METODOLOGIA DI LAVORO

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5 METODOLOGIA DI LAVORO L analisi dei processi di cura allo stato attuale e di ciò che si intende perseguire La revisione della letteratura scientifica e delle evidenze empiriche disponibili La revisione delle linee di guida esistenti maggiormente rappresentative a livello nazionale ed internazionale Lo sviluppo e l approvazione delle raccomandazioni basate sull EBM e/o sul consenso degli operatori coinvolti

6 FINALITA' ED OBIETTIVI Migliorare la qualità dell assistenza per le persone con problemi di dipendenza da DGA Rendere omogeneo e di qualità il percorso diagnostico terapeutico assistenziale del DGA e dei suoi familiari Definire apposite procedure per fornire un valido aiuto agli operatori dei Servizi per le Dipendenze e del Privato Sociale

7 Definizione di : DISTURBO DA GIOCO D'AZZARDO (DGA) Organizzazione Mondiale della Sanità: "forma morbosa chiaramente identificata, che in assenza di misure idonee di informazione e prevenzione, può rappresentare, a causa della sua diffusione, un autentica malattia sociale" (Serpelloni, 2012) E una dipendenza patologica, da stimoli esogeni, in grado di produrre in alcuni soggetti vulnerabili, non solo ripetute e anomale risposte comportamentali compulsive, ma anche effetti neuro plastici, tolleranza e craving" (Castellani,1995) Un disturbo progressivo, caratterizzato dalla continua periodica perdita di controllo in situazioni di gioco, dal pensiero fisso di giocare e di reperire il denaro per continuare a farlo, dal pensiero irrazionale e dalla reiterazione del comportamento, a dispetto delle conseguenze negative che quello produce" (Arizona Council on compulsive gambling, 1999)

8 Definizione di : DISTURBO DA GIOCO D'AZZARDO (DGA) una condizione patologica correlata ad un alterazione del sistema di gratificazione e ad una coartazione della modalità e dei mezzi con cui il soggetto si procura piacere, caratterizzata da craving e da una relazione con un oggetto (comportamento di gioco) connotata da reiterazione e marcata difficoltà alla rinuncia" (bignamini et al.2006) dipendenza comportamentale patologica caratterizzata da un persistente comportamento di gioco d azzardo mal adattivo ( Goudriaan, 2004) Rappresenta un grave problema di salute pubblica, crea problemi psico-sociali al soggetto coinvolto, è causa di problemi finanziari e può condurre a disturbi di natura antisociale (Potenza 2002,Petry 2002, Lejoyeux 2002)

9 PDTA: Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale I PDTA: Sono strumenti del governo clinico per definire standard assistenziali e di verificare l appropriatezza dell assistenza erogata Sono costituiti da singoli processi che si articolano in relazione alla quantità di risorse umane, strutturali ed economiche coinvolte Sono strumenti di gestione clinica finalizzati a fornire ai pazienti interventi di provata efficacia, attraverso una sequenza logica di azioni in un tempo ottimale

10 I PUNTI CHIAVE La centralità della persona Integrazione Multiprofessionale Pratica basata sull'evidence Based Medicine (EBM) Le evidenze basate sul consenso Miglioramento continuo della qualità

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12 Attenzione alla persona che esprime una domanda di cura Coordinamento e integrazione tra Servizi Pubblici e Privato Sociale Valutazione delle attività legate ai PDTA Trasparenza dei percorsi previsti e delle attività effettuate

13 Il Percorso Diagnostico-Terapeutico Assistenziale per il paziente con Disturbo da Gioco d Azzardo (DGA) Letteratura Nazionale Dipartimento politiche Antidroga.Presidenza del Consiglio dei Ministri (2013); Regione Sicilia.Gazzetta Ufficiale della Regione Sicilia (2015) Letteratura Internazionale Massachusetts Department of Public Health s developed by the Massachusetts Council on Compulsive Gambling (2004); Ministry of Health, college of Medicine Building.Singapore (2011); Australian Government-National Health and medical Research Council (NHMRC) monash University e university of Melbourne (2011); National Institute on Drug Abuse (NIDA) national Institutes of health U.S. department of Health and human Services (2012)ss

14 Quindi...dalla letteratura si evidenzia Facile accessibilità Tempestivita' al trattamento Percorsi integrati Costante monitoraggio Approccio personalizzato e multimodale Trattamento: Ambulatoriale Semiresidenziale Residenziale

15 Punti qualificanti del programma terapeutico Attenzione alla fase di accoglienza Attenzione al contesto socio familiare Multiprofessionalità Equipe Equipe adeguatamente formata ed aggiornata Raggiungimento Autonomia personale e sociale Pratica basata sull'evidence Based Medicine (EBM)

16 INDICATORI Lo strumento principale per delineare il percorso di cura è rappresentato da un insieme di indicatori di processo e di esito, basati sulla letteratura scientifica e sul consenso degli operatori del settore. Gli indicatori devono poter essere rilevabili dai Sistemi Informativi Regionali.

17 INQUADRAMENTO NOSOGRAFICO DSM 5: Il Disturbo da Gioco d Azzardo è un disturbo problematico persistente o ricorrente legato al gioco d azzardo che porta a disagio o compromissione clinicamente significativi IMPORTANTI CAMBIAMENTI NEL DSM-5

18 CLASSIFICAZIONE Il DSM-5 riconosce al GAP lo stato di DIPENDENZA Spostamento del gioco d'azzardo patologico nel capitolo delle dipendenze Si parla ora di "GAMBLING DISORDER" DENOMINAZIONE Gioco d'azzardo Patologico DISTURBO DA GIOCO D'AZZARDO

19 CRITERI DIAGNOSTICI Il DSM-5 considera gli atti illegali all'interno del criterio della MENZOGNA Affinchè la diagnosi sia valida i criteri diagnostici devono essere evidenziabili nel soggetto nell'arco di un periodo massimo di 12 mesi I criteri diagnostici per diagnosticare il disturbo del gioco d'azzardo si sono ridotti da 5 a 4

20 ll DSM-5 introduce alcune specificazioni diagnostiche: 1. DECORSO viene definito come episodico o persistente a seconda dell'andamento temporale del quadro clinico. 2. GRAVITA' clinica viene definita dal Manuale sulla base del numero di criteri diagnostici presenti: Lieve = riscontro di 4 o 5 criteri Moderata = riscontro di 6 o 7 criteri Grave = riscontro di 8 o 9 criteri. 3. L'ESITO: Remissione Precoce Remissione Prolungata

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24 IPOTESI EZIOPATOGENETICHE Modello COGNITIVO: presenza di convinzioni erronee (distorsioni cognitive) sul gioco d azzardo. Idea di poter controllare il caso o di possedere particolari abilità di gioco oppure di attribuire la vincita o la perdita a fattori vari o a credenze superstiziose (Toneatto, 2002; Gaboury e ladouceur, 1989; Ladouceur et al.1991,...) Modello COGNITIVO-COMPORTAMENTALE: integrazione delle ipotesi del ruolo svolto dai fattori cognitivi con l azione dei meccanismi del condizionamento classico, responsabile dell avvio del comportamento di gioco e delle ricadute, con quelli del condizionamento operante, responsabile dello sviluppo e del mantenimento del comportamento problematico (Ladouceur e walker, 1996;...Blaszczynski e Nower 2007; Ladouceur et al., 2002) Modello SISTEMICO-RELAZIONALE: il disturbo da gioco d azzardo assimilato alle altre forme di dipendenza. L attenzione si sposta dal singolo soggetto portatore di sintomi, alle relazioni all interno del sistema familiare, all incompiuto processo di individuazione del figlio adolescente dalla famiglia di origine (Minuchin, 1967; Haley, 1980)

25 IPOTESI EZIOPATOGENETICHE Modello NEUROBIOLOGICO: diversi studi ( Goldstein, 2002;Ebert, 2002, Potenza ) hanno dimostrato come il DGA sia correlato ad alterazioni dei sistemi dopaminergico, serotoninergico, noradrenergico e oppioidergico. La tendenza dei ricercatori e dei clinici è quella di considerare il gioco d azzardo patologico come il risultato di una complessa interazione tra fattori psicologici, cognitivi, biologici ed ambientali. Modello BIO-PSICO-SOCIALE di Sharpe (Sharpe, 2002): modello che integra vulnerabilità bio-psicologica, esperienza di gioco, attivazione e percezioni cognitive per spiegare come si sviluppa il gioco proponendo uno schema stimolo il desiderio di gioco per spiegare perché comportamenti collegati al gioco patologico si mantengono nel tempo. Altri modelli: modello sindromico della dipendenza di Shaffer, modello di Mark Griffith..

26 OBIETTIVI DEL PERCORSO TERAPEUTICO A) Obiettivi di cura Raggiungere l'astensione dal gioco d'azzardo Migliorare il quadro di stress psico-patologico Migliorare le dinamiche relazionali e socio-familiari Migliorare il livello di autonomia personale, sociale e delle risorse di rete Migliorare la qualità della vita

27 OBIETTIVI DEL PERCORSO DI CURA B) Obiettivi organizzativi garantire l accesso diretto alla cura da parte dei SerD garantire la multi professionalità dell equipe e l integrazione con la rete territoriale garantire un adeguato assessment multidisciplinare garantire un equipe adeguatamente formata ed aggiornata garantire la pratica basata sull Evidence Based Medicine (EBM) e sul consenso della Comunità Scientifica migliorare la qualità dei processi in base agli esiti e alle evidenze scientifiche

28 Percorso ambulatoriale all interno del Servizio Pubblico per le Dipendenze (SerD) Pronta Accoglienza delle richieste di utenti/familiari Accesso diretto, senza necessità di prenotazione (CUP), né di richiesta medica Rispetto della privacy e anonimato (ove richiesto)

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32 Strumenti diagnostici e di valutazione specifici Strumenti diagnostici per la valutazione GAP SOGS -South Oaks Gambling Screen per adulti ( Lesieur, Blum 1987-trad.Guerreschi, Gander 2000) SOGS_RA per adolescenti ( Winters et al trad. Del Miglio et al.2005) Lie-Bet Questionnaire (Johnson et al trad.capitanucci, Carlevaro 2004) Intervista diagnostica sul Gap di Ladouceur (Ladouceur et al. 2000) Questionari sull auto-osservazione e analisi funzionale di Ladouceur ( ladouceur et al. 2003) CPGI Canadian Problem gambling Index (forma adattata e validata a livello nazionale da Colasante et al.2013) ABQ Addictive Behavior Questionnaire (Caretti et al. 2016) Strumenti diagnostici per la valutazione generale e dei tratti di Personalità: MMPI 2 Minnesota Multiphasic Personalità Inventory (Hathaway, McKinley, 1989) BIS-11 Barrat Impulsiveness Rating Scale (Patton et al.1995 adattamento italiano Fossati et al.2001) TCI-R (Cloninger et al. 1999, ad.it.fossati et al.2007) Core-Om Clinical outcome routine evaluation outcome measure La valutazione deve prevedere almeno la somministrazione del SOGS e DSM 5 e del Core-Om

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36 INTERVENTI SULLA FAMIGLIA Fondamentale la presenza della famiglia in tutte le fasi del percorso di cura Fornire ai familiari strumenti per tutelare il patrimonio Intervento psicoeducativo sui familiari INTERVENTI DI AUTO AIUTO Partecipazione ai gruppi di auto aiuto Scopo è il mantenimento dell'astensione al gioco Aiutare il giocatore a cambiare il suo stile di vita MONITORAGGIO E VERIFICA Cadenza trimestrale Utilizzo di schede standardizzate (esempio il SOGS e Core-om) Discussione e verifica in equipe con eventuale adeguamento del programma terapeutico

37 DURATA DEL TRATTAMENTO Variabile Da concordarsi sempre con il giocatore/familiare FOLLOW-UP Orientativamente si prevedono due incontri di follow-up entro l anno successivo alla conclusione tramite colloqui con il giocatore e/o i suoi familiari

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39 Gli Interventi residenziali e semiresidenziali per le persone con Disturbo da Gioco d azzardo (DGA) Condivisione degli obiettivi con i SerD invianti Monitoraggio Periodico Restituzione finale dei risultati CRITERI PER L'INVIO: necessità di cure intensive gravità e complessità del quadro clinico parziale efficacia o inefficacia dei trattamenti ambulatoriali contesto socio familiare particolarmente disfunzionale presenza di comorbilità psichiatrica presenza di disturbo da uso di sostanze

40 Per l invio si fa riferimento per semplicità e validità clinica ai criteri dell ICD 10, al DSM 5 e alle 3 tipologie descritte nel modello di Blaszczynski PROGRAMMA SEMI-RESIDENZIALE Programma interdisciplinare, intensivo e strutturato Valenza terapeutica e riabilitativa Caratteristiche: - Personalizzazione del programma Legame con il territorio di appartenenza Coinvolgimento dei familiari Durata: da due ai sei mesi Follow-up

41 PROGRAMMA INTENSIVO BREVE Rivolto a giocatori inseriti nel loro contesto socio-economico, con una rete familiare, senza comorbilità psichiatrica, con buone capacità introspettive, che necessitano di un trattamento residenziale ma non possono assentarsi dal lavoro e /o dal contesto familiare per un lungo periodo Caratteristiche: Lettura della funzione del sintomo nella storia della persona Facilitazione della comprensione e stimolo al cambiamento delle distorsioni cognitive Individuazione di tecniche e di strategie di coping Sperimentazione di nuove modalità di tempo libero Durata: dalle tre alle cinque settimane Follow-up: 1 o 2 brevi rientri in struttura residenziale nei sei mesi successivi alla conclusione del programma

42 PROGRAMMA RESIDENZIALE Programma di media-lunga durata rivolto a persone con DGA che hanno le seguenti caratteristiche: Mancanza o scarsa compliance al trattamento ambulatoriale e/o semiresidenziale Grave DGA Compresenza di altre dipendenze da sostanze e/o comportamentali Comorbilità psichiatrica Alta disfunzionalità familiare Scarsa autonomia personale e sociale Carenza di rete sociale e di supporto familiare Caratteristiche del programma: Permanenza per un periodo di media-lunga durata Ri-apprendimento di abilità, funzioni e regole della dimensione quotidiana Personalizzazione del programma terapeutico Durata: dai due ai sei mesi Follow-up: 1 o 2 colloqui nei sei mesi successivi alla conclusione del programma terapeutico

43 GRAZIE PER L'ATTENZIONE!!!