30 anni di Servizio Sanitario Nazionale Riflettere sul passato per progettare il futuro (Elio Borgonovi)

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1 CERGAS Centro di Ricerche sulla Gestione dell Assistenza Sanitaria e Sociale 30 anni di Servizio Sanitario Nazionale Riflettere sul passato per progettare il futuro (Elio Borgonovi) Milano, FARMAFACTORING

2 Finalità del convegno Se questo convegno contribuirà a modificare i comportamenti di qualche partecipante in modo da migliorare la qualità dell assistenza per almeno un paziente ESSO SARA STATO UTILE Se si limiterà all analisi dell evoluzione del Servizio Sanitario Nazionale e resterà un fatto puramente celebrativo, senza produrre nessun cambiamento ESSO SARA STATO INUTILE

3 Presupposti del SSN 1. Una elaborazione e un dibattito culturale pluridecennale inserito nella logica del Welfare State 2. La tutela generalizzata del bisogno di salute come espressione di progresso umano e civile oltre che di solidarietà collettiva/sussidiarietà 3. La tutela della salute da bisogno della persona a diritto del cittadino (di chi si trova in stato di necessità)

4 Presupposti del SSN 4. Una concezione evoluta di tutela della salute come recupero, mantenimento, promozione dello stato di benessere fisico e psichico della persona 5. La convinzione che l integrazione dei servizi (prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione) e il coordinamento delle strutture di offerta costituiscano la migliore strategia di risposta ai bisogni di salute individuali e collettivi

5 Considerazioni Oggi negli USA e in molti Paesi, nonché nei grandi gruppi privati che operano nel settore si ritiene che: la copertura generalizzata della popolazione per definiti livelli di assistenza l integrazione delle diverse fasi Il rafforzamento della prevenzione e delle cure primarie costituiscano la migliore strategia per il contenimento della spesa e per la sua sostenibilità a livello di Paese (macroeconomico) o di singolo gruppo/azienda

6 30 anni di SSN per i pazienti 1. Garanzia di accessibilità a tutti i servizi secondo le proprie esigenze 2. Miglioramento oggettivo dei livelli di assistenza dovuto a fattori molteplici (oltre al modello di assistenza integrato anche gli effetti del progresso scientifico e dell innovazione di farmaci, tecnologie ecc.) 3. Percezione di un crescente divario tra natura e qualità delle esigenze di salute e risposte effettive (in parte dovuto a elementi psicologici di una società ricca ed evoluta) 4. Aumento della differenziazione dei livelli effettivi di assistenza tra Regioni e all interno di ogni Regione

7 Segue 5. Constatazione di situazioni di: Sprechi Inefficienze Burocratizzazione dell attività Casi di malasanità (a causa di disfunzioni organizzative, di mancanza di controlli, di errori umani) 6. Sempre più diffusa la compartecipazione al costo dei servizi 7. Aumento della possibilità di far sentire la propria voce in forme varie, anche se non necessariamente ascoltata 8. Fenomeni di perdita di fiducia nella medicina ufficiale e più frequente ricorso alla medicina alternativa

8 30 anni di SSN per medici e altre professionisti della Sanità 1. Negli anni 80: hanno dovuto affrontare le difficoltà dell integrazione di servizi e attività molto differenziate: problemi di comunicazione reciproca, di linguaggi diversi, di differenze di status hanno dovuto confrontarsi con le lentezze decisionali di vertici politici (comitato di gestione) e di una struttura amministrativa frammentata e ancora con forte orientamento tecnico-specialistico o burocraticoformale (comitati direzione collegiali) 2. Alla fine degli anni 80: è iniziato il periodo dei vincoli derivanti da limitatezza delle risorse finanziarie e sono iniziati gli interventi di riorganizzazione della struttura di offerta che, per altro, in generale sono stati poco efficaci

9 30 anni di SSN per medici e altre professionisti della Sanità 3. Fine anni 80 /inizio anni 90: forti spinte alla qualificazione professionale di infermieri, tecnici, altre professioni sanitarie, che hanno portato alla istituzione delle lauree e lauree specialistiche 4.Fino a metà degli anni 90: centralità del dibattito su eccessivo numero di medici, 5.Da metà degli anni 90: diventa centrale il tema della carenza di infermieri e altre professioni non mediche e più in generale del personale di assistenza (operatori sanitari).

10 30 anni di SSN per medici e altre professionisti della Sanità 6. Dal : inizia il confronto con la logica aziendale sia a livello di ruoli e funzioni (figure degli amministratori straordinari e poi dei direttori generali), sia a livello di applicazione di sistemi gestionali (contabilità per centri di costo, budget, sistemi informativi) sia di sistemi di finanziamento (DRG o comunque collegati a budget o a costi di servizi e funzioni) 7. Fine anni 90 ad oggi: crescente percezione di vincoli regionali e richiesta di un maggior coinvolgimento nei processi decisionali (clinical governance)

11 30 anni di SSN per i manager 1. Prima dell istituzione del SSN era scarsamente avvertito 2. Si formano sul campo negli anni 80 sulla spinta del nuovo livello di complessità 3. In quegli anni sono una élite motivata e anticipatoria e si hanno le prime iniziative di formazione strutturata

12 30 anni di SSN per i manager 4. Si evidenzia il loro ruolo agli inizi degli anni 90 (L.111) 5. Si affermano negli anni 90 con introduzione delle aziende sanitarie e ospedaliere e con il cambiamento del sistema di finanziamento (maggiore autonomia regionale, DRG, equilibrio di bilancio)

13 30 anni di SSN per i manager 6. Due stili/modelli di management: TOP-DOWN (logica comando-controllo) BOTTOM-UP (logica del manager che persegue una gestione unitaria dell azienda delegando poteri sulla base di un sistema obiettivi-risultati) 7. Negli anni 90 si assiste ad un forte ruolo dei direttori generali delle aziende

14 30 anni di SSN per i manager 8. A partire dagli anni 2000: Spostamento potere decisionale verso il livello regionale Più accentuato confronto-scontro con i professional (clinical governance) Ritorno della esigenza di maggiore coordinamento/coinvolgimento degli enti locali (territorio)

15 30 anni di SSN per i politici 1. Negli anni 80 direttamente coinvolti nella gestione delle USL definite come strutture operative dei comuni (comitati di gestione) 2. Negli anni 90: potere indiretto a livello regionale tramite nomina dei DG, sistemi di finanziamento, programmazione e linee-guida sempre più cogenti

16 30 anni di SSN per i politici 3. Influenza più diretta a livello regionale a partire da anni 2000 con accentramento di alcuni poteri (finanziamenti vincolati, criteri oggettivi/rigidi/strumentali per la sostituzione dei DG - es. equilibrio di bilancio, taglio di determinati costi, etc - approvazione piani strategici delle aziende) 4. Il livello di interferenza è sempre stato percepito come elevato dall opinione pubblica

17 Fasi 1. PRECEDENTE ALL INTRODUZIONE DEL SSN centralità dei medici, frammentarietà delle strutture d offerta 2. ANNI OTTANTA centralità della politica sanitaria con strumenti quali piani sanitari (poco utilizzati), indirizzi e linee guida sempre più frequenti, ruolo di vertice della gestione modello organizzativo troppo complesso in relazione alle competenze esistenti

18 Fasi 3. ANNI NOVANTA introduzione/diffusione/consolida mento del management (editoriale Mecosan E iniziata la rivoluzione manageriale ) con differenti stili di direzione: orientato alla funzionalità gerarchico formale paternalistico-pseudo partecipativo

19 Fasi 4. ANNI 2000 Centralità ruolo delle regioni Equilibri più eterogenei e variabili tra le diverse funzioni (assistenziali, amministrativo, manageriali) Crescenti incertezze importate da vincoli/opportunità esterne

20 Nuovi equilibri La ricerca di nuovi equilibri passa attraverso il bilanciamento di SAPERE VOLERE POTERE Ad ogni livello e per ogni posizione di responsabilità

21 Condizioni per migliorare il sistema 1. RICERCA (sviluppo conoscenze) 2. FORMAZIONE (sviluppo competenze, capacità) 3. RECLUTAMENTO (privilegiare il merito e la motivazione) 4. VALUTAZIONE (sulla base dei risultati) 5. INCENTIVAZIONE (valorizzare le persone competenti, motivate, responsabili che hanno il senso delle istituzioni e attenzione ai pazienti

22 Relazioni ideali nel SSN BISOGNI DI SALUTE MODELLO DI ASSISTENZA MODELLO ORGANIZZATIVO E MANAGERIALE SCELTE POLITICHE RIGUARDANTI LE PRIORITA E LA ALLOCAZIONE DEI FINANZIAMENTI

23 Relazioni di fatto prevalenti o molto forti POLITICHE NEL SETTORE MODELLO DI MANAGEMENT MODELLI ORGANIZZATIVI E ASSISTENZIALI QUALITA EFFETTIVA DELL ASSISTENZA CONSENSO PRESSIONE DI LOBBYING LOGICA ASTRATTA DI RAZIONALITA /RICERCA DELL EQUILIBRIO ECONOMICO CONOSCENZE E COMPETENZE PROFESSIONALI LOBBYING DI TIPO PROFESSIONALE

24 Relazioni realisticamente perseguibili VINCOLI ESTERNI AL SSN TENDENZE STRUTTURALI DELLA SALUTE REGOLE GENERALI DEL SSN VALORI DELLE PERSONE CHE OPERANO NEL SISTEMA MEDICI E ALTRE PROFESSIONI SANITARIE MANAGER POLITICI PRESA IN CARICO (DARSI CURA) FIDUCIA PAZIENTI

25 Il futuro Evoluzione della logica, cultura, delle politiche, dei comportamenti 1. Da governo del SSN e delle aziende a governo della filiera della salute: Governo del sistema di offerta (pubblico e privato) Governo della domanda di servizi Conseguenze, riflessi sulle imprese collegate al settore (in termini di stimoli alla competitività e innovazione, ricerca, occupazione, esportazione di know-how)

26 Il futuro (segue) 2. Da spesa per la tutela della salute considerata come consumo finale a spesa come investimento per un nuovo tipo di sviluppo economico e sociale basato non sulla disponibilità di beni materiali o servizi voluttuari, ma su servizi alla persona

27 RETRO La partita che hanno raccontato PUBBLICO contro PRIVATO Riserva: NON PROFIT FRONTE La partita vera Pubblico motivato e funzionante + Privato imprenditoriale + Non profit professionale CONTRO Pubblico clientelare + Privato assistito e speculatore + Non profit ideologico e personalistico

28 RETRO Si discute su DEREGULATION REGOLAZIONE FRONTE Si dovrebbe pensare che VALORI REGOLE COMPORTAMENTI RI-REGOLAZIONE (regole quanto basta)