CORSO DI IGIENE. CdL SSS

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1 CdL SSS

2 Indice Difterite Pertosse Morbillo Rosolia Parotite Varicella Malattie batteriche invasive Legionella Influenza Tubercolosi

3 Difterite: agente eziologico Corynebacterium diphteriae Batterio aerobio gram positivo produce una tossina risiede nelle vie respiratorie alte

4 Serbatoio e modalità di trasmissione L uomo è l unico serbatoio naturale dell infezione Fonti di infezione: soggetto malato e portatore sano Contagio per via diretta (aerea) e indiretta (oggetti sporchi di secrezioni provenienti da lesioni infette) Periodo di incubazione: 1-5 giorni ( con variabilità da 1 a 10 giorni) Contagiosità: da 2 a 4 settimane Bartolozzi, Giorgio. Vaccini e vaccinazioni. Elsevier srl,

5 Difterite: siti di infezione Localizzazione anteriore nasale (rinite difterica) Localizzazione faringea e tonsillare (angina difterica) Localizzazione laringea (laringite difterica crup) Localizzazione cutanea Altre localizzazioni

6 Difterite: patogenesi ücolonizzazione locale delle mucose con reazione infiammatoria essudativa üformazione di membrane confluenti con subostruzione/ostruzione respiratoria (pseudomembrane) üproduzione di tossina e diffusione sistemica üazione tossica della tossina a livello cardiaco e renale

7 Difterite: sintomatologia üfebbricola ümalessere ümal di gola üanoressia ütosse per interessamento laringeo

8 Difterite: complicanze üostruzione respiratoria con insufficienza ümiocardite üneurite ületalità 5-10%

9 Vaccinazione anti-difterica üvaccino costituito da tossina svirulentata per trattamento con formalina üallestito per la prima volta da Roux all Istituto Pasteur di Parigi nel 1890 üefficacia >95% üciclo primario di tre dosi a due mesi di distanza + richiami ogni 10 anni

10 Vaccinazione anti-difterica: schedula Ciclo primario: 3, 5, mese Richiamo prescolare: 5-6 anni Richiamo anni Richiami ogni 10 anni Dopo il 6 anno è indicato l utilizzo di un dosaggio ridotto di tossoide difterico

11 Vaccinazione anti-difterica: prodotti üesavalente DTaP-Hib-HBV-IPV (primo anno di vita, ciclo primario) ütetravalente DTaP-IPV- dtap-ipv ütrivalente dtap übivalente dt

12 Vaccinazione anti-difterica: effetti indesiderati üreazioni locali (eritema, indurimento) üreazioni di ipersensibilità üfebbre, cefalea (non frequenti)

13 Epidemiologia nel mondo L incidenza della malattia a livello mondiale è in riduzione a partire dal in relazione all incremento delle coperture vaccinali. Nel 2011 sono stati segnalati all OMS un totale di casi contro i verificatisi nel La difterite è presente in molte parti del mondo. Una vasta epidemia di difterite è avvenuta nei Paesi dell ex Unione Sovietica negli anni 90, con casi riportati e morti. 13

14 Epidemiologia in Italia, anni In Italia dal 1999 al 2009 non è stato riportato alcun caso di difterite Ministero della Salute,

15 Difterite: non abbassare la guardia

16 Pertosse: agente eziologico ü Bordetella pertussis ü Batterio, coccobacillo Gram negativo, asporigeno, immobile, aerobio ü produce diverse tossine ed ha struttura antigenica complessa: ü tossina pertossica (PT): è un'esotossina ed è responsabile della linfocitosi ü emoagglutinina filamentosa (PHA): costituente consente l'adesione all'epitelio ciliato respiratorio della parete, ü pertactina (PRN) agglutinogeno della parete esterna ü agglutinogeni delle fimbrie ü endotossina lipopolisaccaridica: parete

17 Pertosse: trasmissione ü l uomo rappresenta sorgente e serbatoio della Bordetella ü Il contagio avviene da soggetto malato, in incubazione o con decorso sub-clinico (adulti) ü massima contagiosità nella fase catarrale e nelle prime due settimane della fase parossistica ü la trasmissione avviene per via aerea ü la malattia è estremamente contagiosa (si infetta l 80% dei contatti) ü sono particolarmente colpiti i neonati e i bambini fino a 5 anni

18 Pertosse: patogenesi ülocalizzazione del batterio nella mucosa tracheo-bronchiale ümoltiplicazione locale üproduzione di tossina con flogosi e necrosi

19 Pertosse: quadro clinico Incubazione: giorni

20 Pertosse: quadro clinico Periodo catarrale (14 settimane): sintomatologia a carico delle vie respiratorie alte

21 Pertosse: quadro clinico Periodo parossistico (3-4 settimane): attacchi di tosse, urlo inspiratorio, vomito, rara febbre

22 Pertosse: quadro clinico convalescenza

23 Quadri clinici particolari di pertosse Lattanti, bambini <6 mesi: fase catarrale breve, fase parossistica con apnee e grasping, convalescenza lunga Adulti: sintomatologia sfumata, atipica

24 Complicanze della pertosse adolescenti Sincopi Disturbi del sonno Incontinenza Fratture costali Polmonite lattanti Polmoniti Convulsioni Encefalopatie Morte

25 Vaccinazione anti-pertussica vaccini a cellule intere, introdotti negli anni 80, non sono stati più utilizzati in quanto associati a complicanze sistemiche gravi (convulsioni febbrili, shock, reazioni anafilattiche, encefalopatia) con frequenza 1: di dosi Vaccino costituito da antigeni purificati

26 Vaccino anti-pertussico acellulare Efficacia >85% Rari effetti collaterali, di norma lievi (dolenzia locale, indurimento, febbre) Somministrazione per via intramuscolare

27 Vaccinazione anti-pertussica: schedula Ciclo primario: 3, 5, mese Richiamo prescolare: 5-6 anni Richiamo anni Richiami ogni 10 anni?

28 Vaccinazione anti-difterica: prodotti üesavalente DTaP-Hib-HBV-IPV ütetravalente DTaP-IPV- dtap- IPV ütrivalente dtap

29 Epidemiologia della pertosse, Italia, Fonte: Ministero della Salute >=65 totale M F

30 Provvedimenti da assumere in caso di pertosse üconferma di laboratorio del caso üisolamento o contumacia per 21 giorni o per 7 giorni dopo l inizio di terapia antibiotica üimmunoglobuline specifiche iper-immuni üvaccinazione dei contatti üprofilassi antibiotica con eritromicina o claritromicina per i contatti, indipendentemente dallo stato vaccinale

31 Morbillo: eziologia Morbillivirus, della famiglia dei Paramixovirus Unico tipo antigenico L uomo è serbatoio e sorgente della malattia Il virus si trasmette unicamente per via interumana La trasmissione avviene a partire da soggetto malato La malattia è estremamente contagiosa

32 Modalità di trasmissione dell infezione Via aerea (goccioline di saliva) Contatto diretto malato à suscettibile Porta di ingresso del virus: vie respiratorie superiori e congiuntiva

33 Morbillo: patogenesi Il virus colonizza la mucosa del nasofaringe e i linfonodi regionali, dove si replica Dopo 5-7 giorni, il virus si diffonde ai tessuti periferici

34 Morbillo: quadro clinico Fase di incubazione (10-12 giorni) Fase prodromica o delle mucositi (2-4 giorni): febbre alta, tosse, corizza, congiuntivite Fase degli enantemi (macchie di Koplik) Fase deli esantemi

35 Esantema morbilloso Maculo-papulare, con tendenza alla confluenza Esordio al volto e alla testa Evoluzione craniocaudale Durata 5-6 giorni Evoluzione come l esordio

36 Morbillo: frequenza delle complicanze Complicanza % Diarrea 8 Otite media 7 Polmonite 6 Encefalite 0.1 Morte 0.2 Ospedalizzazione 18% Qualsiasi complicanza 29%

37 Complicanze Panencefalite Sclerosante Subacuta (PESS) Malattia degenerativa del sistema nervoso centrale, probabilmente legato alla persistenza del virus Insorgenza: da 1 mese a 27 anni dall inizio dell esantema (in media dopo 7 anni) Frequenza: 1 caso su Progressive alterazioni del comportamento e dell intelletto, seguite da atassia, convulsioni miocloniche e morte Virus isolato nel cervello di bambini con PESS: virus selvaggio responsabile della malattia (mai virus vaccinico)

38 Diagnosi di morbillo Clinica Ricerca della comparsa di IgM Ricerca del virus in PCR su secrezioni respiratorie

39 Vaccino anti-morbillo Vaccino con virus vivo attenuato Disponibile in combinazione con parotite e rosolia (MPR) o con morbillo, parotite, rosolia e varicella (MPRV) Durata dell immunità per tutta la vita Schedula di due dosi Efficacia 95% dopo la prima dose, 99% dopo due dosi

40 Target dell offerta di vaccino contro il morbillo ütutti i nuovi nati, con somministrazione al mese della prima dose e a 5-6 anni della seconda dose üadolescenti e adulti suscettibili, con due dosi a distanza di un mese l una dall altra üsoggetti suscettibili esposti, con somministrazione entro ore dall esposizione

41 Adulti ad elevato rischio per morbillo Personale sanitario Persone che vivono in comunità Viaggiatori internazionali

42 Reazioni avverse ad MPR reazione frequenza febbre 5-15% eritema 5% trombocitopenia 1: dosi parotite Reazioni allergiche Rara Rara

43 Vaccino MPR: controindicazioni e precauzioni üreazioni allergiche gravi a precedenti somministrazioni ügravidanza üimmunosoppressione ümalattie acute ürecente somministrazione di derivati del sangue

44 Piano Nazionale di Eliminazione del Morbillo e della Rosolia Congenita Approvato nel 2003, con decorrenza Rinnovato nel 2010, con decorrenza Obiettivi: Eliminazione del morbillo Eliminazione della rosolia Riduzione dei casi di rosolia congenita < 1 ogni nati vivi Strumento: copertura vaccinale >95%

45 Notifiche annuali per morbillo Italia

46 Epidemia di morbillo 2002 Stimati circa casi Regione più colpita la Campania, seguita da Puglia e Lazio Incidenza più elevata nei bambini tra 10 e 14 anni Oltre 1000 ricoveri 23 encefaliti 4 decessi (1 in Puglia)

47 Epidemia di morbillo 2017 Morbillo in Italia: bollettino settimanale Aggiornamento del 17 ottobre 2017 Settimana di riferimento: 9-15 ottobre 2017 (W41) I dati pubblicati possono subire delle variazioni da una settimana all'altra a seguito di nuove segnalazioni e/o validazioni dei casi precedentemente segnalati. In ogni nuovo numero del bollettino vengono aggiornati i dati di tutte le settimane precedenti a partire dal 1 gennaio Fonte: Sistema di Sorveglianza Integrata Morbillo e Rosolia Casi per Regione casi e dall inizio dell anno 4 decessi 89% non vaccinati 6% vaccinati con 1 sola dose 35% almeno una complicanza 44% ricoverati 22% in pronto soccorso 305 casi tra operatori sanitari Età mediana 27 anni Casi (%) e incidenza per età Complicanze (%)

48 Casi (%) e incidenza per età Complicanze (%) Epidemia di morbillo 2017 Numero casi segnalati, per mese inizio sintomi, dall inizio della Sorveglianza Integrata del Morbillo e della Rosolia

49 Rosolia: agente eziologico Togavirus, genere Rubivirus Virus a RNA Virus labile nell ambiente, rapidamente inattivato da disinfettanti, calore, raggi UV Uomo sorgente e serbatoio Trasmissione interumana per via aerea

50 Rosolia: patogenesi Replicazione del virus nel naso-faringe e nei linfonodi regionali Dopo 5-7 giorni viremia con diffusione ai tessuti Infezione della gravida: rischio di passaggio del virus attraverso la barriera placentare durante la viremia

51 Rosolia: quadro clinico ü Periodo di incubazione: gg Il quadro dell infezione rubeolica può presentarsi con 3 modalità: Ø Infezione senza malattia (25-30%) forma asintomatica, senza febbre, linfoadenopatia, esantema Ø Tumefazione linfoghiandolare (20-25%) con febbre senza esantema Ø Malattia conclamata (50%) con il quadro classico completo Bartolozzi, Giorgio. Vaccini e vaccinazioni. Elsevier srl, 2012.

52 Rosolia: clinica Esantema rosaceo con estensione cranio-caudale, occasionalmente pruriginoso Diventa più evidente dopo una doccia calda tumefazione delle linfoghiandole della nuca, retroauricolari e cervicali laterali

53 Esantema ROSOLIA MORBILLO Bartolozzi, Giorgio. Vaccini e vaccinazioni. Elsevier srl, 2012.

54 Rosolia: complicanze complicanza Artralgia nei bambini Artralgia nelle donne adulte frequenza rara 70% Porpora trombocitopenica 1/ Encefalite Neurite Orchite rara rara rara

55 Rosolia: diagnosi La diagnosi clinica non è affidabile, perché la sintomatologia è comune ad altri esantemi dell infanzia Ricerca di IgM PCR È molto importante che tutte le ragazze in età fertile conoscano il proprio stato immunitario nei confronti della rosolia!!!

56 Sindrome da rosolia congenita (CRS) si sviluppa quando la rosolia insorge in una donna suscettibile durante la gravidanza molto pericolosa nei primi tre mesi di gravidanza può comportare aborto o agenesie d organo Il bambino con CRS può essere infettivo per un anno

57 Sindrome da rosolia congenita: quadro clinico Sordità Cataratta Anomalie cardiache Microcefalia Ritardo mentale Alterazioni ossee Danni al fegato e alla milza Diabete mellito (si slatentizza intorno al 4 anno)

58 Rosolia: vaccino Vaccino con virus vivo attenuato Disponibile come combinato con Morbillo e Parotite (MPR) o Morbillo, Parotite e Varicella (MPRV) Efficacia superiore al 90% Schedula 2 dosi Non somministrare alle gravide Dopo la somministrazione, attendere un mese prima di iniziare una gravidanza Le reazioni avverse sono identiche a quelle descritte per il morbillo

59 Rosolia: target dell intervento vaccinale Tutti i nuovi nati Adolescenti suscettibili Tutte le donne non vaccinate e che non abbiano evidenza sierologica di immunità Operatori sanitari, con particolare riferimento a quelli che lavorano in strutture di ginecologia e pediatria

60 Parotite: agente eziologico Paramyxovirus Virus a RNA Virus labile nell ambiente, rapidamente inattivato da disinfettanti, calore, raggi UV Uomo sorgente e serbatoio Trasmissione interumana per via aerea

61 Parotite: patogenesi Il virus si localizza nelle alte vie aeree e nei linfonodi loco-regionali, dove si moltiplica attivamente Dopo giorni subentra la fase viremica, con diffusione ai tessuti

62 Parotite: quadro clinico Incubazione giorni Completamente asintomatica in >20% dei casi Fase prodromica: cefalea, anoressia, malessere, mialgia, febbricola Nel 30% dei casi: tumefazione delle parotidi e/o delle ghiandole salivari, mal d orecchio, dolore all angolo della mandibola

63 Parotite: complicanze complicanze Interessamento SNC (meningite) orchite pancreatite 2-5% ooforite frequenza sordità 1/ % dei casi sintomatici 20-50% dei maschi che contraggono la malattia dopo la pubertà 5% delle donne che contraggono la malattia dopo la pubertà

64 Parotite: diagnosi üquadro clinico nelle forme sintomatiche üricerca di IgM üpcr su saliva, urina e liquor raccolti entro 5 giorni dall inizio della sintomatologia

65 Parotite: vaccino Vaccino con virus vivo attenuato Disponibile come prodotto singolo o combinato con Morbillo e Rosolia (MPR) o Morbillo, Rosolia e Varicella (MPRV) Efficacia superiore al 90% Schedula 2 dosi Le reazioni avverse sono identiche a quelle descritte per il morbillo

66 Parotite: target dell intervento vaccinale ütutti i nuovi nati üadolescenti suscettibili ütutti i maschi non vaccinati üoperatori sanitari

67 Varicella: agente eziologico Varicella Zoster Virus, appartenente alla famiglia degli Herpes Virus Uomo sorgente e serbatoio Trasmissione per via interumana Via di contagio: secrezioni respiratorie e delle vescicole Malattia infettiva estremamente contagiosa

68 Varicella: patogenesi Il virus è responsabile di due quadri clinici: Quadro primario: varicella Riattivazione: herpes zoster o fuoco di Sant Antonio

69 Varicella: patogenesi Localizzazione e riproduzione del virus nel nasofaringe e nella congiuntiva Interessamento dei linfonodi regionali Viremia primaria con interessamento del fegato e dell apparto emolinfopoietico Viremia secondaria con interessamento diffuso della cute e degli organi Nuova colonizzazione delle vie aeree superiori

70 Varicella primaria: quadro clinico Incubazione (1-15 gg) Fase prodromica (24-48 ore): febbre, malessere, anoressia, cefalea, dolori addominali Fase esantematica: esantema con evoluzione da macula a vescicola, occasionalmente pustola, croste. Sintomatologia pruriginosa L esantema compare sul cuoi capelluto, si diffonde al volto, al tronco e agli arti

71 Varicella: patogenesi Possibile permanenza del virus nelle cellule dei gangli dei nervi cranici o dei nervi sensitivi spinali Alcune condizioni stressogene possono determinare riattivazione dell infezione

72 Herpes zoster: quadro clinico Fase prodromica (5-7 gg): brividi, febbre, malessere, disturbi gastro-intestinali e parestesie o nevralgie Lesioni uguali all esantema varicelloso lungo i dermatomeri Dolori e sintomatologia urente

73 Complicanze in gravidanza e nei neonati La varicella nelle donne in gravidanza è associata alla trasmissione del virus al feto o al nuovo nato Trimestre 1 e 2 Aborto spontaneo, sindrome da varicella congenita Trimestre 3 Parto prematuro, varicella severa per la mamma (polmonite) Alla nascita Varicella neonatale (> 30% dei casi fatale ), Herpes Zoster Gershon AA et al., in Vaccines, 1999 CDC, MMWR, 1996 Dufour P et al., Eur J Obstet Gynecol, 1996 CDC, Epidemiology and Prevention of Vaccine Preventable Diseases, 2002

74 Varicella congenita Si manifesta quando una donna suscettibile contrae l infezione nella 2-3 settimana di gravidanza A carico del feto possono comparire: Alterazioni oculari Alterazioni celebrali Arti ipotrofici Basso peso alla nascita

75 Complicanze della varicella nei bambini ospedalizzati Il tasso di complicanze nella fascia 0-14 anni è compreso tra il 3 ed il 5% Ref. 1 Floret La varicelle de l enfant immunocompetent: complications et facteurs de riscque. Med. Mal Infect 1998; 28, Special: Nicolosi et al., The incidence of varicella: correction of a common error- Epidemiology January 2003 Vol. 14 Ref.2 Ziebold C et al., Severe complications of varicella in previously healthy children in Germany:a 1-year survey, Pediatrics 2001;108,5:1-6.

76 Complicanze della varicella negli adulti sani ü Polmonite ü Miocardite ü Superinfezioni della pelle ü Glomerulonefrite ü Orchite, irite ü Artrite ü Meningite asettica ü Epatite ü Encefalite ü Atassia cerebellare ü Mielite Centers for Disease Control and Prevention Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Disease (6th ed.), January 2001,pp Gershon A.A.: in Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infan (4th ed.), eds. J.S. Remington, and J.O. Klein, Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1995, pp

77 Diagnosi di varicella Quadro clinico altamente caratteristico Ricerca di IgM Il ricordo di varicella riferito dal soggetto o dai genitori è altamente predittivo di immunità nei confronti della malattia

78 Varicella: vaccino Vaccino con virus vivo attenuato Disponibile come prodotto singolo o combinato con Morbillo, Rosolia e Varicella (MPRV) Efficacia superiore al 90% Schedula 2 dosi, ad almeno un mese di distanza l una dall altra

79 Varicella: target dell intervento vaccinale üadolescenti suscettibili üdonne suscettibili che non escludono una gravidanza üoperatori sanitari Puglia: vaccinazione attiva e gratuita di tutti i nuovi nati

80 Epidemiologia della varicella in Puglia, anni Avvio della vaccinazione *dati provvisori Fonte: SIMI

81 Incidenza della varicella in Italia, , per fascia di età 160,00 140,00 120,00 CORSO DI Incidenza IGIENE x ,00 80,00 60,00 40,00 20,00 0, * 0_14 15_24 25_64 >64 totale Ministero della Salute, Bollettino Epidemiologico Nazionale 81