T. Scarabino, P. Maggi, T. Garribba, A. Maggialetti

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1 26 T. Scarabino, P. Maggi, T. Garribba, A. Maggialetti Indice dei contenuti 26.1 Introduzione Atto clinico teleradiologico 26.4 Responsabilità del medico radiologo e del tecnico di radiologia 26.5 Rischi e limiti 26.6 Conclusioni Per saperne di più 26.1 Introduzione L utilizzo di tecnologie sempre più avanzate e la conseguente modernizzazione del sistema sanitario stanno apportando notevoli vantaggi ai pazienti, ai medici e alle aziende sanitarie. La telemedicina, in quanto servizio di assistenza sanitaria teso a migliorare la qualità in sanità, contribuendo alla formazione e all aggiornamento dei professionisti e ottimizzando il trasferimento qualificato di dati ed esperienze sul territorio, viene considerata elemento di supporto indispensabile per decisioni appropriate ed efficaci, realizzando uno stretto legame operativo tra più medici e/o ospedali. L applicazione delle tecnologie telematiche in sanità richiede il coinvolgimento attivo dei medici dell area radiologica che, assieme alla società scientifica, possono apportare per lo sviluppo della metodica le proprie specifiche competenze professionali, gestionali, culturali e scientifiche. Management in radiologia. Alessandro Carriero, Maurizio Centonze, Tommaso Scarabino (a cura di) Springer-Verlag Italia

2 332 T. Scarabino et al Con la teleradiologia è possibile, con modalità semplice, rapida ed efficace, trasmettere, consultare, refertare e archiviare immagini e referti a distanza su scala mondiale. Fondamentale che il tutto avvenga in massima sicurezza come integrità, accessibilità e riservatezza dei dati. Per tale scopo, un sistema di teleradiologia richiede hardware e software digitali che permettono alla immagini di essere: acquisite, direttamente o indirettamente, a risoluzione ottimale; trasmesse rapidamente in relazione alla tipologia del servizio da assicurare; visualizzate in modo semplice e flessibile su piattaforme di personal computer o su workstation di refertazione ad alta risoluzione; archiviate. È inoltre necessario che tutte le apparecchiature utilizzate per produrre immagini siano conformi allo standard DICOM (Digital Imaging and COmmunication in Medicine) e soddisfino i criteri di integrazione di IHE (Integrating the Healthcare Enterprise), in modo da consentire un reale scambio di immagini tra le varie apparecchiature e tra il sistema di teleradiologia e altri di gestione delle immagini (PACS, Picture Archiving and Communication System). La teleradiologia può essere utilizzata per scopo di consulto, diagnosi e didattica; in virtù di ciò è possibile distinguere tre sue importanti applicazioni: il teleconsulto, la telegestione, la teledidattica Teleconsulto Il teleconsulto è l attività di consulenza a distanza tra utente o medico (radiologo o non) con medico radiologo in linea, di solito per via telefonica o su reti informatiche. Con il teleconsulto immagini di patologie di interesse superspecialistico vengono inviate al centro di riferimento più esperto per una seconda opinione, evitando in tal modo inutili o intempestivi trasferimenti di pazienti. Il teleconsulto radiologico può essere: sincrono (interattivo) o asincrono (non interattivo), in rapporto alla presenza o meno di condivisione in tempo reale delle immagini tra i due centri operatori; individuale o di equipe; ufficiale (con assunzione di responsabilità di tutti i medici coinvolti nel processo) o non ufficiale (per casi complessi con responsabilità esclusiva del medico radiologo richiedente).

3 Telegestione Con la telegestione la diagnosi radiologica (telediagnosi) è effettuata su immagini provenienti da altri centri radiologici. In tal caso la prestazione diagnostica: è richiesta dal medico di altra disciplina ad altro medico radiologo; è affidata, su delega dello specialista, al tecnico di radiologia (TSRM) i una unità operativa di radiologia di ospedali periferici, attrezzati di solito per la sola gestione della routine diurna, sprovvista quindi temporaneamente e occasionalmente di medico radiologo. Prima dell esecuzione dell esame è necessario il teleconsulto preliminare ai fini della giustificazione dell esame e dell informativa per il consenso e anche per decidere rapidamente sulla scelta più idonea della metodologia. Eseguito l esame, le immagini vengono inviate a distanza al medico radiologo per ottenerne l immediata refertazione (telerefertazione). Per un adeguata telediagnosi radiologica è necessario rispettare alcune condizioni indispensabili: attrezzature tecniche adeguate che consentano la refertazione senza perdita di qualità delle immagini; notizie clinico-anamnestiche complete e formalizzate; garanzie di sicurezza tali da essere certi che le immagini ricevute si riferiscano al paziente per il quale viene richiesto l esame; comunicazione facile e immediata con il centro che ha realizzato l indagine. La teleradiologia, pur nata in situazioni di emergenza e in aree periferiche a bassa densità di popolazione, ove è appunto difficile e complesso disporre di dipartimenti di radiologia, non va però utilizzata di routine, né tanto meno per risolvere la carenze di organico o ridurre i costi. Il suo utilizzo giustificato riguarda procedure in ambito: intra-presidio ospedaliero, solo per alcune tipologie di esame eseguite dal tecnico di radiologia su delega dello specialista; intra-aziendale, solo in casi di urgenza indifferibile/emergenza, specie in località disagiate, quando una diagnosi tempestiva consente decisioni mirate ed efficaci con significative ricadute sulla scelta terapeutica; in procedure interaziendali, per programmi ad esempio di screening che prevedono una lettura a doppio cieco Teledidattica La teledidattica consiste nella presentazione e discussione di casi clinici in remoto, in teleconferenza, nella consultazione di database di immagini di serie omogenee di casi che permettono al discente di avvalersi dell esperienza di insegnamenti, indipendentemente dal luogo in cui si trovano e dal tempo in cui possono rendersi disponibili. Si tratta di una modalità didattica non ancora diffusa, ma che sembra essere definitivamente rilanciata con le nuove norme di Educazione Continua in Medicina.

4 334 T. Scarabino et al Atto clinico teleradiologico La mancanza di provvedimenti normativi/legislativi emanati dagli organi di governo sul tema specifico della teleradiologia, nonostante il recente e tumultuoso progresso tecnologico della telemedicina, ha spinto la Società Italiana di Radiologia Medica (SIRM), l Associazione Italiana di Neuroradiologia (AINR) e il Sindacato Nazionale Radiologi (SNR) a stilare linee guida per il suo razionale uso. In questo senso anche la Società Europea di Radiologia ha emanato dei documenti e l Istituto Superiore di Sanità (ISS) ha in corso la pubblicazione di linee guida redatte in collaborazione con i rappresentanti delle società scientifiche (Società Italiana di Radiologia Medica, Società dei tecnici sanitari di Radiologia Medica, Società dei fisici sanitari). Si tratta comunque di raccomandazioni che hanno carattere informativo e non prescrittivo, suggerite per una corretta attuazione della teleradiologia, che deve rimanere più aderente possibile all atto medico. Tali direttive hanno lo scopo infatti di mantenere l unicità dell atto medico radiologico che consta di moventi interconnessi tra loro, coordinati dal medico radiologo abilitato, e che vanno appunto garantiti anche in teleradiologia. L atto medico radiologico è quindi inscindibile in tutte le sue parti che vanno dal quesito diagnostico, alla scelta della metodica, all esecuzione dell esame, alla scelta delle immagini iconografiche significative e, infine, al referto conclusivo, con il quale il radiologo si assume la responsabilità finale dell intero percorso. Per questo motivo l atto clinico teleradiologico richiede che siano soddisfatti alcuni passaggi essenziali quali: motivata richiesta di prestazione; completo inquadramento clinico-anamnestico; giustificazione dell esame proposto; informativa per il consenso; corretta esecuzione (fatti salvi adeguatezza delle attrezzature, competenza professionale, delega aspetti pratici al tecnico di radiologia, appropriata iconografia), interpretazione e refertazione; ottimale comunicazione; discussione col clinico; corretta archiviazione dei dati Responsabilità del medico radiologo e del tecnico di radiologia Il medico radiologo ha un ruolo sia nel teleconsulto (come second opinion) che nella telegestione, ma con problematiche completamente diverse. Nel teleconsulto, che viene svolto tra due professionisti, l atto medico radiologico è garantito dal medico radiologo che è presente all esecuzione dell esame. Nella telegestione, invece, l atto clinico è realizzato attraverso un network di per-

5 sone che sono fondamentalmente il medico presente all esecuzione dell esame, il tecnico sanitario di radiologia medica e il radiologo che controlla il processo. In tal caso ogni professionista è responsabile degli atti nei quali è chiamato a intervenire. In particolare, il medico presente all esecuzione dell esame è deputato a informare il paziente dell uso della teleradiologia, a raccogliere il consenso per utilizzare e trasmettere i suoi esami, a verificare la sicurezza e l affidabilità dell informazione, a raccogliere i dati clinici necessari e a verificare che questi arrivino in modo corretto al medico refertatore. Le informazioni che vengono raccolte e tutte le complicanze che si possono presentare durante l esecuzione dell esame sono in carico di responsabilità, per il momento dell esecuzione dell esame, del medico presente. Il TSRM realizza l esame e collabora con il medico radiologo nella preparazione, trasmissione, invio delle immagini, verifica della trasmissione in termini di qualità e sicurezza, archiviazione corretta dei dati. Al medico radiologo spetta la giustificazione e la validazione dell esame. In teleradiologia la giustificazione deve tener conto, oltre che delle ipotesi diagnostiche, anche della possibilità di trasferire il paziente nelle sedi ove può proseguire la terapia, evitando di emettere diagnosi in sedi ove non è possibile praticare la terapia. Con la refertazione la responsabilità è naturalmente ricondotta al medico radiologo refertatore. In teleradiologia, infatti, la refertazione assume anche un valore di certificazione di tutto il percorso teleradiografico, dalla trasmissione dei dati alla lettura e validazione del referto. Per questo motivo è molto importante precisare nel referto che è stato eseguito su immagini pervenute per via telematica, il numero delle immagini ricevute, lo/gli esecutore/i dell indagine, il medico prescrivente, le modalità di trasmissione e anche l ora e la sede in cui è stato effettuato l esame. Rispetto al teleconsulto (che parte da un referto già compilato dal radiologo), la telediagnosi comporta quindi la piena responsabilità del medico radiologo che effettua la sua prestazione professionale interpretando e refertando le immagini che gli sono state inviate. Al fine di garantire integrità e provenienza a un documento informatico, risulta necessaria la firma digitale che è l equivalente informatico della firma autografa, legalmente riconosciuta e capace di offrire garanzie di sicurezza Rischi e limiti L uso improprio e non regolamentato della teleradiologia può comportare alla lunga a tutti gli operatori dell area radiologica (medici e tecnici) alcuni rischi riconducibili, ad esempio, a eventuali errori diagnostici legati a una tecnica o metodologia errata. Per evitare problematiche medico-legali che possono essere alla base di rischio per il paziente è importante seguire la normale modalità di lavoro e la regolare definizione dei vari passaggi prima, durante e dopo la trasmissione dei dati. Come in tutte le branche della medicina caratterizzate da elevata tecnologia, la trasmissione per via telematica di dati sanitari e immagini diagnostiche comporta

6 336 T. Scarabino et al. numerosi rischi riguardanti l integrità e la riservatezza delle informazioni trasmesse. Pertanto è essenziale l uso di tecniche appropriate e di tecnologia con standard qualitativi alti per mantenere un adeguata sicurezza legale nella ricezione e nel mantenimento dei dati durante l intero processo di trasmissione (conservandone quindi integrità e affidabilità), per tutelarne la riservatezza (e quindi la privacy del paziente) e per definire la responsabilità delle informazioni. Un altro rischio concreto dell uso incontrollato della teleradiologia è quello della rarefazione della figura del medico radiologo sul territorio con la sua concentrazione in postazioni telematiche a multiple afferenze da strutture sanitarie esterne e distanti, capaci solo di eseguire indagini radiologiche senza verificarne l opportunità di realizzazione e l adeguatezza di indicazione, vanificando di fatto il ruolo di radiologo clinico. La possibile ulteriore sottovalutazione da parte dei sanitari della spersonalizzazione dell atto medico radiologico, con il rischio concreto di un ulteriore evanescenza del rapporto medico radiologo-paziente, è sicuramente un aspetto potenzialmente negativo di tale innovazione tecnologica. Inoltre, la modifica del rapporto tra clinico e radiologo, con in particolare la possibile riduzione della comunicazione interpersonale e dell abitudine alla discussione congiunta dei casi, può peraltro favorire frequenti diagnosi radiologiche errate o meno accurate. Da qui la necessità di osservare alcune raccomandazioni suggerite dalla SIRM e dal SNR per un impiego corretto, logico e pienamente consapevole delle indubbie opportunità (anche alla luce delle norme vigenti in tema di radioprotezione e dei ruoli di tutte le figure professionali coinvolte), ma anche dei limiti e dei rischi che la pratica comporta: il tutto al fine di evitare di sminuire il ruolo clinico del medico radiologo sul territorio che vedrebbe privarsi di una propria identità decisionale, ponendosi peraltro ancora più lontano dal paziente, e di preservare il primato e il significato indissolubilmente umano e professionale dell atto medico che in un sistema operativo digitale può venir meno. Il medico radiologo deve quindi continuare a mantenere nel percorso decisionale della diagnostica per immagini il ruolo centrale che gli compete, non solo per le norme legislative ma per il proprio esclusivo bagaglio culturale e professionale Conclusioni I recenti progressi tecnologici che hanno interessato il settore dell informatica hanno favorito l avvento della telemedicina e la conseguente rapida diffusione della teleradiologia. La teleradiologia non può essere impiegata esclusivamente di routine, essendo assolutamente insoddisfacente oltre che in chiaro contrasto con la normativa vigente, né per risolvere problemi legati alla carenza di medici specialisti. Per quanto l aspetto occupazionale e formativo vada tenuto in debito conto, come anche l obiettivo del contenimento della spesa, l esigenza primaria e irrinunciabile è quella di

7 assicurare al paziente, su tutto il territorio nazionale e non solo, la massima possibile, omogenea e uniforme assistenza diagnostica e terapeutica, mediante una risposta radiologica qualitativamente accettabile e in tempi congrui. Va comunque anche sottolineato che in alcune aree geografiche, per le caratteristiche orografiche del territorio, la scelta della teleradiologia come mezzo di comunicazione delle immagini ai fini diagnostici potrebbe essere obbligata. In ultimo, è da sottolineare che nell ambito dell informatizzazione in radiologia, anche la teleradiologia è una realtà che rientra come elemento innovativo nella programmazione regionale e aziendale e nell organizzazione delle unità operative di diagnostica per immagini e come tale interviene per ottimizzare una risposta ai bisogni del territorio. Per saperne di più Braccini G, David V (2008) Organizzazione e gestione dei servizi di radiologia. Radiol Med Suppl Vol Springer, Milano Del Favero C, Salvatore M, Elefante R et al (2001) : indicazioni e raccomandazioni all uso. Radiol Med 102:2-13 Di Paolo M, Guidi B, Picano E et al (2009) Emergency Radiology without the radiologist: the forensic perspective. Radiol Med 114: Ultimo accesso: febbraio Ultimo accesso: febbraio 2010 Gruppo di studio per la garanzia di qualità in radiologia diagnostica e interventistica (2007) Rapporti ISTISAN 07, 26, Allegato D1. Linee guida per la garanzia in radiologia diagnostica e interventistica. Istituto Superiore di Sanità, Roma Documento sui rapporti collaborativi tra medico specialista radiologo e TSRM. SIRM 2000 Dalla Palma F, Tamburrini O (2004). Documento SIRM. Suppl. 1 da Il Radiologo. Omicron Ed Circolare CNIPA n. 48 del 6 settembre Modalità per presentare la domanda di iscrizione nell elenco pubblico dei certificatori di cui all articolo 28, comma 1, del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n G.U. 13 settembre 2005, n. 213 Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 30 marzo Regole tecniche in materia di firme digitali. GU 6 giugno 2009, n.129 Deliberazione 21 maggio n. 45.Regole per il riconoscimento e la verifica del documento informatico (PDF). GU 3 marzo 2005, n. 51