sistemi analogici e digitali: kv kv per studio a doppio contrasto kv (mezzo di contrasto idrosolubile) cm kv ma Tempo mas DF Indicatore di esposizione 288

23 A del tratto gastrointestinale superiore R cm verticale o cm verticale. riglia. aziente supino, braccia lungo i fianchi. Allineare e centrare il paziente e l IR al RC. Raggio centrale: RC, centrato 2,5-5 cm a sinistra del S. aziente con normale tono gastrico: centrare a livello di L1 (a metà strada tra il processo xifoideo e il livello delle coste laterali inferiori). aziente con ipertonia gastrica: centrare 2,5 cm più in alto. aziente con ipotonia gastrica: centrare circa 5 cm più in basso e più vicino alla linea mediana. DF: cm. Collimazione: ai margini esterni dell IR o all area di interesse. Respirazione: esporre al termine dell espirazione. Fig A supina di Trendelenburg, tratto I superiore (stomaco). (La posizione di Trendelenburg mostra meglio l ernia iatale.) Addome e procedure comunicon mezzo di contrasto Intervallo kv: Sistemi analogici e digitali: kv kv per studio a doppio contrasto kv (mezzo di contrasto idrosolubile) 9 cm kv ma Tempo mas DF Indicatore di esposizione 289

24 Laterale e A del tratto gastrointestinale superiore Addome e procedure comunicon mezzo di contrasto 9 Criteri di valutazione Anatomia radiografica Laterale: tutto lo stomaco, il duodeno e lo spazio retro-gastrico visualizzati. A: tutto lo stomaco e l ansa a C del duodeno; diaframma incluso per escludere un ernia iatale. Laterale: piloro e ansa a C del duodeno visualizzati. Nessuna rotazione; evidenziata dai corpi vertebrali allineati. A: fundus pieno di bario e centrato. Esposizione Densità (luminosità) e contrasto ottimali per visualizzare le pieghe gastriche senza sovraesporre le altre strutture. argini strutturali netti; nessun movimento. Fig Laterale del tratto I superiore. Fig A del tratto I superiore. 290

25 Obliqua posteriore sinistra (OS) del tratto gastrointestinale superiore L cm verticale o cm verticale. riglia. Fig OS (30-60 ) del tratto I superiore (stomaco). aziente semisupino, in obliquo di 30-60, *fianco sinistro verso il basso, ginocchio destro parzialmente flesso. Centrare il paziente e l IR al RC. Raggio centrale: RC, centrato alla metà sinistra dell addome. *Rotazione maggiore per i pazienti ipertonici. aziente con normale tono gastrico: centrare a L1 (a metà strada tra il processo xifoideo e il livello delle coste laterali inferiori), in obliquo a 45. aziente con ipertonia gastrica: centrare 2,5 cm più in alto, in obliquo a 60. aziente con ipotonia gastrica: circa 5 cm più in basso e più vicino alla linea mediana, 30. DF: cm. Collimazione: ai margini esterni dell IR o all area di interesse. Respirazione: esporre al termine dell espirazione. Addome e procedure comunicon mezzo di contrasto Intervallo kv: Sistemi analogici e digitali: kv kv per studio a doppio contrasto kv (mezzo di contrasto idrosolubile) 9 cm kv ma Tempo mas DF Indicatore di esposizione 291

26 Obliqua posteriore sinistra (OS) del tratto gastrointestinale superiore Criteri di valutazione Anatomia radiografica Tutto lo stomaco e il duodeno; vista non ostruita del bulbo duodenale. L Addome e procedure comunicon mezzo di contrasto 9 Il fundus è pieno di bario; bulbo duodenale pieno di bario visualizzato in studio a doppio contrasto. Bulbo duodenale di profilo. Esposizione Densità (luminosità) e contrasto ottimali per visualizzare le pieghe gastriche senza sovraesporre le altre strutture. argini strutturali e gastrici netti; nessun movimento. Fig OS del tratto I superiore. 292

27 A dell intestino tenue L Una tecnica comune include immagini a intervalli di 15 o 30 minuti finché il bario raggiunge la valvola ileocecale cm verticale. riglia. Fig A dell intestino tenue (15 o 30 min). rona preferita (se necessario, può essere effettuata una A supina). S allineato alla linea centrale; nessuna rotazione. Centrare il paziente e l IR alla cresta iliaca (centrare più in alto per i primi IR). Raggio centrale: RC al centro dell IR, 5 cm sopra il livello della cresta iliaca per i primi IR (15 o 30 minuti) e a livello della cresta iliaca per le immagini successive. DF: cm. Collimazione: ai margini esterni dell IR o all area di interesse. Respirazione: esporre al termine di un espirazione completa. Addome e procedure comunicon mezzo di contrasto Intervallo kv: Sistemi analogici e digitali: kv 9 cm kv ma Tempo mas DF Indicatore di esposizione 293

28 A (A) Clisma al bario L Addome e procedure comunicon mezzo di contrasto cm verticale. riglia. Fig A con clisma al bario. aziente prono (A) o supino (A); lavorare rapidamente. aziente allineato e centrato alla linea centrale; nessuna rotazione. Centrare l IR a livello della cresta iliaca (si veda la Nota). Raggio centrale: RC al centro dell IR, a livello della cresta iliaca. Nota: per pazienti grandi o ipertonici, può essere necessario utilizzare due IR, posti di traverso, se si deve includere tutto il colon (uno centrato per l addome inferiore e uno per l addome superiore). DF: cm. Collimazione: ai margini esterni dell IR o all area di interesse. Respirazione: esporre durante un espirazione completa. Intervallo kv: Sistemi analogici e digitali: kv (singolo contrasto) kv (doppio contrasto) kv (mezzo di contrasto idrosolubile) cm kv ma Tempo mas DF Indicatore di esposizione 294

29 A (A) Criteri di valutazione Anatomia radiografica Tutto l intestino crasso visualizzato, inclusa la flessura colica sinistra e il retto. Colon trasverso principalmente riempito di bario (A) e riempito di gas in A. Nessuna rotazione; evidenziata da simmetria dell ala dell ileo e delle vertebre lombari. Esposizione Densità (luminosità) e contrasto ottimali per visualizzare la mucosa senza sovraesporre le altre strutture. argini strutturali netti; nessun movimento. Fig A con clisma al bario a singolo contrasto. Addome e procedure comunicon mezzo di contrasto 9 295

30 Oblique Addome e procedure comunicon mezzo di contrasto 9 L Sono abitualmente effettuate sia la proiezione destra che la sinistra cm verticale. riglia. Stazione semiprona (A) o semisupina (A), ruotata di Allineare e centrare l addome alla linea centrale. IR centrato a livello della cresta iliaca (inclusa l area rettale). Raggio centrale: RC al centro dell IR (a livello della cresta iliaca). Nota: molti pazienti necessitano di un secondo IR centrato Fig OS (35-45 ) 5 cm più in alto se deve essere inclusa la flessura colica con clisma al bario. sinistra, molto importante in OAS o OD (determinare la tecnica del dipartimento). DF: cm. Collimazione: ai margini esterni dell IR o all area di interesse. Respirazione: esporre durante un espirazione. Intervallo kv: Fig OAD (35-45 ) con clisma al bario. Sistemi analogici e digitali: kv (singolo contrasto) kv (doppio contrasto) kv (mezzo di contrasto idrosolubile) cm kv ma Tempo mas DF Indicatore di esposizione 296

31 Oblique Criteri di valutazione Anatomia radiografica OS/OAD: flessura colica destra, colon ascendente e sigma. OD/OAS: flessura colica sinistra e colon discendente. OS/OAD: flessura colica destra e colon ascendente di profilo. OD/OAS: flessura colica sinistra e colon discendente di profilo. Esposizione Tecnica (luminosità) appropriata per visualizzare la mucosa senza sovraesporre le altre strutture. argini strutturali netti; nessun movimento. Fig OAD (centrata in alto) con clisma al bario. L. colic flexure 9 Addome e procedure comunicon mezzo di contrasto Fig OD con clisma al bario. 297

32 Laterale del retto in decubito prono L Addome e procedure comunicon mezzo di contrasto 9 La proiezione alternativa laterale in decubito prono viene spesso effettuata in studi a doppio contrasto cm verticale o cm verticale. riglia. Filtro di compensazione per decubito laterale prono. aziente sdraiato in posizione laterale perfetta; lavorare rapidamente. Centrare il piano medio ascellare alla linea centrale, con anche e ginocchia parzialmente flesse. Fig Laterale del retto Centrare il paziente e l IR al RC. in decubito prono (proiezione Raggio centrale: RC, a livello della SIAS, centrato alternativa con esame al piano medio coronale (a metà strada tra la SIAS a doppio contrasto). e il sacro posteriore). Il RC è orizzontale in caso di decubito ventrale. DF: cm. Collimazione: ai margini esterni dell IR o all area di interesse. Respirazione: esporre durante un espirazione. Intervallo kv: Fig Laterale sinistra del retto con clisma al bario. Sistemi analogici e digitali: kv (singolo contrasto) kv (doppio contrasto) kv (mezzo di contrasto idrosolubile) cm kv ma Tempo mas DF Indicatore di esposizione 298

33 A in decubito laterale L DECUB Sono abitualmente effettuate proiezioni in decubito laterale destro e sinistro nell ambito di una serie di proiezioni con Fig Decubito laterale destro (A) doppio contrasto. con clisma al bario cm verticale rispetto al paziente. riglia (griglia portatile o Bucky). Filtro di compensazione posto sulla parte superiore dell addome. aziente sul fianco, braccia in alto, ginocchia parzialmente piegate, schiena contro la cassetta della griglia o il tavolo. S allineato e centrato alla linea centrale dell IR (e del RC); nessuna rotazione (bloccare le ruote se si usa una barella). IR centrato a livello della cresta iliaca. Raggio centrale: RC orizzontale al centro dell IR (a livello della cresta iliaca sul piano medio sagittale). DF: cm. Collimazione: ai margini esterni del IR o all area di interesse. Respirazione: esporre durante un espirazione completa. Addome e procedure comunicon mezzo di contrasto Intervallo kv: Sistemi analogici e digitali: kv (studio a doppio contrasto) 9 cm kv ma Tempo mas DF Indicatore di esposizione 299

34 A (A) assiale (posizione a farfalla ) Addome e procedure comunicon mezzo di contrasto 9 R cm verticale o cm verticale riglia. aziente supino (A) o prono (A): paziente allineato e centrato alla linea centrale. Obliqua (alternativa): OS o OAD: paziente in obliquo di Raggio centrale: RC a caudo-craniale per A; a cranio-caudale per A. A: RC 5 cm sotto la SIAS. A: RC con ingresso a livello della SIAS. OS: RC 5 cm sotto e 5 cm mediale rispetto alla SIAS destra. DF: cm. Collimazione: all area di interesse. Respirazione: esporre durante un espirazione completa. Intervallo kv: Fig A (RC a caudo-craniale) con clisma al bario. Fig OS assiale (30 RC caudo-craniale a ) con clisma al bario. Sistemi analogici e digitali: kv (singolo contrasto) kv (doppio contrasto) kv (mezzo di contrasto idrosolubile) cm kv ma Tempo mas DF Indicatore di esposizione 300

35 A in decubito laterale e A (A) assiale Criteri di valutazione Anatomia radiografica Decubito laterale: tutto l intestino crasso visualizzato. A/A assiale: viste allungate del colon retto-sigma. Decubito laterale: nessuna rotazione evidenziata da simmetria della pelvi e delle coste. A/A assiale: minor sovrapposizione tra retto e colon-sigma. Esposizione Tecnica (luminosità) appropriata per visualizzare la mucosa senza sovraesporre le altre strutture. argini strutturali netti; nessun movimento. Fig Decubito laterale sinistro con clisma al bario. Sigmoid colon Addome e procedure comunicon mezzo di contrasto Rectum R Fig A assiale con clisma al bario

36 A Urografia endovenosa Addome e procedure comunicon mezzo di contrasto 9 R cm verticale; cm trasversale per nefrotomografia. riglia. Includere marcatore dei minuti. Si osservi che le prime immagini possono includere una nefrotomografia. Schermare le gonadi per i maschi. Fig Urografia endovenosa A. aziente supino, piano medio sagittale allineato e centrato alla linea centrale, supporto posizionato sotto le ginocchia, nessuna rotazione. Raggio centrale: RC al centro dell IR, a livello della cresta iliaca o 3-5 cm sopra le creste in pazienti con tronco lungo; secondo IR più piccolo di traverso per la zona della vescica, per includere la sinfisi pubica sul bordo inferiore dell IR. DF: cm. Collimazione: ai margini esterni dell IR o all area di interesse. Respirazione: esporre al termine di un espirazione completa. Intervallo kv: Sistemi analogici: kv* Sistemi digitali: kv cm kv ma Tempo mas DF Indicatore di esposizione 302

37 Oblique posteriori (OD e OS) R Sia la proiezione obliqua posteriore destra che quella sinistra devono far parte della tecnica cm verticale (14 17 ). riglia. Includere marcatore dei minuti. Schermare le gonadi per i maschi. Fig Obliqua posteriore destra (30 ). aziente semisupino, in obliquo di 30 verso destra (o sinistra), flettere per supporto il ginocchio sollevato e il gomito come illustrato (mettere un supporto angolato sotto la schiena, se necessario). Allineare e centrare l addome alla linea centrale. Centrare l IR a livello della cresta iliaca. Raggio centrale: RC al centro dell IR, a livello della cresta iliaca. DF: cm. Collimazione: ai margini esterni dell IR o all area di interesse. Respirazione: esporre al termine di un espirazione completa. Addome e procedure comunicon mezzo di contrasto Intervallo kv: Sistemi analogici: kv* Sistemi digitali: kv 9 cm kv ma Tempo mas DF Indicatore di esposizione 303

38 A e obliqua posteriore Criteri di valutazione Anatomia radiografica A e obliqua posteriore: tutto il sistema urinario visualizzato dalle ombre renali alla sinfisi pubica. Addome e procedure comunicon mezzo di contrasto 9 A: nessuna rotazione; evidenziata da simmetria delle ali iliache; sinfisi pubica e parte superiore dei reni inclusa. Obliqua posteriore: rene del lato sollevato di profilo; parte inferiore dell uretere lontana dalla colonna. Esposizione Tecnica (luminosità) e contrasto appropriati per visualizzare i reni e gli ureteri senza sovraesporre le altre strutture; nessun movimento. arcatore dei minuti e marcatore laterale visibili. R Fig A (10 minuti). Fig OD. (Da Frank ED, Long BW, Smith BJ: errill s atlas of radiographic positioning and procedures, ed 12, St. Louis, 2012, Elsevier.) 304

39 A post-minzionale in stazione eretta cm verticale. riglia. arcatori di posizione eretta e marcatori post-minzionali. aziente eretto, piano medio sagittale allineato e centrato alla linea centrale, nessuna rotazione. Centrare l IR alla cresta iliaca; assicurarsi che l area della vescica, inclusa la sinfisi pubica, sia inclusa a livello del margine inferiore dell IR. post void R Fig A post-minzionale in stazione eretta. Raggio centrale: RC al centro dell IR (a livello della cresta iliaca o 2,5 cm sotto la cresta per includere la zona della vescica). DF: cm. Collimazione: ai margini esterni dell IR o all area di interesse. Respirazione: esporre al termine di un espirazione completa. Addome e procedure comunicon mezzo di contrasto Intervallo kv: Sistemi analogici: kv* Sistemi digitali: kv 9 cm kv ma Tempo mas DF Indicatore di esposizione 305

40 A Cistografia Addome e procedure comunicon mezzo di contrasto 9 R cm verticale. riglia. aziente supino, piano medio sagittale allineato e centrato alla linea centrale, gambe completamente estese. Centrare l IR al RC proiettato. Fig A (RC a cranio-caudale). Raggio centrale: RC a cranio-caudale, centrato 5 cm sopra la sinfisi pubica sul S (proietta il pube verso il basso per visualizzare meglio la regione della vescica). DF: cm. Collimazione: ai margini esterni dell IR o all area di interesse. Respirazione: esporre al termine di un espirazione completa. Intervallo kv: Sistemi analogici: kv Sistemi digitali: kv cm kv ma Tempo mas DF Indicatore di esposizione 306

41 Oblique posteriori (OD e OS) e laterale opzionale R Nota: la tecnica della cistografia può non includere una proiezione laterale a causa dell elevata dose diretta alle gonadi cm verticale. riglia. Fig Obliqua posteriore destra (45 ). aziente semisupino, in obliquo di (in obliquo di 60 mostra meglio la vescica posterolaterale e la giunzione UV). Flettere il braccio e la gamba sollevati per sostenere questa posizione. Centrare il paziente e l IR al RC. Fig Opzionale laterale Raggio centrale: RC 5 cm sopra la sinfisi pubica (RC perpendicolare, 5 cm sopra e 5 cm mediale rispetto alla SIAS sollevata. e dietro la sinfisi pubica). DF: cm. Collimazione: ai margini dell IR o all area di interesse. Respirazione: esporre durante un espirazione. Addome e procedure comunicon mezzo di contrasto Intervallo kv: A obliqua Sistemi analogici: kv Sistemi digitali: kv Laterale Sistemi analogici e digitali: kv 9 cm kv ma Tempo mas DF Indicatore di esposizione 307

42 A e obliqua posteriore Addome e procedure comunicon mezzo di contrasto 9 Fig A (10-15 cranio-caudale). Criteri di valutazione Anatomia radiografica A: ureteri distali, vescica e uretra prossimale. Obliqua posteriore: ureteri distali, vescica e uretra prossimale. Fig Obliqua posteriore (45 ). A: vescica urinaria non sovrapposta alle ossa pubiche. Obliqua posteriore: vescica urinaria non sovrapposta alla gamba parzialmente flessa. Esposizione Tecnica (luminosità) appropriata per visualizzare la vescica urinaria senza sovraesporre le altre strutture; nessun movimento. 308