ANCA. Il protocollo prevede la suddivisione dell anca in 4 compartimenti: anteriore, mediale, laterale e posteriore.

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1 ANCA Il protocollo prevede la suddivisione dell anca in 4 compartimenti: anteriore, mediale, laterale e posteriore. COMPARTIMENTO ANTERIORE Check list: sartorio e tensore della fascia lata retto femorale ileo-psoas fascio vascolo-nervoso femorale articolazione coxo-femorale Paziente in posizione supina, con arto inferiore in posizione neutra. Fig.4.1 Fig.4.1 Posizione dell arto inferiore per lo studio del compartimento anteriore. 1) SARTORIO E TENSORE DELLA FASCIA LATA 1

2 A paziente supino, reperire palpatoriamente la Spina Iliaca Antero-Superiore (SIAS) e posizionare la sonda su di essa in posizione assiale (Fig.4.2A). Evidenziare l aspetto caratteristico a pseudotiroide (Fig.4.2B) con la SIAS iperecogena al centro, affiancata dalle brevi inserzioni tendinee dei due muscoli sartorio (medialmente) e tensore della fascia lata (lateralmente). Il muscolo tensore della fascia lata si dirige distalmente sul versante laterale della coscia, mentre il muscolo sartorio si dirige medialmente passando superficialmente al muscolo retto del femore (Fig.4.2C). Studiare i ventri muscolari avvalendosi degli orientamenti assiale e longitudinale. Fig.4.2A Fig.4.2B Fig.4.2C Fig.4.2A Posizionamento sonda per lo studio delle inserzioni del sartorio e tensore della fascia lata. Fig.4.2B La scansione ecografica dimostra le inserzioni tendinee dei muscoli sartorio (Sa) e tensore della fascia lata (TFL) a livello della spina iliaca antero-superiore (SIAS). Fig.4.2C Schema anatomico dell inserzione prossimale del sartorio (Sa) e tensore della fascia lata (TFL) e dei rispettivi ventri muscolari. 2) RETTO FEMORALE Partire dalla posizione descritta precedentemente all altezza della SIAS e scorrere il trasduttore caudalmente, fino a raggiungere la Spina Iliaca Antero-Inferiore (SIAI) (Fig.4.3A) sul cui versante laterale si inserisce il tendine diretto del muscolo retto femorale, profondamente al muscolo ileo-psoas (Fig.4.3B). A partire da tale posizione, effettuare una serie di scansioni cranio-caudali fino a raggiungere il ventre muscolare del retto femorale (Fig.4.3C). 2

3 Fig.4.3A Fig.4.3B Fig.4.3C Fig. Posizionamento sonda per lo studio dell inserzione prossimale del muscolo retto femorale. Fig. La scansione assiale dimostra l inserzione tendinea del retto femorale (punte di freccia) a livello della SIAI. Ps= muscolo ileopsoas; SIAI= spina iliaca antero inferiore. Fig. Schema anatomico dell inserzione prossimale del retto femorale (RF) e i suoi rapporti con il muscolo psoas (Ps). SIAI= spina iliaca antero-inferiore. Ruotare il trasduttore di 90 per studiare con scansioni longitudinali le componenti muscolo-tendinee del retto fino all inserzione sulla SIAI (Fig.4.4A, Fig.4.4B). Fig.4.4A Fig.4.4B Fig.4.4A Posizionamento sonda per lo studio longitudinale dell inserzione del tendine retto femorale sulla SIAI. Fig.4.4B La scansione ecografica dimostra l inserzione tendinea del retto femorale (punte di freccia) sulla SIAI. RF= ventre muscolare del retto femorale; Ps= muscolo psoas; SIAI= spina iliaca antero inferiore. Valutare le componenti tendinee del retto femorale rappresentate dal tendine diretto e indiretto (Fig.4.5) con scansioni longitudinali (Fig,4.6A, Fig,4.6B) e assiali (Figg.4.7A,4.7B,4.7C,4.7D). 3

4 Fig.4.5 Fig.4.5 Schema anatomico delle componenti tendinee del muscolo retto femorale. d= tendine diretto; i= tendine indiretto; r= tendine riflesso; RF= muscolo retto femorale. Fig. 4.6A Fig.4.6B Fig. 4.6A Posizionamento sonda per la valutazione secondo piani longitudinali delle componenti tendinee del retto. Fig. 4.6B La scansione longitudinale dimostra i tendini diretto (punte di freccia) e indiretto (asterisco) del muscolo retto femorale. Si noti l aspetto ipoecogeno della porzione più craniale del tendine indiretto determinato dal cambio di orientamento del tendine (anisotropia)che si porta esternamente e obliquamente rispetto al tendine diretto. Fig.4.7A Fig.4.7B 4

5 Fig. 4.7A Posizionamento sonda per la visualizzazione assiale dei tendini diretto e indiretto del retto femorale. Fig.4.7B Visualizzazione assiale dei tendini diretto (punte di freccia) e indiretto (asterisco) del muscolo retto femorale. Sa= sartorio; F= femore. Fig. 4.7C Fig.4.7D Fig.4.7C Posizionamento sonda per la visualizzazione dell aponeurosi distale del muscolo retto femorale. Fig.4.7D La scansione assiale dimostra l aponeurosi tendinea distale (punta di freccia) del muscolo retto femorale (RF) a forma di C. Vi= muscolo vasto intermedio; F= femore. Il muscolo retto femorale è caratterizzato da una complessa organizzazione della componente aponeurotico-tendinea prossimale, costituita da un tendine diretto che si inserisce in corrispondenza della SIAI, un tendine indiretto che distalmente decorre come aponeurosi nel ventre muscolare mentre prossimalmente decorre al di sotto del tendine diretto, per poi portarsi più esternamente, con andamento obliquo rispetto al tendine diretto sovrastante, inserendosi sul tubercolo acetabolare. La terza piccola componente tendinea àncora il complesso inserzionale del retto riflettendosi distalmente in prossimità della grande tuberosità (tendine riflesso). 3) ILEOPSOAS Effettuare una serie di scansioni assili portando il trasduttore più medialmente e visualizzare il muscolo ileo-psoas, medialmente al retto femorale. In scansione assiale il tendine iperecogeno si trova in posizione eccentrica postero-mediale nel contesto del ventre muscolare (Fig.4.8A, Fig.4.8B). Scansionare il ventre muscolare avvalendosi degli orientamenti assiale e longitudinale fino a raggiungere l inserzione sul piccolo trocantere. 5

6 Fig. 4.8A Fig. 4.8B Fig. 4.8A Posizionamento sonda per la visualizzazione della giunzione miotendinea del muscolo psoas. Fig.4.8BLa scansione assiale dimostra la giunzione miotendinea (asterisco) del muscolo psoas (Ps). F= testa femorale. Il muscolo ileopsoas viene spesso considerato come un unico muscolo biarticolare, situato nella regione lomboiliaca e nella regione anteriore della coscia. In realtà esso è formato da due porzioni distinte: il muscolo grande psoas, e il muscolo iliaco.origina dalle facce laterali dei corpi dell'ultima vertebra toracica, dalle prime quattro vertebre lombari e dai dischi interposti, e dalla base dei processi trasversi delle prime quattro vertebre lombari. Il corpo muscolare si porta obliquamente in basso e in fuori; passa sotto al legamento inguinale e, giunto nella coscia termina sull'apice del piccolo trocantere. Tra il muscolo iliaco ed il grande psoas decorre il nervo femorale. Situata anteriormente tra la capsula articolare e la superficie posteriore del muscolo ileopsoas è presente la borsa sinoviale più estesa del corpo umano, la borsa dell ileopsoas, in comunicazione con lo spazio articolare nel 15% dei casi. 4) FASCIO VASCOLONERVOSO FEMORALE Medialmente al muscolo retto del femore, individuare con scansione assiale il fascio vascolonervoso: in direzione latero-mediale, esso è costituito dal nervo femorale, dall arteria femorale comune e dalla vena femorale comune (Fig. 4.9A, Fig.4.9B). Fig.4.9A Fig.4.9B 6

7 Fig.4.9A Posizionamento sonda per la visualizzazione del fascio vascolonervoso femorale. Fig.4.9B La scansione assiale visualizza le componenti del fascio vascolonervoso femorale: arteria femorale (Af), vena femorale (Vf) e nervo femorale (Nf). Pe= muscolo pettineo. 5) ARTICOLAZIONE COXO-FEMORALE Medialmente e distalmente alla SIAS, con una scansione sagittale obliqua visualizzare l articolazione coxo-femorale in modo da rappresentare l acetabolo femorale con la porzione anteriore del labbro, il profilo capsulare anteriore e la testa femorale rivestita dalla cartilagine articolare (Fig.4.10A, Fig.4.10B). Alla base della testa femorale è presente il recesso capsulare anteriore che, in condizioni di normalità, non è apprezzabile. È, al contrario, pressoché costantemente visualizzabile il profilo capsulare anteriore come una struttura lineare iperecogena al davanti dello spazio articolare. Fig.4.10A Fig.4.10B Fig.4.10A Posizionamento sonda per lo studio dell articolazione coxo-femorale. Fig.4.10B La scansione visualizza la testa femorale (F) rivestita da cartilagine articolare, l acetabolo (Ac), il labbro acetabolare (asterisco) e il profilo capsulare anteriore (punte di freccia vuote). Ps= muscolo psoas. La capsula articolare si inserisce prossimamente sul contorno dell acetabolo e sul labbro acetabolare, e distalmente sulla linea intertrocanterica, in avanti, e su una linea posta al limite fra terzo medio e terzo laterale del collo femorale, in dietro. In tal modo, la faccia anteriore del collo anatomico del femore è intracapsulare,mentre la faccia posteriore lo è solo nei 2/3 mediali. 7

8 COMPARTIMENTO MEDIALE 1) TENDINI E MUSCOLI ADDUTTORI Paziente in posizione supina, con l arto inferiore leggermente extraruotato (Fig.4.11, Fig.4.12). Fig.4.11 Fig.4.12 Fig.4.11 Posizione dell arto inferiore per lo studio del compartimento mediale. Fig.4.12 Schema anatomico dei muscoli adduttori. L adduttore lungo è il più superficiale ed è rappresentato in semitrasparenza. Nei piani più profondi vengono rappresentati rispettivamente adduttore breve e grande. Visualizzare con una scansione sagittale il repere osseo dato dalla superficie anteriore del pube per analizzare le componenti inserzionali dei muscoli adduttori (Fig.4.13A, Fig.4.13B). Si riconosceranno tre strati muscolari: dal più superficiale al più profondo, il m. adduttore lungo, il m. adduttore breve ed il m. grande adduttore. Orientare la sonda sul decorso del singolo ventre muscolare, secondo i piani assiale e longitudinale. 8

9 Fig.4.13A Fig.4.13B Fig.4.13A Posizionamento sonda per lo studio dell inserzione prossimale dei muscoli adduttori. Fig.4.13B La scansione longitudinale dimostra l inserzione tendinea (asterisco) dei muscoli adduttore lungo (AL), adduttore breve (AB) e grande adduttore (GA) in corrispondenza dell osso pubico. 9

10 COMPARTIMENTO LATERALE 1) TENDINI E MUSCOLI GLUTEI Paziente in decubito laterale (Fig.4.14). Fig.4.14 Fig.4.15 Fig.4.14 Posizione in decubito laterale per la valutazione del compartimento laterale. Fig.4.15 Schema anatomico che rappresenta, in senso antero-posteriore, il piccolo, il medio e il grande gluteo (visualizzato in trasparenza). A paziente posizionato sul fianco controlaterale, reperire il grande trocantere con scansione assiale e poi spostarsi di poco cranialmente (Fig.4.16A). In modo simile allo studio della cuffia dei rotatori della spalla, anche qui si incontrano tre gruppi muscolari con le relative giunzioni miotendinee: dall avanti all indietro, il m. piccolo gluteo (profondo), il m. medio gluteo ed il m. grande gluteo (più superficiale) (Fig.4.15, Fig.4.16B). Superficialmente ad essi si trova la componente tendinea del tensore della fascia lata, che ha aspetto nastriforme iperecogeno e risulta clivata dalla cuffia da una borsa sinoviale e da piani di clivaggio adiposi (Fig.4.17A, Fig.4.17B). 10

11 Fig.4.16A Fig.4.16B Fig.4.16A Posizionamento sonda per lo studio dell inserzione dei muscoli glutei sul grande trocantere. Fig.4.16B La scansione assiale dimostra l inserzione tendinea dei muscoli piccolo (asterisco), medio (@) e grande gluteo (#) sul grande trocantere femorale (GT). Punte di freccia= tendine del tensore della fascia lata). Fig.4.17A Fig.4.17B Fig.4.17A Posizionamento sonda per lo studio longitudinale del tendine tensore della fascia lata. Fig.4.17B La scansione longitunale dimostra il tendine del tensore della fascia lata (punte di freccia) superficialmente al grande trocantere (GT). Le borse trocanteriche si presentano in numero di due: la borsa trocanterica del gluteo medio, che separa l omonimo tendine dal versante antero-superiore del grande trocantere, e la borsa trocanterica del grande gluteo, spesso multiloculata, che separa il versante profondo del grande gluteo dalla superficie ossea postero-laterale del grande trocantere. 11

12 COMPARTIMENTO POSTERIORE Check list: tendini ischio-crurali (hamstrings) nervo sciatico 1) TENDINI ISCHIO-CRURALI (HAMSTRINGS) Paziente prono, con arto inferiore in posizione neutra (Fig.4.18). Fig.4.18 Fig.4.19 Fig.4.18 Posizione dell arto inferiore per lo studio del compartimento posteriore. Fig.4.19 Schema anatomico dell inserzione dei tendini ischio-crurali sulla tuberosità ischiatica e decorso del nervo sciatico. BF= bicipite femorale; SM= semimembranoso; ST= semitendinoso; S= nervo sciatico. A paziente prono e orientamento assiale della sonda, reperire la tuberosità ischiatica e visualizzare l inserzione tendinea congiunta dei muscoli ischio-crurali su di essa (Figg.4.20A, 4.20B, 4.21A, 4.21B). 12

13 Fig.4.20A Fig.4.20B Fig.4.20A Posizionamento sonda per lo studio dell inserzione degli hamstrings sulla tuberosità ischiatica secondo un piano di riferimento assiale. Fig.4.20B La scansione assiale dimostra l inserzione tendinea dei muscoli capo lungo del bicipite femorale (1), semitendinoso (2) e semimembranoso (3). Ti= tuberosità ischiatica. In direzione latero-mediale si localizzano il tendine congiunto del capo lungo del bicipite femorale e del semitendinoso e quindi il tendine del semimembranoso, il quale muscolo è molto sottile e possiede una componente tendinea prossimale molto breve. Fig.4.21A Fig.4.21B Fig.4.21A Posizionamento sonda per la visualizzazione longitudinale dell inserzione degli hamstrings. Fig.4.21B La scansione longitudinale dimostra l inserzione tendinea (asterisco) del semitendinoso (St) e semimembranoso (Sm) sulla tuberosità ischiatica (Ti). 13

14 2) NERVO SCIATICO Lateralmente all inserzione degli hamstrings, esaminare dapprima assialmente e quindi longitudinalmente anche il nervo sciatico (Fig.4.22A, 4.22B). Fig.4.22A Fig.4.22B Fig.4.22A Posizionamento sonda per lo studio del nervo sciatico secondo un piano di riferimento assiale. Fig.4.22B La scansione assiale dimostra il nervo sciatico secondo l asse corto. Informazioni sul Copyright Tutti i contenuti del corso, salvo diversa indicazione, sono di proprietà ECM SERVICE Srl - Via T.Invrea 9/ Genova. Per quanto riguarda testi e immagini eventualmente originariamente pubblicati su altri supporti (libri, periodici ecc.) o in altri siti, si intendano validi i termini di copyright degli originali. I testi e i contenuti in genere possono essere scaricati o stampati solo ed esclusivamente per uso personale finalizzato al corso e non commerciale. In tutti gli altri casi, la riproduzione, anche parziale, è vietata con qualsiasi mezzo analogico o digitale senza il consenso scritto dell'editore. 14