Il Sottoscritto, nato a il residente a via n., tel,c.f.:, in qualità di organizzatore/rappresentante di: ; C H I E D E

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1 DOMANDA PER AUTORIZZAZIONE DI MANIFESTAZIONE TEMPORANEA La presente domanda deve essere consegnata, in bollo salvo esenzione, almeno 30 gg. prima della manifestazione. In caso di consegna oltre il termine indicato il richiedente è consapevole che non è garantito il buon esito del procedimento. L autorizzazione deve essere ritirata prima dell inizio della manifestazione. (Bollo 16,00) AL COMUNE DI PONTECAGNANO FAIANO Sportello Unico Servizi Produttivi Il Sottoscritto, nato a il residente a via n., tel,c.f.:, in qualità di organizzatore/rappresentante di: ; C H I E D E di essere autorizzato ad effettuare una manifestazione pubblica, ai sensi dell art. 68 del TULPS R.D. 18 giugno 1931, n. 773 denominata consistente in (breve descrizione) da tenersi in Via/piazza il/i giorno/i orari, vedi programma allegato, ed a tal fine, ai sensi dell art. 21 della legge n. 241/1990, - di essere in possesso dei requisiti di cui agli artt. 11 e 12 del T.U.L.P.S. - che la manifestazione si svolge ALL APERTO / AL CHIUSO (barrare il quadratino) - che nella manifestazione verranno svolte le seguenti attività: (barrare il quadratino) musica CON / SENZA orchestra (barrare il quadratino) gare sportive attività culturali stand gastronomici con somministrazione di alimenti e bevande (Allegare richiesta di autorizzazione sanitaria per la preparazione, manipolazione e somministrazione di alimenti e bevande per i giorni della manifestazione. I soggetti che non rientrano nell art. 52, comma 17, legge , n. 448 devono essere iscritti al Rec-Sab, o delegare un rappresentante iscritto). Attività commerciali Tombola / lotteria / pesca di beneficenza - che la manifestazione si svolge su area pubblica che pertanto si chiede di poter occupare (indicare via o piazza) nel periodo, per mq. ; - che la manifestazione si svolge su area privata di proprietà di della quale si dichiara la disponibilità (come da dichiarazione di disponibilità allegata)

2 in relazione al bollo di essere esente in quanto: ONLUS Altro (specificare) in relazione alla somministrazione di alimenti e bevande di delegare alla somministrazione il Sig., nato a, il, residente a, Via, n., CF in possesso del requisito professionale che firma per accettazione. Firma delegato In relazione alla manifestazione ed alle strutture che verranno installate si (l organizzatore può impostare l istanza barrando soltanto una delle seguenti 4 tipologie di manifestazione) 1) LA MANIFESTAZIONE NON E SOGGETTA AD ALCUNA VERIFICA e non sarà installato alcun tipo di struttura che implichi l accertamento della conformità alle disposizioni vigenti per l igiene, per la sicurezza e per l incolumità pubblica. 2) IL LOCALE E GLI IMPIANTI HANNO UNA CAPIENZA PARI O INFERIORE A 200 PERSONE e pertanto la manifestazione non è soggetta a verifica. Documenti da allegare: relazione tecnica di un professionista iscritto all albo degli ingegneri, degli architetti o nell albo dei geometri, che attesta la rispondenza del locale o dell impianto alle norme e regole tecniche vigenti e che sostituisce le verifiche e gli accertamenti della conformità alle disposizioni vigenti per l igiene, per la sicurezza e per l incolumità pubblica. 3) 4) La Commissione Comunale ex art. 141 bis T.U.L.P.S./ Provinciale ex art. 142 T.U.L.P.S. HA GIA CONCESSO L AGIBILITA AGLI STESSI ALLESTIMENTI (area, strutture, impianti) IN DATA NON ANTERIORE A DUE ANNI (verbale sopralluogo della commissione del ). CHE LA MANIFESTAZIONE E SOGGETTA A COLLAUDO DELL'AGIBILITA, richiesto per il giorno ore, e che verranno installate le seguenti strutture:

3 che pertanto per le strutture installate si rende necessario accertare da parte della Commissione Comunale ex art. 141 bis T.U.L.P.S. (o da parte della Commissione Provinciale ex art. 142 T.U.L.P.S.) la conformità alle disposizioni vigenti per l igiene, la sicurezza e l incolumità pubblica. DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL CERTIFICATO ANTIMAFIA Ai sensi e per gli effetti dell art. 5, comma 1, del D.P.R. n. 252 del , avvalendomi delle disposizioni di cui alla legge n. 15 del , e consapevole della responsabilità che assumo e delle sanzioni stabilite dalla legge in caso di dichiarazione mendaci (art. 26 legge n. 16/68) DICHIARO SOTTO LA MIA RESPONSABILITA che nei miei confronti non sussistono alla data odierna le cause di divieto, di sospensione e di decadenza previste dall art. 10 della legge n. 575 del Firma lì,

4 Documenti obbligatori allegati: (riferiti solo alla richiesta di collaudo punto n. 4) Elenco a firma di tecnico abilitato della documentazione tecnica prodotta Relazione tecnico illustrativa concernente: Capienza della manifestazione ubicazione del locale o dell area della manifestazione separazione comunicazione con altre attività caratteristiche ed ubicazione delle strutture installate distribuzione e sistemazione dei posti nel locale o nell area resistenza al fuoco delle strutture e resistenza al fuoco dei materiali misure per l esodo del pubblico dal locale e segnaletica di sicurezza aree a rischio specifico mezzi ed impianti di estinzione degli incendi caratteristiche degli impianti: elettrico, conduzione ed uso impianti alimentati a gas Strutture installate e destinate all attività Relazione tecnica e di calcolo delle strutture temporanee installate Certificato a firma di tecnico abilitato attestante il corretto montaggio delle strutture in relazione a quanto disposto dalla relazione tecnica e di calcolo, con particolare riferimento all azione del vento per le strutture sovrastate da teloni (da presentare al momento del sopralluogo) Certificato, a firma di tecnico abilitato, attestante il corretto montaggio di ulteriori strutture (palchi, tralicci di sostegno per americane, fari, casse acustiche, tribune ecc.) installate sia all interno che all esterno della struttura principale e relativa relazione tecnica e di calcolo (da presentare al momento del sopralluogo) Impianti elettrici Progetto dell impianto elettrico temporaneo redatto da un professionista abilitato, completo di: planimetria dei luoghi interessati alla manifestazione con indicazione della dislocazione delle strutture, degli impianti, dei quadri elettrici, del percorso delle condutture e formazione delle dorsali principali, con particolare riferimento alla ubicazione degli utilizzatori elettrici di sicurezza e di emergenza relativi all esodo del pubblico, posizione dell interruttore generale con funzione anche di comando di emergenza; relazione di progetto esaustiva che tenga conto della tipologia della manifestazione, della natura dei luoghi, con riferimenti normativi specifici (Norma CEI 64-8 parti 1-7 con particolare riferimento alla sez. 752, D.M. 19/08/1996, ed altre Norme specifiche quando la natura dei luoghi lo richiedono quali CEI 81-1, CEI 81-4 e CEI 31-35); Schema a blocchi dell impianto, e schemi elettrici dei quadri, depositati in originale anche all interno del contenitore (da presentarsi al momento del sopralluogo). Il progetto dovrà estendersi anche agli impianti elettrici interni agli stands quando questi non sono alimentati da quadri con prese a spina. Dichiarazione di rispondenza dei quadri elettrici alla Norma CEI 17 13, con preciso riferimento al tipo di quadro impiegato (ANC o ASC) (da presentarsi al momento del sopralluogo) Relazione tecnica e collaudo dell impianto elettrico temporaneo (da presentarsi al momento del sopralluogo) Dichiarazione di conformità e relativi allegati obbligatori, quando l impianto è soggetto alla legge 46/90. (da presentarsi al momento del sopralluogo) Va ricordato che la legge n. 46/90 si applica agli impianti posti all interno degli edifici a partire dal punto di consegna dell energia fornita dall Ente distributore e pertanto gli impianti completamente all esterno o all aperto non sono soggetti a tale legge, a meno che non siano collegati con impianti

5 elettrici interni (cioè che l alimentazione provenga da un impianto interno e/o che l impianto di terra sia tutt uno con l impianto interno stesso) Impianti alimentati a gas Dichiarazione, a firma di tecnico abilitato, attestante la rispondenza alle norme UNI CIG degli impianti alimentati a gas, comprendente i certificati di prova e di omologazione dei dispositivi di sicurezza (termocoppie o altri sistemi) (da presentarsi al momento del sopralluogo) Gestione della sicurezza contro gli incendi Dichiarazione, a firma del titolare, attestante il numero di estintori antincendio, di capacità estinguente non inferiore a 13A, 89B, C, e/o il numero di idranti presenti nell area di pertinenza dell attività Documentazione relativa alla resistenza al fuoco (D.M. 04/05/98, allegato II punto 1), comprendente: Certificazione di resistenza al fuoco di elementi costruttivi, portanti e/o separanti; Dichiarazione di corrispondenza in opera di elementi costruttivi portanti e/o separanti con quelli certificati; Dichiarazione di corretta posa dei rivestimenti protettivi (vernici intumescenti, intonaci, lastre ecc.) per elementi costruttivi portanti e/o separanti (da presentarsi in sede di sopralluogo e da conservare presso il titolare); Relazione valutativa della Resistenza al fuoco di elementi costruttivi portanti e/o separanti (da presentarsi in sede di sopralluogo e da conservare presso il titolare); Documentazione concernente la reazione al fuoco dei materiali e resistenza al fuoco degli elementi di chiusura: Dichiarazione di corretta posa in opera dei materiali classificati ai fini della reazione al fuoco, porte ed altri elementi di chiusura classificati ai fini della resistenza al fuoco; Elaborato grafico da cui risulti l ubicazione degli stessi all interno del locale, munito di relativa legenda che espliciti la tipologia, la qualità, la quantità e la denominazione del materiale impiegato Indicazione dei nominativi del personale (almeno n. 2 persone) in possesso dell attestato di idoneità rilasciato dal Comando VV. F. da impiegare per i primi e più urgenti interventi in caso di incendio, di cui al punto 5 dell art. 4 del D.M. 22/02/96 n Elaborati grafici Planimetria in scala 1 : 500 o 1 : 1000 della zona interessata, dalla quale risultino l ubicazione dell attività, le vie di accesso, le aree di parcheggio e le risorse idriche della zona Planimetria, sezioni, prospetti in scala 1 : 100 o 1 : 200, a firma di tecnico abilitato, redatto utilizzando i simboli grafici di prevenzione incendi di cui al DM 30/11/83 con l indicazione di : destinazione d uso di ogni locale o di ogni area caratteristiche strutturali dei locali; sistema di vie d uscita con l indicazione delle varie dimensioni in conformità alla normativa vigente; ubicazione dei posti a sedere; indicazione delle distanze di sicurezza interne, esterne, e di protezione; ubicazione degli impianti o dei depositi pericolosi ubicazione delle lampade di emergenza all interno del locale o dell area interessata; ubicazione dell interruttore generale, con funzione anche di comando di emergenza, in grado di togliere tensione, posto in posizione segnalata e facilmente raggiungibile dall esterno anche in caso di incendio; Schema rete distribuzione gas e fluidi pericolosi, indicante la localizzazione degli apparecchi utilizzatori e la loro potenzialità; L organizzatore chiede la deroga ai limiti fissati dall art. 1, comma 4, del D.P.C.M. del , per le emissioni sonore. Documenti allegati: Documentazione di impatto acustico, redatta da tecnico competente, contenente:

6 Descrizione dell attività Descrizione dell ubicazione dell insediamento e del contesto in cui è inserito, con indicazione dei soggetti riceventi e cartografia Descrizione delle sorgenti di rumore Livelli esistenti e livelli previsti Descrizione degli interventi di bonifica