Embolia polmonare: recenti acquisizioni in tema di diagnosi e terapia con NAO

Transcript

1 Embolia polmonare: recenti acquisizioni in tema di diagnosi e terapia con NAO Firenze, settembre 2016 Antonio Palla U.O. Pneumologia Universitaria Università degli Studi di Pisa Azienda Ospedaliero- Universitaria Pisana

2 Aggiornamenti in tema di diagnosi Aggiornamenti in tema di terapia

3

4 5%??

5

6

7

8 MODIFIED /Scintigraphy /Scintigraphy

9 MODIFIED /Scintigraphy /Scintigraphy

10 MODIFIED /Scintigraphy /Scintigraphy

11 Angio-TAC : vantaggi e limiti vantaggi limiti >visualizzazione diretta ostruzione vasale > facile accessibilità > possibile diagnosi alternativa >elevata dose di radiazione > scarsa accuratezza in emboli periferici > allergia al contrasto/ins.renale

12 Scintigrafia polmonare da perfusione: vantaggi e limiti vantaggi > alta sensibilità > bassa dose di radiazione > basso costo limiti > non soddisfacente specificità >non universalmente disponibile >parzialmente operatoredipendente

13 Aggiornamenti in tema di diagnosi Aggiornamenti in tema di terapia

14 fasi della terapia della tromboembolia polmonare iniziale circa 7 gg eparina (intera o frazionata) fondaparinux*/fibrino di mantenimento 3-6 mesi estesa durata indeterminata antagonisti della vit. K (eparina frazionata in alcuni casi) antagonisti della vit. K (eparina frazionata in alcuni casi)

15

16

17 fasi della terapia della tromboembolia polmonare iniziale circa 7 gg eparina (intera o frazionata) fondaparinux*/fibrino di mantenimento 3-6 mesi estesa durata indeterminata antagonisti della vit. K (eparina frazionata in alcuni casi) antagonisti della vit. K (eparina frazionata in alcuni casi)

18 di mantenimento 3-6 mesi antagonisti della vit. K (eparina frazionata in alcuni casi)

19

20

21 HR, 0.84; 95% CI, HR, 0.31; 95% CI,

22

23 estesa durata indeterminata antagonisti della vit. K (eparina frazionata in alcuni casi)

24

25

26

27

28 Efficacia e Sicurezza Necessità di modifiche di dose Interventi chirurgici : gestione Emergenza emorragica Antidoti I test di laboratorio Aderenza e Persistenza Inizio NAO e passaggio da un farmaco all altro

29 PAZIENTI ESCLUSI dagli STUDI - Pazienti oncologici

30 neoplasia 4 1 intervento chirurgico pregresso tromboembolismo venoso immobilizzazione frattura terapia estroprogestinica trauma vasculite

31 Kaplan Meier Estimates of the Probability of Symptomatic Recurrent Venous Thromboembolism among Patients with Cancer, According to Whether They Received Secondary Prophylaxis with Dalteparin or Oral Anti-coagulant Therapy for Acute Venous Thromboembolism Lee AY, NEJM 2003

32 Apixaban per il trattamento del tromboembolismo venoso nei pazienti con cancro: dati dallo studio AMPLIFY Giancarlo Agnelli, et al., Journal of Thrombosis and Haemostasis 2015;

33 Risultati di EFFICACIA TEV /morte TEV-correlata, pazienti, n/n (%) RR (95% IC) Apixaban Enoxaparina/Warfarin Cancro attivo al basale 3/81 (3.7) 0.56 ( ) 5/78 (6.4) NO cancro attivo al basale 56/2528 (2.2) 0.86 ( ) 66/2557 (2.6) p interazione p = 0.59 Agnelli et al., Journal of Thrombosis and Haemostasis 2015;

34 Risultati di SICUREZZA *sanguinamenti clinicamente rilevanti = composito di sanguinamenti maggiori + CRNM. Agnelli et al., Journal of Thrombosis and Haemostasis 2015;

35

36 Schulman S., thrombosis and haemostasis 2015

37 Schulman S., thrombosis and haemostasis 2015

38 NOAC reversal agents are in development NOAC reversal agent Target Mechanism of action Idarucizumab 1 Dabigatran Humanized Fab: specifically binds dabigatran with high affinity 2 Andexanet alfa (PRT064445) 1 FXa inhibitors Recombinant modified FXa: competitive affinity for direct FXa inhibitors 3 Ciraparantag (PER977) 1 Universal Synthetic small molecule: hydrogen bonds (NOACs); charge charge interactions (heparin) 4 FXa, activated Factor X 1. Greinacher et al. Thromb Haemost 2015; 2. Schiele et al. Blood 2013; 3. Lu et al. Nat Med 2013; 4. Ansell et al. N Engl J Med 2014

39

40 Take-home messages La diagnosi di TEP: standardizzata varia a seconda del livello di rischio nessuna tecnica ha accuratezza del 100%

41 Take-home messages (2) terapia fase acuta: standardizzata per modalità e per utilizzo di farmaci terapia a 6 mesi: standardizzata per modalità ma suscettibile di modifica per utilizzo di nuovi farmaci terapia oltre 6 mesi: da verificare nel singolo paziente (nuovi farmaci?)

42 Take-home messages (3) pazienti ad alto rischio di recidiva e di sanguinamento (oncologici) pazienti nel mondo reale (n molto elevato, associate t. antiaggreganti e/o anticoagulanti)

43

44 Tecnica di elezione 1. a letto del paziente 2. non necessità di contrasto 3. non necessità di infusione

45 >Difetto di opacizzazione dell intero lume vasale, che può essere aumentato di calibro

46 >Difetto di opacizzazione parziale circondato da mdc in scansione assiale

47 >Difetto di opacizzazione parziale con mdc fra difetto e parete vasale in scansione longitudinale

48

49 1

50 6

51 13a

52

53 Background nessun esame strumentale possiede di per sé una accuratezza diagnostica del 100% l utilizzo di inquadramento clinico standardizzato permette di incrementare l accuratezza diagnostica di qualsivoglia esame strumentale

54 Probabilità clinica: definizione La probabilità clinica di embolia polmonare (EP) è definita come la probabilità che il paziente possiede di essere affetto da EP prima di eseguire gli esami strumentali diagnostici.

55 Rilevanza clinica La probabilità clinica pre-test permette di aumentare l accuratezza diagnostica di qualsiasi esame strumentale non invasivo si voglia utilizzare.

56 5%??

57 Early-PE-mortality distribution Agnelli G, 2003

58 Efficacia e Sicurezza Necessità di modifiche di dose Interventi chirurgici : gestione Emergenza emorragica Pazienti con neoplasia in atto Antidoti Disponibilità di antidoto I test di laboratorio Aderenza e Persistenza Inizio NAO e passaggio da un farmaco all altro

59 Incidenza di sanguinamento in pazienti trattati per 5 aa Marconi L, Medicine 2016