Tavola rotonda su Casi clinici.

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1 Infezioni delle vie urinarie: diagnosi e terapia Bergamo, 14 maggio 2015 Tavola rotonda su Casi clinici. Ne discutono: Enrico Castellucci, Enrico Bombana, Claudio Farina, Giuseppe Lazzari, Aldo Belloni, Paola Tagliabue Moderatori: Antonio Goglio, Annibale Raglio 1

2 Caso clinico 1 Batteriuria asintomatica in portatore di catetere Donna, 82 anni, ospite di RSA, portatrice di catetere vescicale da 5 mesi: da 2 giorni le urine hanno cattivo odore. Gli esami delle urine evidenziano leucocituria elevata ed E. coli in carica elevata. Non lamenta altri disturbi (non febbre, non alterazioni del sensorio, non dolore sovrapubico o ai fianchi). L antibiogramma riferisce la sensibilità di Amoxicillina, Ceftriaxone, Cotrimoxazolo, Fosfomicina, Ciprofloxacina, Nitrofurantoina. Quali provvedimenti prenderesti? (possibili più risposte) 1 Nessun antibiotico 2 Controllo urinocoltura e, se confermata positiva, prescrivo antibiotico 3 Antibiotico (sulla base dell antibiogramma) 4 Cambio il catetere 2

3 Indagine provinciale tra medici BG, risposte Controllo urinocoltura e, se confermata positiva, prescrivo antibiotico 27% Nessun antibiotico 32% Levofloxacina 7% Ciprofloxacina 19% Fosfomicina (in monosomministrazione) 27% Cotrimoxazolo 12% Nitrofurantoina 9% Amoxicillina 8% 0% 10% 20% 30% 40% 3

4 Caso clinico 1 Batteriuria asintomatica in portatore di catetere Risposta corretta: Nessun antibiotico 4

5 Caso clinico 1 Batteriuria asintomatica in portatore di catetere Commento 1 Tutti i pz con catetere urinario a permanenza devono essere considerati colonizzati I portatori di catetere non vanno sottoposti a screening della batteriuria asintomatica. In caso di riscontro occasionale di batteriuria, in assenza di sintomi, la terapia antibiotica non va fatta Non ci sono indicazioni all effettuazione di screening periodici nei portatori di catetere 5

6 Caso clinico 1 Batteriuria asintomatica in portatore di catetere Commento 2 Lo screening della batteriuria asintomatica è indicato solo: - nella donna gravida (riduzione delle complicanze: pielonefrite, parto pretermine, neonato a basso peso) nei pz che devono essere sottoposti a resezione transuretrale della prostata (secondo alcuni AA anche nei pz che devono essere sottoposti a procedure sulle vie urinarie che possono causare un sanguinamento della mucosa) In particolare NON eseguire lo screening in: pazienti diabetici, con cirrosi biliare, donne non gravide, anziani istituzionalizzati, pazienti con lesioni della colonna vertebrale, portatori di catetere a permanenza 6

7 Caso clinico 2 Batteriuria sintomatica in portatore di catetere Il caso precedente, in presenza di sospetta infezione (comparsa di dolore sovrapubico). Quali provvedimenti prenderesti? (possibili più risposte) 1 Nessun antibiotico 2 Controllo urinocoltura e, se confermata positiva, prescrivo antibiotico 3 Antibiotico (sulla base dell antibiogramma) 4 Cambio il catetere 7

8 Caso clinico 2 Batteriuria sintomatica in portatore di catetere Diagnosi di IVU in portatore di catetere Quando sono presenti almeno due dei segni successivi: - febbre (>38 C) - comparsa di dolore sovrapubico o al fianco - modifica dell aspetto delle urine (ematuria, odore, aumento del sedimento) - peggioramento dello stato mentale 8

9 Caso clinico 2 Batteriuria sintomatica in portatore di catetere Risposte corrette: - Antibiotico, sulla base dell antibiogramma N.B. scegliere tra Amoxicillina, Cotrimoxazolo, Fosfomicina, Nitrofurantoina; non prescrivere ciprofloxacina (per proteggerne l attività) - Cambio il catetere 9

10 Caso clinico 3 Cistite non complicata nella donna Donna, 24 anni, arriva in ambulatorio MAP per dolore al basso ventre da ieri, urgenza minzionale, difficoltà nell emissione delle urine, senso di incompleto svuotamento della vescica. Non febbre, brividi, dolori lombari o al fianco. Quale antibiotico (indicare la molecola di prima scelta): Amoxicillina-clavulanato Ciprofloxacina Fosfomicina Nitrofurantoina 10

11 Caso clinico 3 Cistite non complicata nella donna Per la terapia della cistite acuta considerare: nitrofurantoina / mg, 4 volte al giorno per 3-5 giorno fosfomicina trometamolo monodose (3 g alla sera) I fluorochinoloni NON sono indicati nelle IVU non complicate 11

12 Caso clinico 3 Cistite non complicata nella donna Commento In donne con due o più sintomi tipici di IVU basse (disuria/pollachiuria/urgenza) e in assenza di perdite e prurito vaginale, è indicato il trattamento empirico senza preventivo ricorso all urinocoltura L esame colturale delle urine non è di regola necessario per la gestione delle infezioni non complicate delle vie urinarie Se prurito vaginale o perdite, considerare diagnosi alternative (malattie sessualmente trasmesse e proceder all esplorazione pelvica) 12

13 Caso clinico 4 Infezione urinaria (basse vie) nell uomo Uomo, 38 anni, niente di particolare nell anamnesi remota, lamenta da due giorni frequente stimolo ad urinare, tenesmo vescicale, associato a bruciore durante la minzione, tenesmo vescicale. Quale terapia antibiotica? Amoxicillina-clavulanato Ceftriaxone Ciprofloxacina Fosfomicina Nitrofurantoina 13

14 Caso clinico 4 Infezione urinaria (basse vie) nell uomo Risposta In uomini con sintomi di IVU, nell attesa del risultato della urinocoltura, si raccomanda di iniziare un trattamento antibiotico con fluorchinoloni. 14

15 Caso clinico 4 Infezione urinaria (basse vie) nell uomo Decisioni terapeutiche. In uomini con sintomi di IVU, nell attesa del risultato della urinocoltura, si raccomanda di iniziare un trattamento antibiotico con fluorchinoloni. Il trattamento va poi corretto sulla base dell antibiogramma. Il trattamento va protratto per due settimane. Nel caso di soggetti anziani o trapiantati o in trattamento con cortisonici, considerare una cefalosporina di II o III generazione, visto l elevato rischio di effetti collaterali derivante dall assunzione di fluorchinoloni in queste categorie di pazienti. Non è necessario eseguire esami di controllo alla fine della terapia in assenza di sintomi. 15

16 Caso clinico 5 Cistite ricorrente nella donna Donna, 28 anni, con due figli. Dopo l ultima gravidanza ha avuto ripetuti episodi di cistite, sembra associati all attività sessuale Che fare? (possibili più risposte) urinare dopo i rapporti sessuali non usare diaframma o spermicidi assumere una singola dose di nitrofurantoina, cotrimoxazolo o fosfomicina, entro due ore dal coito e dopo aver svuotato la vescica aumentare l assunzione di liquidi assumere prodotti a base di mirtillo rosso effettuare profilassi antibiotica per qualche mese 16

17 In generale: Caso clinico 5 Cistite ricorrente nella donna aumentare l assunzione di liquidi, auto-somministrazione di antibiotico da iniziare ai primissimi segni di infezione, come per la cistite acuta (terapia come per la cistite acuta) prescrizione di prodotti a base di mirtillo rosso (capsule meglio del succo). Il mirtillo riduce l adesione di E.coli alle mucose. N.B. interferenza con antitrombotici (warfarin) Non è raccomandata di routine la profilassi antibiotica Eseguire una urinocoltura? Se i sintomi ricompaiono entro due settimane (ricaduta) utile l urinocoltura per mirare la terapia e urinocoltura di controllo alla fine della terapia. 17

18 Caso clinico 5 Cistite ricorrente nella donna Se la comparsa dei sintomi è associata all attività sessuale urinare dopo i rapporti sessuali non usare diaframma o spermicidi assunzione di una singola dose di nitrofurantoina, cotrimoxazolo o fosfomicina, entro due ore dal coito e dopo aver svuotato la vescica 18

19 Caso clinico 5 Cistite ricorrente nella donna Nelle donne in menopausa. Non ci sono prove sufficienti per consigliare l uso di estrogeni topici in donne in età post-menopausale 19

20 Caso clinico 5 Cistite ricorrente nella donna Commento Il 5-10% delle cistiti sono ricorrenti (3 o più episodi di IVU in 12 mesi oppure 2 in 6 mesi). Si distinguono: re-infezioni (IVU da germe diverso), di rado una ricorrenza vera (stesso germe). Quali donne colpiscono? donne giovani con tratto urogenitale normale. Donne in menopausa (meno frequentemente) 20

21 Caso clinico 6 Leucocituria senza batteriuria (piuria sterile) Uomo, 42 anni, riscontro di leucocituria senza batteriuria (esame urine e urinocoltura). Che fare? Nessun intervento in assenza di sintomatologia. Ricontrollo tra un anno Ulteriori indagini per possibili altre patologie Invio allo specialista Verifica se recente assunzione di antibiotico 21

22 Caso clinico 6 Leucocituria senza batteriuria (piuria sterile) Risposte corrette: Ulteriori indagini per possibili altre patologie Invio allo specialista Verifica se recente assunzione di antibiotico 22

23 Caso clinico 6 Leucocituria senza batteriuria (piuria sterile) Possibili cause: - infezione urinaria trattata con antibitico nelle due settimnane precendenti) - terapia antibiotica in corso - malattie sessualmente trasmesse (Gonococco, Clamidia, Herpes genitale, Trichomonas) - prostatite - tubercolosi genito-urinaria - infezioni funginee (in pz ospedalizzati) - schistiosomiasi (dato anamnestico) 23

24 Caso clinico 6 Leucocituria senza batteriuria (piuria sterile) Commento Quando si parla di piuria sterile? Se 10 o più GB per mm 3 o dipstick positivo per esterasi leucocitaria + esame colturale negativo. 24

25 Riferimenti bibliografici Dossier n. 190/ Infezioni delle vie urinarie nell'adulto. Linea guida regionale Società Italiana di Urologia: Linee Guida Raccomandazioni in tema di Infezioni delle vie urinarie, pdf 25